SUFERINTE POSTCOLECISTECTOMIE Dr Catalin Andriescu Sindromul postcholecistectomie reprezinta

SUFERINTE POSTCOLECISTECTOMIE Dr. Catalin Andriescu

Sindromul postcholecistectomie – reprezinta mentinerea postoperator a simptomelor , , dispepsie-durere’’, si apare intr-un procent ridicat (pina la 40% din cazuri). Debutul simptomelor poate sa aparea precoce la 2 zile dupa interventie sau tardiv, chiar la 25 ani dupa colecistectomie. Femeile au un risc mai mare de aparitie a simptomelor 43%, vs 28% in cazul barbatilor, virsta cea mai afectata 20 -30 ani, (pacientii peste 70 ani nu dezvolta PCS).

• Acest termen a fost folosit pentru a desemna un grup heterogen de tulburări care afectează pacienţii colecistectomizati si care continuă să acuze simptome si după interventia chirurgicala. • Prima colecistectomie a fost realizata in 1860. In 1920 apare primul articol referitor la problemele prezente postoperator. • Acestea au fost definite iniţial de Pribram ca o perturbare funcțională pură după colecistectomie. Astăzi sunt prezentate ca un amalgam de diferite simptome postoperatorii. • În aproximativ jumătate din cazuri, colecistectomia lasă anumite probleme nerezolvate iar daca interventia se practica pe colecist nelitiazic, procentul este si mare.

• Doar 30% din pacienţii cu litiază biliară vin la chirurgie. Aceasta semnifica faptul că sunt comune cazurile de calculi biliari asimptomatici. • Dacă vom studia colecistita cronica litiazica (indicatia cea mai frecventa pentru colecistectomie), vom constata că singura manifestare caracteristica în întregime este colica biliara. • Daca toti calculi biliari ar fi operati, cu siguranţă ne-am confrunta cu o incidenţă mai ridicată de SPC.

• Indepartarea chirurgicala a colecistului ar trebui sa insemne, pentru majoritatea pacientilor care recurg la aceasta interventie, sfarsitul tuturor problemelor anterioare. • Unii pacienti constata, din nefericire, ca simptomele nu au disparut si ca, uneori, chiar s-au intensificat

Extirparea colecistului nu este lipsita de riscuri, un anumit procent din cei colecistectomizati continua sa sufere chiar daca indicatia pentru interventia chirurgicala a fost corecta. In acest caz, poate fi vorba - fie de acuze preexistente care au ramas neinfluentate, - fie de acuze care, realmente, au aparut dupa actul operator. - Unele simptome ale sindromului postcolecistectomie pot fi si consecinte ale unei complicatii operatorii, asa cum se intampla atunci cand, de pilda, in timpul interventiei a fost lezata structura cailor biliare.

-Cauzele sindromului postcolecistectomie pot porni si de la faptul ca simptomele anterioare interventiei nu erau cauzate de o boala a vezicii biliare. - Se atribuie litiazei biliare asimptomatice, manifestari dispeptice date de alte boli digestive (ulcer gastroduodenal, hernie hiatala, pancreatita cronica, etc). - O alta categorie de simptome pot fi atribuite eronat interventiei chirurgicale pe baza succesiunii cronologice si a topografiei disconfortului.

Factori favorizanti: -colecistectomia nejustificata (colecist alitiazic), -alegerea gresita a momentului operator, -afectiuni functionale digestive asociate. De aceea este esential - diagnosticul corect si alegerea momentului interventiei

Indicatiile pentru colecistectomie : • Inflamatia acuta a colecistului: colecistita acuta litiazica, colecistita flegmonoasa, colecistita gangrenoasa; • Hidropsul vezicular; • Colecistita acuta alitiazica; • Tumori ale colecistului (maligne si benigne); • Calculoza vezicala asociata cu calculi ai caii biliare etc.

PCS este cauzat de modificari ale fluxului biliar, cosecinta a pierderii functiei de rezervor a vezicii biliare. Exista doua categorii de suferinte care pot aparea: • Prima - apare din cauza fluxului crescut de bila in tractul gastro-intestinal superior, si care poate duce la aparitia esofagitei si gastritei. • A doua - este legata de nivelul crescut de bila la nivelul tractului gastro-intestinal inferior, motiv pentru care apar diareea si colicile abdominale.

Adevaratele suferinte conditionate de actul chirurgical: 1. Operatia incompleta: -cind dupa operatie ne confruntam cu litiaza reziduala, odita reziduala etc.

2. Erori tehnice chirurgicale: care in functie de cronologia de aparitie pot fi: -imediate - hemoragii, colectii, fistule; si

-tardive – stenoze ale caii biliare, neovezicula (canal cistic restant de lungime peste 6 mm determina aparitia , , sindromului de bont cistic’’)

3. Aderente postoperatorii – dependente de alegerea momentului operator; 4. Perturbarile fiziologice – dischineziile biliare – reprezinta adevaratul ”sindrom postcolecistectomie”cu reactiile sale adaptative. Acestea apar in special la pacientii cu dinamica biliara normalapreoperator.

Clinic In functie de momentul aparitiei simptomatologiei, se pot distinge: -un sindrom postcolecistectomie precoce si -un sindrom postcolecistomie tardiv.

A. Sindromul postoperator precoce: - se caracterizeaza prin manifestari clinice ce urmeaza imediat operatiei si care se amelioreaza prin tratament medical sau, mai rar, necesita reinterventie : • constipatia - cauzata de inactivitate si dependenta de laxative; • diareea - intra- si post-prandiala care apare la douatrei saptamini de la operatie (cauzata de insuficienta sfincterului oddian) ; • colicile biliare - frecvente, de intensitate redusa (expresia efortului adaptativ); • astenia postoperatorie - consecinta hepatopatiei preexistente;

• sindromul algo-febril-icteric - fie prin litiaza coledociana cauzata de migrarea de calculi din canalul hepatic sau din colecist, intra- sau post-operator, fie secundara unui proces inflamator preexistent cu tendinta sclerogena la nivelul coledocului terminal ; • hemoragiile digestive – cauzate de avitaminoza K sau de hemoragii din artera cistica; • insuficienta hepatica; • supuratiile subfrenice sau subhepatice; • eventratiile.

B. Sindromul postoperator tardiv si de durata : a) manifestari la nivelul hepatocoledocului : -strictura prin: - traumatism (manipulare chirurgicala sau trecere de calculi), inflamatie, -abces biliar sau proces neoplazic; -stenoza sfincterului Oddi prin: -traumatism (produs de trecerea unui calcul sau operator); stenoza preexistenta (ca urmare a inflamatiei, colesterolozei sau a unei hipertrofii musculare); si -stenoza produsa de spasm; -litiaza coledociana – cu calcul unic sau calculi multipli. b) suferinta bontului cistic restant : ” litiaza restanta’’ ; neovezicula ;

c) dischinezia sfincterului Oddi : hipertona (in majoritatea cazurilor) sau hipotona ; d) sindrom aderential perihepatic si perivisceral (perigastrita, seriduodenita, pericolita etc. ); e) afectiuni extrabiliare : colon iritabil; pancreatita cronica; litiaza duodenala; afectiuni parenchimatoase hepatice (hepatita si ciroza prin colestaza, colangita).

METODE DE DIAGNOSTIC 1. Analize de laborator: hemoleucograma, teste de biochimie (teste hepatice, teste pancreatice, ionograma), teste de coagulare; 2. Imagistica: ecografie abdominala, ecografia endoscopica, CT abdominal, colangio. RMN; 3. ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) si EDS (endoscopia digestiva superioara).

Ecografie endoscopica bulbara – (pune in evidenta un calcul restant de 7, 2 mm): Endoscopia digestiva superioara

TRATAMENTUL PCS • Tratament medicamentos: Odata ce diagnosticul a fost stabilit, tratamentul ar trebui sa fie simptomatic si in relatie cu patologia gasita. -sindromul de colon iritabil - pacientii pot fi tratati cu antidiareice, antispastice sau sedative. -sfincterul iritabil - poate raspunde la doze mari de blocante ale canalelor de calciu si nitrati. -boala de reflux gastroesogagian sau gastrita - se utilizeaza antiacidele, blocantii H 2 sau inhibitorii de pompa de protoni (IPP).

• Tratamentul chirurgical al PCS Procedura cea mai frecvent utilizata este ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda). ERCP este utila atat ca metoda de diagnostic cat si ca metoda de tratament. Se practica, dupa caz, -sfinctero-tomia cu ansa diatermica(in cazul patologiei sfincterului Oddi). -evidentierea si extragerea calculilor restanti (fig. ):

-dilatatie si protezare in cazul stenozarii canalului biliar, stenozare cauzata de cicatrici aparute in urma leziunilor intraoperatorii sau postoperatorii(fig):

Profilaxia sindromului postcolecistectomic -se realizeaza prin respectarea urmatoarelor masuri generale : • -acuratete diagnostica si indicatie corecta pentru interventie (diagnostic preoperator corect si complet); • -tehnica adecvata si limitarea manevrelor brutale intraoperatorii : - ’’a opera cum trebuie’’ - inclusiv explorare colangiografica si ecografica intraoperatorie); • -pregatire preoperatorie complexa - colangiografie preoperatorie (’’a opera cind trebuie’’); • -recunoasterea si tratarea corecta a unor afectiuni

complicatii, colecistectomia trebuie facuta DOAR cand nu CONCLUZII: exista alternativa, cind diagnosticul este fara echivoc, cu alegerea momentului operator si procedeului corect, cu urmarirea postoperatorie a pacientilor, diagnosticul precoce a complicatiilor si tratarea prompta a acestora atunci cind

Bibliografie: • • • • Womack NA, Crider RL (1947). "The Persistence of Symptoms Following Cholecystectomy". Ann. Surg. 126 (1): 31– 55. doi: 10. 1097/00000658 -19470700000004. PMC 1803303. PMID 17858976. "Postcholecystectomy syndrome". Web. MD. Retrieved 2009 -03 -07. Postcholecystectomy diarrhea: What relieves it? Post-cholecystectomy diarrhea: evidence of bile acid malabsorption assessed by Se. HCAT test Hyvärinen H, Sipponen P, Silvennoinen E (December 1990). "Intestinal adhesions: an overlooked cause of the postcholecystectomy syndrome". Hepatogastroenterology 37 (Suppl 2): 58– 61. PMID 2083937. Sciarretta, G; Furno, A; Mazzoni, M; Malaguti, P (1992). "Post-cholecystectomy diarrhea: evidence of bile acid malabsorption assessed by Se. HCAT test. ". The American journal of gastroenterology 87 (12): 1852– 4. PMID 1449156. http: //www. scirp. org/Journal/Paper. Download. aspx? paper. ID=19988 http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/1449156 http: //www. jfponline. com/pages. asp? aid=9932 US National Library of Medicine, Effects of chenodeoxycholate and a bile acid sequestrant, colesevelam, on intestinal transit and bowel function US National Library of Medicine, Colesevelam hydrochloride: evidence for its use in the treatment of hypercholesterolemia and type 2 diabetes mellitus with insights into mechanism of action US National Library of Medicine, New treatment for bile salt malabsorption http: //medusanews. com/diseases-andconditions/gastroenterology/postcholecystectomy-syndrome. html