UNIVERZITETSKA DEJA KLINIKA INCIDENCA RETKIH SINDROMAMULTIDISCIPLINARNI PRISTUP U

UNIVERZITETSKA DEČJA KLINIKA INCIDENCA RETKIH SINDROMAMULTIDISCIPLINARNI PRISTUP U DIJAGNOSTICI I LEČENJU I. Petronić i saradnici

SINDROMI Sindrom predstavlja skup najmanje tri ili više simptoma međusobno povezanih u jednu koherentnu nozološku celinu. Retki sindromi i bolesti se nazivaju zbog malog procenta obolelih u svetskoj populaciji. Zajedničke karakteristike retkih snidroma i bolesti su da se prvi simptomi kod polovine pacijenata otkrivaju odmah posle rođenja i u prvim godinama života, da su uglavom genetskog porekla i da najčešće prouzrokuju trajni invaliditet sa problemima socijalizacije (stigmatizacija, izolacija, diskriminacija, smanjene profesionalne mogućnosti) Postavljanje pogrešne dijagnoze ima za posledicu neadekvatno lečenje

SINDROMI Ime dobijaju prema: ◦ Imenima i prezimenima autora koji su ih opisali (Down, Tarner, Crouzon, Rett, Pitt-Hopkins i drugi) ◦ Prema faktorima uzroka - najčešće genetski kao posledica strukturnih i numeričkih aberacija i de novo mutacija hromozoma (1 p 36 delecija, 22 q 13 delecij) ◦ Prema dominantnom sindromu i lokalizaciji (nefrotski sindrom, hemolitičko uremijski sindrom, ARDS) Incidenca hiljada varira od 1 na nekoliko hiljada ili stotina ◦ Prema EU retke bolesti i sindromi su oni koji se javljaju sa učestalošću manjom od 5 na 10. 000 stanovnika Dijagnostikuju se na rođenju i prvim godinama života ili kasnije zbog atipične forme

RETKI SINDROMI Visoka incidenca javljanja i pored savremene prenatalne dijagnostike (ultrazvučna dijagnostika u trudnoći, amnio i kordiocenteza, genetska ispitavanja) Najčešće su vidljive pojedinačne fenotipske manifestacije (deformiteti na lokomotornom aparatu, anomalije glave i kičme) poremećaj u tonusu mišića i motornom razvoju uz pojavu hroničnih oboljenja.

DIJAGNOSTIKA SINDROMA NA ROĐENJU • Veliki broj sindroma se odmah dijagnostikuje na rođenju (skoro 50%) • Zbog čega se odmah započinje sa multidisciplinarnom dijagnostikom i lečenjem kao i praćenjem pacijenata tokom rasta i razvoja. Vacter Sy

RETKI SINDROMI - FENOTIPSKI SIMPTOMI Deformiteti glave i vrata i lica (diskranije, mikrokranije, tortikolis, kratak vrat, hipertelorizam, endo/egzoftalmus, strabizam, dizmorfija vilice i nepca) Deformiteti kičme i grudnog koša Deformiteti stopala Neuromišićne slabosti i usporeni psihomotorni razvoj Regionalne hipoplazije (aurikula, pektoralnog mišića, i na gornjim i donjim ekstremitetima)

Deformiteti glave vrata i lica Crouzon Sy. , Apert Sy. , Down Sy. , Pierre-Robin Sy. , CHARGE Sy. Klippel Feil Sy. , Sprengel Sy. Horner Sy. , Moebius Sy. , Regionalna hipoplazija

Deformiteti kičme i grudnog koša VACTERL Sy. , Tarner Sy. , Down Sy. , Delecija 5 p hromozoma Sy. , Kabuki Sy. , Ehlers-Danls Sy. , Duchenne-ova mišićna distrofija- distonija i druga neuromišićnih oboljenja

Embriološki i fetalni razvoj stopala

Deformiteti stopala Ø Ø Ø Prader-Willi sy. Larsen sy. Down sy. Rett sy. Ellis-van Creveld sy. Moebius sy.

Deformiteti stopala i sindromi Down sy. Rett sy. Larsen sy.

Neuromišićne slabosti i usporen psihomotorni razvoj Down Sy. Pitt-Hopkins Sy. Progeria Sy. Werdnig-Hoffmann Sy. Distonije Distrofije Rett Sy. Prader Willi Sy. CHARGE Sy. Patau Sy. Miotonična distrofija Trizomija 6 Werdnig-Hoffmann

Multidisciplinarni tim • U zavisnosti od simptoma i anomalija u okviru sindroma • • Pedijatra Fizijatra, fizioterapeuta i radnog terapeuta Dečjeg hirurga Genetičara Psihologa Logopeda Socijalnog radnika

DIJAGNOSTIČKE METODE Klinički i Neurološki pregled deformiteti, tonus mišića, obim pokreta, funkcionalni status, funkcionalni testovi pregledi pedijatara i hirurga, genetska ispitivanja Neurofiziološka ispitivanja evocirani potencijali (SEP, VEP, AEP); elektromiografija mišića; elektroneurografija; kasni odgovori (F talas i H refleks); urodinamska; EEG Radiografska i kontrastna ispitivanja RTG kicme i ekstremiteta; EHO CNS-a, srca i abdomena; CT i MRI; Dopler Genetska ispitivanja Kariotip, Citogenetska ispitivanja, DNK sekvencioniranje, Krvne grupe, Populaciona genetika Biohemijska i metabolička ispitivanja

Multidisciplinarni pristup u dijagnostici PRIKAZ SLUČAJA • Dečak uzrasta 5 meseci upućen zbog valgus deformiteta stopala • Klinički valgus deformitet oba stopala teškog stepena, sindaktilija III i IV prstiju šake, bez vidljivih pridruženih anomalija i psiho-motornog razvoja koji odgovara uzrast • RTG stopala bez strukturnih anomalija • Roditelji negiraju druga obolejnja od značaja za hereditet • U konsultaciji sa ortopedom započet fizikalni tretman uz korektivne ortoze za oba stopala • Plastični hirurg indikovao je hiruršku korekciju sindaktilije posle navršene prve godine

Multidisciplinarni pristup u dijagnostici PRIKAZ SLUČAJA • Na kontrolnom pregledu sa 13 meseci • Klinički evidentno kratki ekstremiteti u odnosu na trup, valgus stopala se održava, sindaktilija prstiju šake • Psihomotorni razvoj u granicama za uzrast • EHO srca ukazuje na postojanje A-V kanala • Multidisciplinarni tim na osnovu konstitucije, srčane mane i sindaktilije upućuje na genetska ispitivanja • Genetska ispitivanja su potvrdila sumnju na osnovu kliničkih simptoma i nalaza da se radi o Ellis-van Creveled sindromu mutacije gena na EVC 1 i EVC 2 genu • Incidenca 1: 60. 000 (kod starih Amiša 5: 1000) • Izvršena je hirurška intervencija srčane mane i sindaktilije uz potrebu za dalje praćenje do 18. godina života • Sindrom nema drugih komplikacija osim niskog rasta (po literaturi rastu do 160 cm)

Neurofiziološka ispitivanja kod sindroma CHARGE Sy. Angelman Sy. Morning Glory Sy. Triple AAA Sy. Morning Glory Sy. VEP Angelman Sy. VEP Triple AAA Sy.

Multidisciplinarno lečenje PRIKAZ SLUČAJA Dijagnoza na prijemu: Tar sindrom Retka genetska malformacija koja se karakteriše aplazijom radijusa uz trombocitopeniju. • Nasleđuje se autozomno recesivno • Incidencija je 0. 42 -1 na 100. 000 živorođenih • Kod ovih pacijenata takođe su udružene anomalije : • • – Kardiovaskularnog, genitourinarnog, lokomotornog sistema, uz hipoplaziju palca šake i intoleraciju na laktozu * http: //ghr. nlm. nih. gov/condition/thrombocytopenia-absent-radius-syndrome *Toriello HV. Thrombocytopenia Absent Radius Syndrome. Pagon RA, et al, editors. Gene. Reviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993 -2014 ** Thrombocytopenia-absent radius syndrome. Semin Thromb Hemost. 2011 Sep; 37(6): 707 -12.

Multidisciplinarno lečenje Izvršene procedure: Komplikacije: ◦ ◦ Klinički pregled od strane pedijatra, ortopeda, fizijatra i urologa RTG gornjih ekstremiteta – potvrđena aplazija radijusa EHO srca – potvrđena VSD i ASD i dalje praćenje od strane kardiologa Laboratorijske analize – u početku lakša trombocitopenija u prvim mesecima, kasnije i do sada normalizovana bez egzarcerbacija uz praćenje ◦ Fizikalna terapija – u početku samo vežbe za povećanje obima pokreta na gornjim ekstremitetima uz korektivne ortoze. Kasnije uključena elektroterapija (UG i ES) i vežbe za stimulaciju motornog razvoja ◦ Kontrakture u svim segmentima na gornjim ekstremitetima naročito u oba lakta koji su bili u fleksiji i zglobovi ručja u radijalnoj devijaciji, redukovanih pokreta prstiju ◦ Operacija ingivnalne hernije desno i retencija desnog testisa – 15. 01. 2014. ◦ Operacija ingvinalne hernije levo – 03. 02. 2014. ◦ Operacija hipospadije – 18. 11. 2014.

Lečenje Terapijski protokol podrazumevao je ortopedskofizijatrijsku terapiju i rehabilitaciju u cilju povećanja obima pokreta na gornjim ekstremitetima i SMR i poboljšanja funkcionalnosti preoperativno uz praćenje hematologa, kardiologa, gastroenterologa i urologa. Nivo trombocita se normalizovao što je omogućilo primenu drugih metoda lečenja.

Operacija 25. 03. 2014 u SAD Vađenje unutrašnjeg fiksatora 16. 06. 2014. u SAD

Klinički parameteri Kliničko praćenje preoperativno: ◦ Dužina nadlaktice i podlaktice obostrano 11 cm 13 cm 14 cm 15 cm 7, 5 cm 8, 5 cm 9, 0 cm 10 cm (25. 01. 2013) (09. 05. 2013) (30. 08. 2013) (15. 05. 2014) post operativno ◦ Kontrakture preoperativno savladane u ramenu, u laktu je 5 stepeni bila manja amplituda do pune ekstenzije. ◦ Radijalna devijacija obe šake je pasivno bolje korektibilna ali ne do neutralnog položaja uz afunkcionalan palac obostrano. Kažiprste je koristio kao palčeve. Kliničko praćenje postoperativno ◦ Obe ruke ekstendirane sa funkcionalno zadovoljavajućim obimom pokreta u oba ramena i lakta. Šake u neutralnom položaju uz oslabljenu GMS i uz aktivno korišćenje palca. Bolje se služi sa rukama. ◦ Psihomotorni razvoj odgovara uzrastu.

Postoperativno je nastavljeno sa rehabilitacijom povećanja obima pokreta u svim segmentima na gornjim ekstremitetima, radnom terapijom za ruke, balans i hod. S obzirom na to da se radi o genetskom sindromu potrebno je i dalje stalno multidisciplinarno praćenje i lečenje deteta.

Kada je indikovana kompletna dijagnostika? Ø Kada je manifestno više simptoma kao što su: koštano-mišićno-zglobne anomalije, slabost mišića i usporen psihomotorni razvoj uz druga stanja i oboljenja Ø Kada nema očekivanih i zadovoljavajućih rezultata lečenja Ø Kada postoji progresija izolovanih deformiteta ili stanja

Zaključak Problem u dijagnostici sindroma što se mogu javljati u atipičnim formama (heterogenost), nedostatak informacija (heteroanamneza, prethodni nalazi), nedovoljna edukovanost profesionalnog kadra, nemogućnost izvođenja svih dijagnostičkih metoda (specifičnih metaboličkih i genetskih), visoka cena lekova, lečenja i medicinskih pomagala Problem su često postavljane pogrešne dijagnoze i neadekvatne terapije Problem je socijalna inkluzija, edukacija i profesionalne mogućnosti naročito u slabije ekonomski razvijenim zemljama

ZAKLJUČAK Decu sa sindromima potrebno je stalno multidisciplinarno pratiti Rana dijagnostika i lečenje sprečavaju nastanak sekundarnih komplikacija Rana i kontinuirana fizikalna i radna terapija uz rehabilitacioni tretman omogućavaju optimalan funkcionalni oporavak za osposobljavanje u obavljanju osnovnih životnih funkcija, socijalizaciji i profesionalnij orjentaciji tih osoba čime se postiže bolji kvalitet života u svim starosnim grupama

Da li su zaista retki ili se retko pomišlja na sindrom?