Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine Sremska Kamenica Srce

Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica Srce i trudnoća Dr Jadranka Dejanović

Saving Mothers’ Lives http: //www. cmace. org. uk/ The Seventh Report of the United Kingdom Confidential Enquires into Maternal Deaths

Smrtnost majki na 100, 000 trudnoća. UK, 1985 -2008

Vodeći uzroci umiranja majki na 100, 000 trudnoća u UK, 2006 -8 Confidential Enquiry into Maternal and Child Health: Saving Mothers’ Lives, 2006 -08.

Osnovni uzrok umiranja na milion trudnoća; UK 19852008 Slide Courtesy of Cathy Nelson-Piercy

Srčana oboljenja kao osnovni uzrok smrtnosti majki(na milion trudnoća) UK 1952 -2008 Confidential Enquiry into Maternal and Child Health: Saving Mothers’ Lives

Normalne hemodinamske promene tokom trudnoće Hemodinamski parametri Promene za vreme normalne trudnoće Volumen krvi ↑ 40 -50% ↑ ↓ (autodiureza) SF ↑ 10 -15 /min ↑ ↓ Minutni volumen ↑ 30 -50 % ↑ dodatnih 50% ↓ Krvni pritisak ↓ 10 mm Hg ↑ ↓ ↑ (300 -500 m. L po kontrakciji) ↓ Udarni volumen ↑ 1. i 2. trimester ↓ 3. trimester Promene ze vreme porođaja Promene u postpartalnom periodu SVR ↓ ↑ O 2 potrošnja ↑trostruko ↓

KOMPLIKACIJA TRUDNOĆE: Hemodinamske promene tokom trudnoće INFEKTIVNI ENDOKARDITIS Erci masa 250 -240 ml-20 -30% (potreba majke za Fe 500 mg, ploda 300 mg, 200 mg se normalno gubi/dn) Incidenca smrtnost majke 33%, ploda 29% Volumen 0, 006%, krvi Iste mere kao i u ostalih bolesnica koje nisu trudne CO poslednjim Max Po 5. -8. meseca preporukama profilaksa se preporučuje samo u bolesnica sa najvećim SP i DP rizikom za endokarditis koje idu na visokorizične procedure Sist. art. rezistendokarditisa (hormoni, Prevencija se NE preporučuje za placenta) vreme nekomplikovanog vaginalnog ili porođaja carskim rezom

Hemodinamske promene tokom porođaja Porođaj: O 2 potrošnja Bazalni CO CO i KP za vreme uterinih kontrakcija, u zavisnosti od vrste porođaja Posle porođaja: Preload i CO

Rizik stratifikacija WHO klasifikacija: 4 funkcionalne klase Skor za kongenitalne i valvularne srčane bolesti Skor za kongenitalne srčane bolesti

Stratifikacija- nizak rizik Bolesnice koje su imale prethodnu uspešnu hiruršku korekciju kongenitalne srčane bolesti obično dobro podnose trudnoću ukoliko: • nije ugrađena mehanička valvula • imaju dobru toleranciju napora • normalnu funkciju komore

Stratifikacija Visok rizik-kontraindikacija za trudnoću Stanja u kojima je trudnoća rizična- WHO IV Plućna arterijska hipertenzija Teška sistolna disfunkcija leve komore EF<30%, NYHA III-IV Prethodna peripartalna KMP sa rezidualnim oštećenjem funkcije leve komore Teška mitralna stenoza, teška simptomatska aortna stenoza Marfanov sindrom+aorta>45 mm Dilatacija aorte>50 mm+bikuspidna valvula Teška nativna koarktacija

Moguće komplikacije trudnica sa KVB • • Srčana slabost Subakutni infektivni endokarditis Hipoksija i cijanoza Venska tromboza i plućni embolizam

Visok fetalni rizik uzrokovan majčinim stanjem • NYHA III ili IV(značajno smanjena fizički aktivnost i tegobe pri malom naporu i u mirovanju) • Hemodinamska nestabilnost • Varfarin doza>5 mg/dn • Preeklampsija i eklampsija • Teško cijanotično kongenitalno oboljenje Postojanje funkcionalne NYHA IIIi IV zahteva hospitalizaciju i odgovarajući brzi tretman Ukoliko se ne postigne hemodinamsko poboljšanje trebalo bi razmotriti prekid trudnoće ili porođaj

Uticaj KVB majke na plod • • • Prevremeno rođenje Mala porođajna težina Respiratorni distres Smrt fetusa Neonatalna smrt Genetsko srčano oboljenje

Pripreme za trudnoću Idealno bi bilo da KV bolesnice planiraju trudnoću i to u saradnji kardiologa i ginekologa. Prevencija neželjene trudnoće da bi se izbegli mogući rizici prekida trudnoće ili njenog nastavljanja. • KVS podleže specifičnim promenama u trudnoći što može pogoršati osnovnu bolest • Neka oboljenja, nelečena ili koja kontraindikuju ili ugrožavaju trudnoću, trebalo bi hirurški korigovati pre trudnoće • Neka KV oboljenja nose neprihvatljiv rizik za majku i visoku smrtnost majke te je trudnoća kontraindikovana • Ukoliko već postoji trudnoća u ovim uslovima, preporučuje se njen prekid • Proveriti komorbiditet

Fizikalni nalaz u zdravoj trudnoći Povišen JVP [povećan volumen plazme] Smanjen B. S. Baza pluća [podignuta dijafragma] S 1 tih [tahikardija, povećana masa LK], S 2 pocepan, naglašen [P 2 kasni], šum nad aortnim i plućnim ušćem; šum nad vratnim venama Apeks blago spušten i lateralno palpabilan, vidljiv iktus, pulzacije prekordijuma(volumno opterećenje komora) Otoci potkolenica >60% žena [porast volumena plazme i venskog pritiska] Tahikardija, nizak DBP, porast pulsnog pritiska, tople ruke, pulsiranje jagodica Dr Nithin P G

Medicinski problemi u trudnoći Pre trudnoće Specifičnosti trudnoće • • • • Astma Epilepsija Hipertenzija Dijabetes Štitasta žlezda SLE / RA Oboljenja bubrega Srčane bolesti • • • Gestacijski dijabetes Holestaza Arterijska hipertenzija i eklampsija Peripartalna kardiomiopatija Infarkt miokarda Aortna disekcija Plućni embolizam Tahiaritmije

Gojaznost majke o 64% žena koje umru u trudnoći od KV oboljenja bile su prekomerne telesne mase ili gojazne (BMI>25) o Direktni uzroci umiranja gojaznih trudnica su PTE, preeklampsija, a indirektni >60% KVB

KV terapija u trudnoći o Nema jedinstvene preporuke o Izbegavati medikamente ako je moguće u I trimestru o Ograničiti se na sigurne, kratkodelujuće lekove, ne kombinovati ih o Uzeti najmanju efikasnu dozu leka o Specifični lek se preferira u odnosu na sistemske agense o U slučaju urgentnosti , lekovi koji se ne preporučuju za vreme trudnoće i dojenja ne bi trebalo uskratiti majci uz procenu rizika i benefita

Klasifikacija lekova u trudnoći (FDA) o o o A – “najbolji” B – “dobri” C – “oprez” D – “opasni” X – “dokazan teratogeni efekat” Dr A Ilić 21. Ožujak 2006

KV terapija u trudnoći Klasa B: Bez rizika u kontrolisanim studijama na životinjama II. Klasa B: Bez rizika u kontrolisanim studijama na životinjama Antikoagulansi Enoxaparin Dalteparin Danaparoid Heparin Antihipertenzivi Methyldopa Antiaritmici Sotalol samo prvi trimestar Diuretici Torsemide Amiloride Larimore (2000) Prim Care 27(1): 35 -53

KV terapija u trudnoći Klasa C: Mali rizik u kontrolisanim studijama na životinjama o o o Antitrombocitna terapija Clopidogrel (Plavix) Ticlopidine (Ticlid) Antiaritmici Atropin Digoxin Lidocaine Procainamide Quinidine Amiodarone Neonatal hipotireoidizam, usporen ras ploda, oštećenje srca Antihipertenzivi Hydralazine Nitroprusside (Nipride) Svi blokatori kalcijumovih kanala Nifedipine XL (lek izbora u teškoj hipertenziji u trudnoći, ostale izbegavati Većina beta blokera(samo prvi trimestar) Labetolol (lek izbora u teškoj hipertenziji u trudnoći Propranolol Timolol Esmolol (Klasa C u celoj trudnoći) o Diuretici Acetazolamide Furosemide Manitol Larimore (2000) Prim Care 27(1): 35 -53

KV terapija u trudnoći Klasa D: Jaki dokazi za postojanje rizika za humani fetus o o Antikoagulansi Coumadin (Warfarin) Dicumarol Antihipertenzivi ACE Inhibitori Angiotenzin II Antagonisti Većina beta blokera (II i III trimester)-usporen intrauterin rast Metoprolol Nadolol Propranolol Timolol Atenolol o Diuretici Triamterene Bumetanide Hydrochlorothiazide Spironolactone Larimore (2000) Prim Care 27(1): 35 -53

KV terapija u trudnoći

Prevencija infektivnog endokarditisa u trudnoći NE preporučuje rutinsku antibiotsku profilaksu u bolesnica sa valvularnim srčanim oboljenjem koje se podvrgavaju nekomplikovanom vaginalnom porođaju ili carskom rezu, osim ukoliko se sumnja na postojanje infekcije. Antibiotik je opcija za visoko rizične bolesnice sa veštačkim zaliskom, prethodnim endokarditisom, kompleksnom kongenitalnom bolešću ili hirurški uspostavljenom komunikacijom sistemske-plućne cirkulacije Razumno je razmotriti antibiotsku profilaksu pre vaginalnog porođaja u vreme pucanja vodenjaka u selektovanih bolesnica sa visokim rizikom komplikovanog toka porođaja

Srčana oboljenja tokom trudnoće o Kongenitalna srčana oboljenja-retka u razvijenim zemljama o Bolesti valvularnog aparata-najčešći uzrok kardijalnih komplikacija u razvijenim zemljama (50 -90%) o Kardiomiopatije-retke ali teška oboljenja o Koronarna srčana bolest-u značajnom porastu o Arterijska hipertenzija-česta, ozbiljne kkomplikacije retke o Aritmije-u sklopu strukturnog oboljenja srca o Venske tromboze-PTE i TDV

Kongenitalne srčane bolesti

Kongenitalne srčane bolesti: specifična visokorizična stanja majke WHO III-IV Stanje Očekivani ishod Plućna hipertenzija Neonatalno preživljavanje 88% (Bedard, EHJ 2009) Eisenmenger sy Mort. majke 20 -50%, živorođeni 12% (Presbitero, Circ 1994) KSB sa cijanozom bez PH Živorođeni 12% -O 2 sat<85% Teška obstrukcija ITLK Mora se lečiti pre trudnoće, nelečen KI (Presbitero, Circ 1994)

Srčane aritmije o SVT česta u mladih žena bez strukturalnih srčanih oboljenja o Lečenje SVT kao u netrudnica o Česte epizode SVT- beta blokeri(metoprololpropranolol), blokatori kalcijumovih kanala(Verapamil), digoksin o VT u sklopu srčanog oboljenja, kao i kod netrudnica lečenje: ICD, beta bloker (metoprolol/propranolol), Verapamil o Vaginalni porođaj se preferira

Ishemijsko oboljenje srca u trudnica o Retko<1/10, 000 trudnoća o Uglavnom prisutni faktori rizika o Lečenja infarkta miokarda kao u žena bez trudnoće STEMI p. PCI NSTEMI-trombolitička, aspirin, klopidogrel. Opasnost-odlubljivanje placente, intrakranijalno krvarenje fetusa o Poželjan vaginalni porođaj

Preegzistentna hipertenzija o postoji pre trudnoće o dijagnostikovana pre 20 -te gestacijske nedelje o 6 nedelja nakon porođaja Dr A Ilić

GESTACIJSKA HIPERTENZIJA 6 -7% (hipertenzija indukovana trudnoćom) o nastaje posle 20 -te nedelje gestacije o proteinurija > 0, 3 g/24 h o normalizacija krvnog pritiska unutar 6 nedelja od porođaja Dr A. Ilić

PREEKLAMPSIJA 5 -7% o TA ≥ 140/90 mm. Hg (≥ 160/110 mm. Hg , a ≥ 170/110 -hospitalizacija! ) o proteinurija ≥ 0, 3 g/24 h (≥ 3, 0 g/24 h) o povišene vrednosti kreatinina u serumu o trombociti < 100000 u ml o mikroangiopatska hemolitička anemija o povišene vrednosti jetrenih enzima Dr A Ilić

POSLEDICE o 15 -33% ukupnog maternalnog mortaliteta o na drugom mestu kao uzrok smrti majke o intrakranijalna krvavljenja, teška oštećenja jetre, akutna bubrežna insuficijencija, DIK o nedonešenost, abrupcija placente, zastoj u rastu, smrt fetusa Dr A Ilić

PREPORUKE ZA MERENJE I DIJAGNOSTIKOVANJE HTA U TRUDNOĆI o posle 10 min. mirovanja o u sedećem položaju o u dva uzastopna merenja u razmaku od 4 h Dr A Ilić

PREVENCIJA o antioksidansi (C, E vitamin) o Aspirin (75 -100 mg) – proteinurička preeklampsija o L-arginin o Ca o antikonvulzivna terapija Dr A Ilić

FARMAKOLOŠKO LEČENJE HIPERTENZIJE Lekovi prve linije izbora za lečenje hipertenzije u trudnoći METILDOPA LABETALOL Dr A Ilić

FARMAKOLOŠKO LEČENJE HIPERTENZIJE o α 2 adrenergički agonisti sa centralnim delovanjem n Metildopa (B) n Klonidin o direktni vazodilatatori n Hidralazin (hipotenzija, glavobolja, bol u epigastrijumu) n Diazoksid (značajna hipotenzija, hipoglikemija novorođenčeta) o β blokatori n Atenolol – smanjenje porođajne težine n Metoprolol n Labetalol – bradikardija novorođenčeta n Pindolol (B) o blokatori kalcijumskih kanala n dihidropiridini Dr A Ilić

FARMAKOLOŠKO LEČENJE HIPERTENZIJE o blokatori α 1 receptora o ACE inhibitori i antagonisti AT receptora n n n q kontraindikovani – teratogeno dejstvo u 2. i 3. trimestru D u 1. trimestru C (D) DIURETICI NE tiazidni (hidrohlortiazid) (B) - koji štede K (triamteren, amilorid, spironolakton Dr A Ilić

HSI u trudnoći

Alkohol u trudnoći

Zaključak • KV oboljenja su najčešći uzrok smrtnosti majke u indistrijskim zemljama • Neophodan individualni pristup i praćenje trudnica zbog heterogenosti srčanih oboljenja • Konsultacija bi trebalo da počne pre trudnoće • Interdisciplinarni pristup • Visokorizične žene bi trebalo pratiti u specijalizovanim centrima

Hvala lucy. mackillop@orh. nhs. uk