FIBROMIALGIA I SINDROMUL MIOFASCIAL PREMISE n Suferin cronic

FIBROMIALGIA ŞI SINDROMUL MIOFASCIAL

PREMISE n Suferinţă cronică n Afectează femeile în 75 -80% din cazuri n Frecventă (prevalenţă 1 -4%) n Vârf de apariţie: 30 -50 ani n Agregare familială puternică n Implicaţii sociale şi familiale importante

PATOGENIE (I) n Ipoteze neuroendocrine (“central sensitivity syndromes”) § Hiperactivitate simpatică § Niveluri crescute ale substanţei P § Alterarea funcţiei sistemuluii limbic § Scăderea CRH central § Modificări anatomice § Deficienţa de GH (exprimată prin nivelul scăzut de IGF-1)

PATOGENIE (II) n Co-infecţiile (virusul uman herpetic-6, CMV, Borrelia burgdorferi, Chlamidia pneumoniae, Brucella, HIV, VHC) n Ipoteze metabolice (perturbări ale glicolizei, ↓ ATP, ↓ creatinfosfatul, ↑ pentosidina)

CRITERII DE DIAGNOSTIC (ACR 1990) n Istoric de durere cronică musculoscheletală generalizată >3 luni n Durere la 11 din 18 puncte sensibile la palparea digitală

LOCALIZAREA ANATOMICĂ A PUNCTELOR SENSIBILE n n n n n Occipital: bilateral, la inserţia muşchiului suboccipital Cervical inferior: bilateral, la proiecţia anterioară a spaţiilor intertransverse C 5 -C 7 Trapez: bilateral, la mijlocul marginii superioare Supraspinos: bilateral, la originea muşchiului, deasupra spinei scapulei, lângă marginea medială Coasta a doua: bilateral, la a doua articulaţie costocondrală Epicondilul lateral: bilateral, 2 cm distal de epicondil Gluteal: bilateral, în cadranul fesier supero-extern Marele trohanter: bilateral, posterior de proeminenţa trohanteriană Genunchi: bilateral, pe faţa medială, în ţesutul gras, lângă interliniul articular.

Simptome / sindroame asociate (I) n n n Redoare difuză Cefalee sau durere facială (70%) Tulburări de somn (modificarea fazei 4 a somnului non-REM, cu întreruperea undelor δ prin unde α Modificări cognitive Tulburări gastrointestinale – “sindromul de intestin iritabil” Acuze genito-urinare

Simptome / sindroame asociate (II) n n n n Parestezii Simptomatologie toracică (costocondralgie, costocondrită) Dezechilibru “Sindromul picioarelor neliniştite” Sensibilitate senzorială, simptome alergice Modificări mucoase şi tegumentare (uscăciune conjunctivală şi a mucoasei bucale, fen. Raynaud -like) Depresie, anxietate

TRATAMENT n n n n Antidepresive triciclice (amitriptilină, nortriptilină, doxepin) şi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (paroxetină, fluoxetină), inhibitori ai recaptarii Ser si Nor (milnacipran duloxetina) Analgetice: paracetamol, codeină AINS Miorelaxante (clorzoxazonă, tolperizonă, tetrazepam) Modificatoare ale somnului (benzodiazepine, hipnotice) Anxiolitice (alprazolam, clonazepam) Infiltraţii anestezice în punctele trigger, acupunctură, manipulări chiropractice ş. a.

REUMATISMUL ABARTICULAR

BURSITELE n Bursele: pungi cu lichid plasate între tendoane, muşchi, ligamente şi oase n Reduc frecarea între structurile anatomice în timpul mişcărilor n 78 burse pentru fiecare hemicorp n Bursite - durere spontană sau produsă de mişcare n Tratament local – infiltraţii cu cortizonice şi lidocaină, mai puţin trat. general cu AINS.

BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR (I) n ŞOLDUL – Bursita ilioischiatică (“weaver`s bottom”) – Bursita iliopectinee (de iliopsoas) – Bursita trohanterică n GENUNCHIUL – Bursita prepatelară – Bursita infrapatelară – Bursita anserină – Bursita “no name no fame” – Bursita semimembranoasă-gastrocnemiană”

BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR (II) n PICIORUL – Bursita retrocalcaneană (subachiliană) – Bursita calcaneeană/fasciita plantară – Bursita achiliană subcutană

BURSITELE MEMBRULUI SUPERIOR n UMĂRUL – Bursita subacromială – Bursita subdeltoidiană n COTUL – Bursita olecraniană § Idiopatică § Posttraumatică § Inflamatorie aseptică § Inflamatorie septică

TENOSINOVITE/TENDINITE (I) n M NA – Tenosinovita de Quervain – Tenosinovita flexorilor volari ai mâinii – Tenosinovita flexorilor degetelor şi a policelui (“degetul în resort”) – Sindromul de canal carpian

Tenosinovita de Quervain n n n Afectează muşchii scurt extensor şi lung abductor ai policelui Activităţi repetitive - apucare cu policele concomitent cu mişcarea pumnului Poate apărea şi în asociere cu poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, în sarcină şi post partum Durere ± tumefacţie deasupra stiloidei radiale Testul Finkelstein pozitiv Tratament – imobilizare pe atelă, AINS, infiltraţii locale cu cortizonice, decompresie chirurgicală

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN n Cea mai frecventă cauză de parestezii la nivelul mâinilor n Nervul median inervează: – muşchii tenari (flexie, opoziţie, abducţie a policelui) – lumbricalii radiali (extensia degetelor) – tegumentul părţii radiale a palmei (deget I, III şi jumătatea radială a degetului IV).

Tablou clinic n n n durere, parestezii (arsuri), anestezie, mai frecvent noaptea şi ameliorate de mişcarea şi scuturarea mâinii flexia degetelor este dureroasă abducţia, opoziţia şi flexia policelui pot fi dificile

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN n Semnul Tinel: percuţia ligamentului transvers al carpului reproduce simptomatologia (parestezii în teritoriul inervat de median) n Semnul Phalen: flexia maximală a mâinii pe antebraţ timp de 1 minut reproduce simptomatologia

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN n. P – pregnancy n R – rheumatoid arthritis n A – acromegaly n G – glucose (DZ) n M – mechanical n A – amyloid n T – thyroid (myxedema) n I – infection (TBC, fungi) n C – crystals (gută, pseudogută)

TENOSINOVITE/TENDINITE (II) n COTUL – Epicondilita laterală (“tennis elbow”) § Afectarea scurtului extensor radial al carpului – Epicondilita medială (“golfer`s elbow”) § Afectarea flexorului radial al carpului

UMĂRUL 1. articulaţia glenohumerală: cavitatea glenoidă şi capul humeral reunite printr-o capsulă subţire, cilindrică; n 2. a doua articulaţie - două planuri: n § plan osteomuscular superficial: acromion şi deltoid § plan musculotendinos profund: tendoanele mm. supraspinos, subspinos, mic rotund, subscapular (manşeta rotatorilor) şi tendonul bicepsului anterior.

TENOSINOVITE/TENDINITE (III) n UMĂRUL § Tendinita calotei rotatorilor § Tendinita calcifiantă § Ruptura calotei rotatorilor § Tendinita bicipitală § Capsulita adezivă (umărul îngheţat)

Tendinita manşetei rotatorilor (impingement syndrome) n Cea mai frecventă cauză de durere de umăr netraumatică, acută sau cronică n La tineri - după un episod de instabilitate glenohumerală n La vârstnici - secundar unor modificări degenerative / bolilor inflamatorii (poliartrita reumatoidă)

Sindromul de compresie acromială (impingement) n Inflamaţia şi uzura tendoanelor mm. manşetei rotatorilor (angajarea acromionului, lig. coracoacromial, procesului coracoid sau articulaţiei acromioclaviculare în manşeta rotatorilor în timpul mişcării glenohumerale). n Se asociază frecvent cu bursită subacromială secundară.

Tendinita manşetei rotatorilor n Clinic: durere pe faţa anterolaterală a braţului (regiunea deltoidiană), fie pe marginea anterioară a acromionului, accentuare la abducţia umărului, mai ales între 60º-120º. n Tratament: repaus, împachetări calde, ultrasunete, antiinflamatorii nesteroidiene, injectarea de glucocorticoizi în bursa subacromială.

Ruptura manşetei rotatorilor n n Apare spontan foarte rar. Forma acută - la tineri post traumatic (cădere pe umăr în abducţie, hiperabducţia umărului – ridicarea greutăţilor deasupra capului, fracturi de cap humeral, dislocarea articulaţiei umărului). Forma cronică la vârstnici, la bolnavi cu PR, osteodistrofie renală, după tratamente cortizonice. Ruptura poate fi mică (sub 1 cm), medie (1 -3 cm), mare (3 -5 cm), masivă (peste 5 cm).

Clinic n Durere în regiunea deltoidiană accentuată nocturn, cu slăbiciune la abducţia şi rotaţia externă a umărului, posibil crepitaţii sau chiar defect palpabil. n Testul “drop-arm”

Tratament n Intervenţia chirurgicală - la persoane tinere n Tratament conservator § repaus § terapie fizicală § AINS § infiltraţii cortizonice în bursa subacromială.

Tendinita bicipitală (I) n Interesează trecerea tendonului capului lung al bicepsului prin şanţul bicipital. n Forma primară – rară n Forma secundară § instabilitatea glenohumerală la tineri § patologia manşetei rotatorilor la vârstnici.

Clinic n Durerea poate fi acută, dar de obicei este cronică, legată de impingement-ul tendonului bicipital de către acromion. Poate surveni concomitent cu ruptura manşetei rotatorilor. n Durere în regiunea anterioară a umărului cu iradiere în biceps, sensibilitate localizată la palparea capătului lung al tendonului în şanţul bicipital.

Tendinita bicipitală (II) n n Testul Speed: flexia umărului împotrivă rezistenţei cu cotul extins declanşează durere. Testul Yergason: supinaţia activă a antebraţului împotriva rezistenţei cu cotul flectat la 90º declanşează durere. Testul Ludington: ridicarea braţelor deasupra capului, întrepătrunderea degetelor şi abducţia activă a braţelor declaşează durerea. Tratament: conservator (repaus, aplicaţii calde, ultrasunete, mobilizare progresivă). Injectarea locală a cortizonicelor este riscantă (risc de ruptură iatrogenă).

Tendinita calcifiantă Depunere de cristale de hidroxiapatită în tendonului muşchiului supraspinos. n Posibil bursită subacromială secundară ruperii unui depozit. n – faza precalcifiantă (formativă), care poate fi nedureroasă, – faza calcifiantă, cu durata de luni-ani – faza rezorbtivă (postcalcifiantă), dureroasă pe măsură ce se produce rezorbţia cristalelor. n Tratamentul: AINS, infiltraţii cortizonice, ultrasunete, debridare mecanică artroscopică a depozitelor calcare

Capsulita adezivă (I) (pericapsulita umărului, umărul îngheţat) n Durere şi limitarea mişcărilor active şi pasive în articulaţia glenohumerală secundar prin modificări fibroadezive ale capsulei articulare, care aderă de gâtul anatomic. n Este rară înainte de 40 ani n Femeile sunt mai frecvent afectate

Capsulita adezivă (II) n Volumul cavităţii sinoviale scade de la 3035 ml la 10 ml, chiar 0, 5 -3 ml. n Evoluează în trei faze: § Faza dureroasă, insidioasă, durere iniţial la mişcare şi ulterior în repaus şi în timpul nopţii. § Faza adezivă, după câteva luni, scăderea intensităţii durerii în repaus şi accentuarea durerii la mişcare. Mobilitatea umărului scade progresiv. § Faza de rezoluţie, în care predomină limitarea gradului de mişcare.

Clasificare: n Primară: idiopatică n Secundară: § tendinita calcifiantă § tendinita bicipitală § artrita glenohumerală § tumori pulmonare apicale § TBC § diabet zaharat § boli tiroidiene § dislipidemii ş. a.

Tratament n Complex: – AINS – infiltraţii cortizonice în articulaţia glenohumerală şi bursa subacromială – terapie fizicală (aplicaţii cu gheaţă, US, TENS, exerciţii de mobilizare progresivă) – hidrodistensia capsulei articulare. Reabilitarea este de lungă durată (luni). n În cazurile refractare se poate face manipulare sub anestezie sau capsulotomie artroscopică. n

TENOSINOVITE/TENDINITE (IV) n PICIORUL n GENUNCHIUL n ŞOLDUL – Tendinita achiliană – Tenosinovita tibială posterioară – Tenosinovita peronieră – – – Tendinita patelară (jumper`s knee) Tendinita pes anserină Tendinita poplitee – Tendinita adductorilor