Definitie de termeni sclerosis ingrosare intima arteriala athere

Definitie de termeni: “sclerosis” = ingrosare, intima arteriala “athere” = gel, acumulare de lipide Definitie: acumulare de lipide, initial subendotelial, apoi in toata grosimea peretelui arterelor medii si mari, cu modificarea proprietatilor elastice ale vasului, cu stenozarea sau dilatarea anevrismala a lui. ATS = boala focala in timp si spatiu, zone sanatoase alternand cu zone profund afectate, lez. tinere coexistand cu lez. vechi fibrozate.

Factori de risc ai ATS • fact. neinfluentabili: varsta sex masculin AHC de evenim. ATS precoce • fact. influentabili: 1 dislipidemia Ch. T, LDL C, ¯ HDL C genetic fumat obezitate sedentarism steroizi anaboliz. b blocante hipertrigliceridemie 2 hipertensiunea arteriala 3 fumatul

Factori de risc 2 4 diabetul zaharat 5 obezitatea • Sindrom metabolic obezitate viscerala 2007 80 cm femei 94 cm barbati (IDF) HTA diabet zaharat HDL scazut Tri crescute Altii: sedentarism, homocisteina , Lp (a), fibrinogen , PAI – 1 , r. imune / autoimune, componenta infectioasa (Chlamidia, B. Kawasaki)

Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and Hypercholesterolaemia Hypertension (SBP 195 mm. Hg) Crestere risc x 3 x 9 x 4. 5 x 16 Smoking x 1. 6 x 4 Serum cholesterol level (8. 5 mmol/L, 330 mg/d. L) Adapted from Poulter N et al. , 1993

HTA – necesitatea controlului strict al valorilor tensionale

Fumatul modifica profilul lipidic - LDL - Trig -¯ HDL modifica raportul factorilor de coagulare Fibrinogenul Eliberarea de NA modifica adezivitatea si agregabilitatea Lp

Dislipidemia

endoteliu normal

Balanta endoteliala Vasodilatatie Inhibitia cresterii Antitrombotic Antiinflamator Antioxidant Vasoconstrictie Promovarea cresterii Protrombotic Proinflamator Prooxidant

eroziune endotelială

Classificarea lipoproteinelor • • • Chilomicrons Very low density lipoprotein (VLDL) Intermediate density lipoprotein (IDL) Low density lipoprotein (LDL) High density lipoprotein (HDL) bazata pe densitate

LDL-Colesterol • asociat aterosclerozei si evenimentelor cardiovascular ischemice • 10% crestere a LDL = 20% crestere a riscului cardiovascular • factori de potentare – Scadere HDL-colesterol – fumat – hipertensiune – diabet

Trigliceride • Asociat cu risc crescut de evenimente cardiace ischemice • Cresterea riscului intermediata de: • HDL csazut • LDL colesterol, izoenzime inalt aterogene • Hiperinsulinemia / rezistenta la insulina • Status procoagulant • hipertensiune • Obezitate abdominala • trigliceride normale <150 mg/d. L • triglycerides foarte mari (>1000 mg/d. L, 11. 3 mmol/L) creste riscul de pancreatita

HDL-Colesterol • HDL colesterol = rol protector contra aterosclerozei si evenimentelor cardiovasculare • Cu cat mai scazut HDL colesterol, cu atat mai mare riscul cardiovascular • Nivel scazut <40 mg/d. L denota un risc crescut • HDL colesterol tinde sa fie invers corelat cu nivelul de trigliceride • HDL colesterol is scazut de fumat, obezitate si sedentarism

Classification of Dyslipidaemias: Fredrickson (WHO) Classification Phenotype Lipoprotein Serum Atherogenicity Prevalence elevated cholesterol triglyceride I Chylomicrons Normal to None seen Rare +++ Common IIa LDL IIb LDL and VLDL +++ Common III IDL +++ Intermediate IV VLDL Normal to + Common VLDL and Normal to chylomicrons + Rare V Normal LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very low-density lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not considered in the Fredrickson classification. ) Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995; 88(4): 379– 391

Manifestari clinice ale aterosclerozei • Boala coronariana ischemica – angina pectorala, infarct miocardic, moarte subita cardiaca • Boala cerebrovasculara – AIT, AVC • Boala vasculara periferica – arteriopatie obliteranta

Patofiziologia placii de aterom Locuri predilecte: aorta aa. coronare, mai ales IVA aa. carotide, mai ales la bifurc. aa. iliace, femurale aa. renale, mai ales in primii centimetrii aa. mezenterice bypass Locuri neafectate: aa. mamare interne Mecanism producere ® zonele de curgere laminara au endoteliul supus fortelor de razuire – “shear stress”® sinteza NO ® in zonele de curgere turbulenta nu exista “shear stress” ® ¯ sinteza. NO ATS

Placa de aterom: lipide intra si extracelulare colestril esteri cristale colesterol celule cel. muscul. netede macrofage – cel. spumoase limfocite T cel. endot. migrate din vas matrix extracelular colagen I, III elastina proteoglicani minerale Ca

Stadii ale aterosclerozei: • striul gras prima manifestare a ATS varste precoce reversibilitate acumulare intimala LDL C macrofage monocite limfocite T celule spumoase expresie pe celula endoteliala de: molecule de adeziune receptori “scavenger” monocitari ce permit inglobarea continua colesterol macrofage ® cel. spumoase

• placa de aterom: leziunea adulta a ATS striu gras evoluat • atractie si proliferare cel. muscul. netede migr. din medie • matrix extracelular • neoformare vasculara dezvolt. lenta in timp, cu per. de activit. alternand cu per. de inactivit. declansata de: inflamatie evenimente trombo hemor. dezv. placii se face initial spre exterior, cu mentin. lumen si diam. extern REMODELARE POZITIVA >40 50% gros. perete ® prolabare la interior cu formarea de stenoze REMODELARE NEGATIVA

in timp, in placa, se produc calcificari evolutia spre stenozare progresiva cu aparitia de colaterale la peste 70 – 75% stenoza supratrombozarea unei placi necritice, fara colateralizare si necroza in terit. deservit placi stabile = colesterol cristalizat mult celule putine T placii scazuta placi instabile = miez lipidic bogat celule inflamatorii multe membrana fibroasa la suprafata ® rupere T placii cu ~1 grad C pasibile de a dezvolta un tromb ocluziv placile de aterom concentrice excentrice

Crystals of cholesterol in the bloodstream

Ruptura placii de aterom si formarea trombusului Intraluminal thrombus Growth of thrombus Blood Flow Intraplaque thrombus Lipid pool Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999: 1: T 13– 18

Tabloul clinic al ATS = Complicatii ale ATS este asimptomatica pana la aparitia stenoze critice tromboze anevrism embolie Tabloul clinic este influentat de localizarea leziunilor si reprezinta S semnelor si simptomelor rezultate din afectarea tisulara in conditii de inegalitate intre oferta sangvina de oxigen si nevoi Tabloul clinic se poate instala progresiv, paralel cu ¯ F vas acut, cu suprapunerea de tromboza/embolie peste o placa stenozanta necritica, instabila

Echografie intravasculara

Imagine echografica a tipurilor de placi ATS

Trombus complet ocluziv Trombus ce ocupa patial lumen

View inside an atherosclerotic artery with severe plaque and thrombus in the foreground (light microscopy)

Principii terapeutice 1. preventia primara – se adreseaza factorilor de risc si combaterii lor 2. tratamentul manifestarii actulale si combaterea lor 3. preventia secundara a altor manifestari ateromatoase

Preventia primara – combaterea fact. risc si dintre ei cei mai import. sunt: 1 dislipidemia Ch T LDL C 2 DZ 3 fumatul 4 HTA 5 obezitatea si sedntarismul formula de calcul a fractiunilor de colesterol = Friedewald LDL = CT – HDL – TG/5 (la TG < 400 mg/dl) LDL colesterol principalul agresor dirijeaza intreaga strategie preventiva in functie de nr. fact. risc nivelele tinta ®

Populatie generala: Ch. T < 190 mg/dl LDL < 115 mg/dl BCI sau DZ: Ch. T < 175 mg/dl LDL < 100 mg/dl HDL < 40 mg/dl la B si < 46 mg/dl la F Trigliceride > 150 mg/dl risc CV recomandari ESC Score 2003 Populatie cu risc crescut/bola manifesta: LDL <70 mg/dl recomandari NCEP Report 2004 Subiecti cu IMA fara supra ST LDL < 100 mg/dl recomandari ESC 2007 echivalente CI = alte det ATS – perif. /anevr. Ao abd. /ATS carot DZ risc CI la 10 ani > 20%

creste gravitatea bolii

DIETA: ¯ colesterol ® max. 3 oua / saptamana ¯ grasimi saturate: untura, slanina, carne grasa, unt, smantana, frisca dieta mediteraneana = ulei, peste, vegetale MEDICATIE: • inhibit. HMG Co. A reductaza (statine) Simvastatin 10 40 mg/zi Atorvastatin 10 – 80 mg/zi Fluvastatin 10 80 mg/zi Rosuvastatin 10 40 mg/zi [ CI. Sarcina, r. adv. hepatice GPT, GOT musculare CK]

MEDICATIE: • fibrati fenofibrat 100 200 mg/zi bezafibrat 800 mg x 2 /zi • inhibitori de absorbtie a colesterolului ezetimibe 10 mg /zi Regula celor 6% = “orice dublare a dozei de statina aduce ↓ cu 6% a LDL – C” Regula celor 25% = “adaugarea la statina a ezetimibe aduce ↓ cu 25% a LDL – C”

combaterea DZ

HTA sub control strict < 130/85 (in DZ < 130/80 sau chiar 125/80 la pacienti renali) fumatul oprirea definitiva cea mai cost eficienta masura profilactica scaderea in greutate ↓ efortul depus de cord ↓ rezistenta receptorului periferic celular la insulina amelioreaza metabolismul lipidic

Tratamentul manifestarii ATS este specific fiecarei localizari in parte ; impune si combaterea in acut a factorilor de risc ® vezi Atorvastatin Preventia secundara se aseamana cu preventia primara in ceea ce priveste fact. risc, cu mentiunea ca interventiile se realizeaza in clasele de risc mediu si inalt