Jinekolojik Hastalklar Uterin Miyomlar fibroid Prof Dr Fulya

Jinekolojik Hastalıklar (Uterin Miyomlar; fibroid) Prof. Dr. Fulya Dökmeci Ankara Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D.

UTERUSUN SELİM HASTALIKLARI • • MİYOM ADENOMİYOZİS ENDOMETRİT “ASHERMAN” SENDROMU

MİYOM Ø Uterus düz kas ve bağ dokusundan kaynaklanan tümörlerdir. Ø Ensık rastlanılan pelvik tümördür. Ø Kadınların %20 -25 inde miyom gelişmektedir. Ø Miyomların oluşumunda östrojen sorumlu tutulmaktadır Ø Miyomun immatür kas hücrelerinden veya damar duvarındaki düz kas hücrelerinden kaynaklandığı iddia edilmektedir

MİYOM Ø Makroskopik kesitte sert, komşu miyometriyum dokusundan açık renkli, yuvarlak, yumak tarzında büyümüş düz kas ve bağ dokusu elemanları görülür. Ø Mikroskopik görünümde değişik büyüklükte ve farklı yönlerde gelişen, içiçe geçmiş düz kas demetlerinden oluşan bir yapı izlenir.

MYOMLA İLGİLİ BİLDİKLERİMİZ q Genetik çalışmalar Ø Myom ve normal myometrium tabakasına ait hücrelerde genetik yapıda farklılık q Hormonal etki Ø Östrojen ve progesteron fibroidlerde büyümeyi uyarıcı etki gösterir Ø Fibroidler normal myometrium hücrelerine göre daha fazla östrojen ve progesteron reseptörü içerir Ø Menopoz sonrası myomların küçüldüğü gözlenmektedir q Diğer doku büyüme faktörleri Ø İnsülin-benzeri büyüme faktörleri myom büyümesinde de etkili olabilmektedir q Ekstraselüler matriks (ECM) Ø Myom dokusunda artar, hücreler arası gevşek köprülenmeyi yoğunlaştırır, fibröz bir yapı halini sağlar, daha fazla büyüme faktörü içerir ve komşu hücrelerde genetik değişikliklere sebebiyet verebilir

SEMPTOMLAR Ø Vajinal kanama Ø Ağrı Ø Bası semptomları Ø İnfertilite

SEMPTOMLAR • Sıklıkla asemptomatik seyrederler • Yerleşim yeri, büyüklüğü, sayısı semptomlarla ilişkilidir • Semptomatik olgularda en sık ü ü ü Aşırı menstrüel kanama 7 günden uzun süren menstrüel dönem Pelvik bölgede basınç, dolgunluk veya ağrı Sık idrara çıkma İdrar boşaltmada zorluk Bel veya bacağa vuran ağrılar

ANORMAL UTERİN KANAMA • Miyomda kanamanın nedenleri; – Endometriyal kavitenin büyümesi ve kanama yüzeyinin artması – Uterusun damarlanma ve konjesyonunun artması – Eşlik edebilen endometriyal hiperplazi – Miyomun uterus kontraksiyonlarını önlemesi – Sub müköz miyomun komşu endometriyumda ülsere neden olması.

FIGO 2018 SINIFLAMASI

AĞRI; • • • miyom pediküllü ise uterin kontraksiyon torsiyone olur ise miyom enfekte olur ise, miyom dejenere olur ileri derecede büyümüş miyomlar pelvik sinirlere bası yaparsa

BASI SEMPTOMLARI Ø pollaküri , Ø hidroureter , Ø hidronefroz, Ø konsitipasyon

İNFERTİLİTE; • Tubal kısımda bası yaparak konsepsiyonu engelliyebilir • İmplantasyon engelliyebilir • Şekil bozukluğu yaparak abortus yapabilir – – Uterus kan akımını bozulması, Uterus irritabilitesi, İmplantasyon dokusunun yetersizliği, Uterus kavitesinin genişleyebilme özelliğini yitirmesi • Erken doğum eylemine yol açabilir, • Fetusta prezentasyon anomalisi ve distosi meydana getirebilir. Myomun infertilite nedeni olduğunu söyleye bilmek için diğer bütün infertilite nedenlerinin ekarte edilmesi gerekir.

MİYOM • Uterus miyomlarını anatomik olarak korporal ve servikal olarak ikiye ayırmak mümkündür.

MYOM LOKALİZASYONUNA GÖRE SINIFLAMA q. Submüköz qİntramural q. Subseröz

SUBMÜKÖZ MİYOMLAR • Endometriyumun altındaki kas dokusundan çıkarlar ve uterus lümenine doğru büyürler. • Pedikül oluşturarak servikal kanaldan dışarı bile çıkabilirler buna vajene doğmuş miyom denir

İNTRAMURAL MİYOMLAR • uterus duvarı (myometrium)içinde gelişirler

SUBSEROZAL MİYOMLAR • Seroza altından çıkan miyomlardır

SUBSEROZAL MİYOMLAR Ø Abdominal boşluğa doğru uterusun dış yüzeyinde büyürler. Saplı (pediküllü) veya geniş bir tabanla oturmuş olabilir Ø Saplı miyomlar sapın torsiyone olmasıyla kopup abdomene düşebilir Ø Eğer bunlar omentuma yapışıp beslenmelerini sağlayabilirlerse burada gelişmeye devam ederler ve parazitik miyom adını alırlar. Ø Subseröz miyom eğer ligamentumun iki yaprağı arasında büyümüş ise bu tip miyoma intraligamenter miyom denir.

TANI • MUAYENE VE USG

KOMPLİKASYONLAR Ø Ø Ø Torsiyon İnfeksiyon Dejenerasyon (nedeni miyomun beslenme yetersizliği) Ø Ø Ø Ø Ø Atrofik dejenerasyon Hiyalen dejenerasyon ( en sık) yaşlı miyomlarda görülen iskemik dejenerasyondur. Kistik dejenerasyon Kalsifikasyon Septik dejenerasyon Kırmızı dejenerasyon ( bu tip dejenerasyon gebelik ve puerperiumda görülür). Miksamatöz (yağlı dejenerasyon) Kanama İnversiyon Malign değişim yok

POSTPARTUM ATONİ / KANAMA • Çok fazla miyomu olan kadınlarda uterusun kasılabilme fonksiyonu kaybolduğu için postpartum kanama riski artmaktadır.

MİYOM TEDAVİSİ • 3 -6 aylık takiplerde büyümeyen veya büyüklüğü 10 -12 gebelik haftasını geçmeyen yada semptom vermeyen miyomlara herhangi bir cerrahi müdahale yapılmaz. • Hızla büyüdüğü saptanan, medikal tedaviye yanıt vermeyen, pedikülü vajene doğmuş, kanamalara neden olan 10 haftalık gebelik cesametinden büyükmiyomlara cerrahi uygulanır. Servikal miyomlarda 3 -4 cm lik miyomlara cerrahi uygulanır

MEDİKAL TEDAVİ; • Gn. RH-a tümör volümünü küçültmekte kullanılır ilaç kesilince miyomda tekrar büyüme olur.

ADENOMİYOZİS • Endometriyal gland ve stromanın miyometriyum içinde bulunmasıdır. • Hastalık her zaman semtom vermez. • Hastalarda dismenore ve menoraji bulunabilir. • Uterus genellikle büyümüştür.

PİYOMETRA • Uterus kavitesi enfekte bir eksuda ile dolarak genişleyebilir bu tabloya piyometriyum denir. • Tedavisi drenajtır. • Özellikle menopozal kadınlarda CA akla gelmelidir.

ASHERMAN SENDROMU • Birden fazla küretajla yada kanamaya bağlı küretaj sonucu gelişen intrauterin yapışıklıklarla kendini gösteren tabloya asherman sendromu denir. • Sekonder amenore, infertilite, hipomenore gibi semptomlara yolaçar. • Tedavisi Histreskopi ile yapışıklıkların ayrılmasıdır.

SERVİKSİN SELİM LEZYONLARI ENFEKSİYONLARI NON SPESİFİK AKUT SERVİSİT NON SPESİFİK KRONİK SERVİSİT SPESİFİK SERVİKS ENFEKSİYONLARI Granulomatöz infeksiyonlar – – Tbc, sifiliz granüloma inguinale lenfogranuloma venorum parazit enfeksiyonları mantar enfeksiyonları viral enfeksiyonlar – herpes, – kondüloma accumülata

SERVİKSİN SELİM LEZYONLARI PSÖDO TÜMÖRLER • • KİSTLER Gardner kistleri Endometriotik kistler (mavi mor görülür) Naboth kistleri; servikal kripta ağızlarının travma, fibrozis, dökülmüş bir epitel kümesi ile tıkanmasıyla ortaya çıkan küçük retansiyon kistleridir. Genellikle kronik servisitle beraber bulunur. • ENDOSERVİKAL POLİP • Endoservikal mukozanın epitel ve substansiya propriasıile birlikte fokal hiperplastik proliferasyonları olarak kabul edilir.

SERVİKSİN SELİM LEZYONLARI SELİM TÜMÖRLER • • Leimyom Hemanjiyom Adenofibrom Adenom

EREZYON , EKTROPİYON: • Silindirik epitelin bulunmaması gereken yerde (ektopi) bulunmasıdır. • Gerçek bir ülserasyon yoktur.

TUBANIN SELİM HASTALIKLARI • • • SALFENJİT HİDROSALPENKS PİYOSALPENKS ADENOMATÖİD TÜMÖR LEİMİYOM MORGAGNİ KİSTİ

OVERİN SELİM HASTALIKLARI NONNEOPLASTİK TÜMÖRLER – – – GERMİNAL İNKÜZYON KİSTLERİ FOLLİKÜL KİSTİ KORPUS LUTEUM KİSTİ TEKA LUTEİN KİSTLERİ GEBELİK LUTEOMASI PARAOVARYAV KİST NEOPLASTİK TÜMÖRLER – SERÖZ KİST ADENOMA – MÜSİNÖZ KİSTADENOMA (insanda oluşa bilecek en büyük kistik yapıdır) – ENDOMETRİYOMA( kistin içi çukulata kıvamında koyu renkli bir sıvı ile doludur) – BRENNER TÜMÖRÜ (fibro epitelyal bir tümördür) – FİBROMA(over stromasından kaynaklanan solid tümördür. östrojen ve androjen salgılıtabilir. ) – DERMOİDKİST(BENİGNKİSTİK TERATOM)

DERMOİDKİST (BENİGNKİSTİK TERATOM): – Ensıkgörülen germ hücreli tümördür, – 20 yaşın altında görülen over tümörleri içinde ilk sırayı alır. ) – İyi diferansiye olmuş endo, ekto ve mezodermal dokular içerir; saç, kıl, diş vs. .

VAJİNANIN SELİM HASTALIKLARI VAJİNANIN İNFLAMATUAR HASTALIKLARI Ø Vajina florasında başlıca gram 4 basiller ve koklar bulunur. Ø Puberteyle birlikte dolaşımda artan östrojenler vajina epitelininnin prolifere olmasını ve süperfisiyel hücrelerde glikojen depolanmasını sağlar. Ø Glikojenin enzimatik ve laktobasillerle bakteriyel yıkımını takiben ortaya çıkan laktik asit vajina PH sını 3, 5 -4, 5’a düşürür. Ø Puberte öncesi ve menopoz sonrası dönemde PH 6 -8 arasındadır. Ø Normal vajina florası, ortam PH’ı, seksüel aktivite, yaş, hormonal durum, doğum kontrol yöntemi, kullanılan çeşitli ilaçlar, antibiyotikler, carrahi girişimlerle değişiklik gösterir.

Lökore • Lökore deyimi beyaz akıntı anlamına gelmekteysede günümüzde her renkte akıntı için kullanılmaktadır. • Lökorenin ensık sebebi sıklık sırasıyla; – – – – gardneralle vajinalis, candidiazis, trikomonas vajinalis, gonokoklardır. vajinada yabancı cisim, viral ajanlar (HSV, HPV. . ), parazitler (Parazitlerden ensık lökore nedeni trikomonas vajinalistir)

VAJİNANIN SELİM TÜMÖRLERİ KİSTİK SELİM TÜMÖRLER • GARTNER KANALI KİSTLERİ; wolf kanalı kisti ençok 1/3 vajen üst kısmında ve lateral duvarda bulunur. • PARAMEZONEFROİK KANAL KİSTİ; kistiçeriği mukoittir. Müllerkanalından kaynaklandığı kabul edilir. Herhangi bir vajen bölgesinde bulunabilir. • İNKLÜZYON KİSTLERİ; cerrahi girisimler sonrası veya travmaların ardından vulvovajinal sınırdaki cildi döşeyen ve yağ sekresyonu yapabilen çokkatlı yassı epitelin, oluşan yarıktan vajina mukozası altına gömülerek implante olmasıyla ortaya çıkar. Kistiçinde sebum ve keratin artıkları bulunur. Vajina arka duvarıve alt-orta kısımda görünen küçük kistlerdir. • ENDOMETRİYOZİS KİSTLERİ

VAJİNANIN SELİM TÜMÖRLERİ SOLİD SELİM TÜMÖRLER • KONDİLOMA AKÜMÜLATA; vajinada rastlanan ensık solid tümördür • LEİMYOM • RABDOMYOM • FİBROM • LİPOM • FİBRO EPİTELYAL POLİP

VULVANIN SELİM HASTALIKLARI İNFLAMATUAR LEZYONLAR A- DERMATİTLER – kontakt dermatit – seboreik dermatit (şişman veya diabetiklerde derinin katlandığı bölgelerin nemli kalmasından dolayı gelişir. Tedavisi bu bölgenin kuru kalmasının sağlanması ve anti pruritik ajan kullanımıdır. – diabetik vulvit (glikozürinin vulvada yarattığı zemin üzerinde gelişen kronik vulvovajinal kandidiyazis, diabetik vulvite yol açar. Tedaviye cevap vermiyen kronik vulvovajinal kandidiyaziste mutlaka diabetaraştırılmalıdır. – psoriazis B-MANTAR HASTALIKLARI

VULVANIN SELİM HASTALIKLARI İNFLAMATUAR LEZYONLAR C-VİRAL HASTALIKLAR KONDÜLOMA AKÜMÜLATA: human papilloma virus (HPV) özellikle tip 6 ve 11 nın neden olduğu başlıca cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Klasis kondülom tipik olarak beyaz, karnabahar görünümünde papiller çıkıntılardan oluşan lezyondur. Hastaların %75 i semptomsuzdur, bazen yanma, kaşınta, ağrı, hassasiyet olabilir. Lezyonların %20 si kendiliğinden iyileşir. Tedavide %20 -25’lik podofilin yada bi-triklor asetik asit kullanılabilir. çevre dokuya zararlıdır. Gebelerde terotojeniktir. Daha büyük lezyonlara lazer/elektro koterizasyon yada 5 - florourasil kullanılabilir. 5 -FU da gebelikte kontrendikedir. HERPES GENİTALİS Yanma kaşıntı erken belirtiler olup, kısa sürede veziküller oluşur. Veziküller hemen dökülür ardından ağrılı ülserler oluşur. Tedavide 200 mg günde 5 kapsül 10 gün asiklovir verilir. MOLLUSKİUM KONTAGİOSUM Pox virusle olusur, ortası şiş, deriden hafif kabarık sarımtırak renkli tümoral oluşumlardır. Sıkılınca içinden beyaz yağımsı bir madde olan inklüzyon cisimcikleri çıkar.

VULVANIN SELİM HASTALIKLARI İNFLAMATUAR LEZYONLAR D- PARAZİT ENFEKSİYONLARI • PEDİKÜLOZİS PUBİS (kasık biti) • UYUZ • ENTEROBİAZİS (Oksiyur)

VULVANIN SELİM HASTALIKLARI İNFLAMATUAR LEZYONLAR E-BAKTERİ ENFEKSİYONLARI • BARTOLİNİTİS; • HİDRADENİTİS; apokrin ter bezlerinin salgı kanallarının tıkanması ve daha sonra iltihaplanmasıdır. En sık stafilakok ve streptokoklar etkendir. • İMPETİGO; hemolitik stafilokokus aureus yadastreptekok ile gelişir. İnce duvarlı vezikül ve büller vardır, lezyon kenarları kırmızıdır. • FOLLİKÜLİTİS; kıl köklerinin stafilakoklarla iltihabıdır. İltihap perifolliküler dokulara yayılırsa furonkül adını alır. • EREZİPEL; beta hemolitik streptokokların sebep olduğu deri ve yüzeyel doku iltihabıdır.

BARTOLİNİTİS; Bartolin bezinin enfeksiyonudur. akut yada kronik

PRURİTİS – neoplazmlarda, – dermatolojik hastalıkta, – infeksiyöz lezyonlarda görülebilir.

Renk değişimleri: – KIRMIZI LEZYON; • epidermisin incelmesine, yada ülserasyona, iltihabi olaylarda vazodilatasyona yada neoplazilerde neovaskülarizasyona bağlı olarak gelişebilir. – – – Akut kandidal vulvovajinit, epidermoid kanser, psoriazis paget hastalığı kırmızı lezyona neden olabilir. Aynı zamanda bazı vulva kanserlerinde koyu renkte görünüm olabilir. • Östrojen kullanan küçük kız çoçukları ve doğum kontrol hapı kullananlarda vulva derisi koyulaşabilir. – BEYAZ LEZYONLAR • A-VİTİLİGO; epidermal melanositlerin kaybolduğu kalıtsal bir hastalıktır. • B-HİPERKERATOZ

VULVAR ÜLSERATİF LEZYONLAR A-VENARAL -SFİLİZ -LENFOGRANÜLOMA VENORUM -YUMUŞAK ŞANKIR -GRANULOMA İNGUİNALE B-BEHÇET HASTALIĞI C-CROHN HASTALIĞI D-VULVA CA

Vulvada şişlik: –İnfeksiyon, –Kist –Selim Tümöre –Neoplazilere

Endometriozis • Uterus dışında fonksiyonel endometrial gland ve stromanın varlığı

Endometriozis Prevalansı Reprodüktif çağda %2. 5 -8 İnfertil %30 -70

ENDOMETRİOZİS SEMPTOMLARI • Disparoni • Dismenore • Pelvik ağrı • İnfertilite

Endometriozisle İlişkili İnfertilite • Nedeni açıklayan tek bir mekanizma yok • Ağır endometriozisde mekanik obstrüksiyona bağlı infertilite Fibrozis Adezyonlar Endometrioma Anatomik distorsiyon İnfertilite problemi

Endometriozisle İlişkili İnfertilite • Hafif-Orta (evre I/II) endometriozisde: Peritoneal sıvıda embriyotoksik maddelerin varlığı Follikülogenezde bozukluk Fertilizasyon defekti İmplantasyon defekti

TANI • Vaginal muayenede ; Uterus fikse veya mobilitesi azalmıştır ve hareket ettirildiğinde ağrılıdır. Vajen arka forniksinde nodülarite, adneksial alanlarda kistik kitle (endometriomaçukulata kisti) palpe edilebilir. • Laboratuar bulguları ; Çölomik epitel türevlerinin yüzey antijeni Ca 125, 35 -90 IÜ arasındadır. • Kesin tanı laparoskopi yada laparotomide direkt gözlem altında yapılan biopsi sonucu ile konur.

Etyoloji Teoriler • • Retrograd menstrüasyon Çölemik metaplazi Hematojen yayılım Lenfojen yayılım İmmünite Genetik Hormonal faktörler Büyüme faktörleri

Retrograd menstrüasyon • Artmış retrograd menstrüel kanama miktarı • Daha sık subendometrial kontraksiyon dalgası • Mestrüel akımda obstrüksiyon olanlarda daha sık

Çölemik Metaplazi • • Erkeklerde Plevrada Prepubertal Amenoreik

Hematojen ve Lenfatik yayılım • • Kemik Kas Beyin Sinir Akciğer parankimi Vertebral aralık Ekstremite

Retrograd Menstrüasyon Viabilte Tutunma İnvazyon Proliferasyon Kanlanma İmmün cevap

TEDAVİ Günümüzde endometriozis tedavisinin üç ana hedefi bulunmaktadır • Ağrıyı azaltmak • Gebelik şansını yükseltmek • Rekürrensin süresi ve sıklığını azaltmak

Endometriosis Tedavisi • Medikal (ağrı tedavisi) • Cerrahi • ART

Endometriozisin medikal tedavisi menstruel siklus üzerine hormonal değişiklikler yapılarak • yalancı gebelik, • yalancı menopoz meydana getirmek üzerine odaklanmıştır.

Medikal tedavi ajanları • NSAID • E-P kombinasyonu • High dose vs. low dose • Monofazik vs. bi - trifazik • Devamlı vs. siklik • Progestogenler • Enjektable vs. oral • Danazol • Gn. RH-analogları • + Add-back • Antiprogestinler (RU-486)

DANAZOL: 17 -alfa etinil testosteronun izoksazol türevidir 400 -800 mg / gün; 6 ay • • Antigonadotropik etki Steroid reseptörleri ile etkileşim SHBG ile etkileşim Gonadlara direkt etki

YAN ETKİLER (%85 HASTADA İZLENMEKTEDİR) • Kilo alımı, akne, hirsutismus, yağlı cilt, memede küçülme • SGOT, SGPT, LDH ve CPK'ı arttırabilir. • Azalmış HDL, artmış LDL • Hirşutizm ve ses kalınlaşması irreversibl olabilir. • Gebe kadına verilirse, plasentayı geçip, dişi fetusta maskülinizasyona yol açabilir. • Kas krampları • Depresyon, duygulanım değişimleri • Ödem • Yıkılma kanamaları • Adölesanlarda tavsiye edilmiyor !!

Kontrendikasyonları • • Karaciğer hastalığı, Böbrek hastalığı, Hipertansiyon Atherosklerotik kalp hastalığı, Gebelik ve emzirme, Tanı konmamış anormal uterin kanama, Büyüme ve gelişmesini tamamlamamış adolesanlar

Endometriozisle İlişkili İnfertilitede Medikal Tedavi Endometriozisle ilişkili infertilitede medikal tedavinin yeri yok…

İnfertilite ve Endometriozis Şüphesi LAPAROSKOPİ Minimal-Mild Endometriozis LS eksizyon-ablazyon Gebelik + Gebelik - Oİ/IUI Gebelik - IVF-ET Şiddetli Endometriozis LS cerrahi Ekspektan Gebelik - Gebelik +

Dismenore Pelvik bölgede adet kanaması ile başlayan kramp tarzında ve değişik şiddetlerde olan, alt karın bölgesine yayılan siklik ağrılara dismenore denir.

Primer dismenore Ø Menarşla birlikte (ilk adet) yada menarştan sonraki ilk iki yıl içinde başlar. Ø Organik pelvik lezyon yoktur Ø Genellikle ovulasyonlu sikluslardır Ø Adetle başlayıp 1 -3 gün sürer Ø Kramp tarzındadır Ø Alt karın, sırt ve uyluk iç yüzüne yayılabilir Ø Kusma, diyare, başağrısı, çabuk yorulma çoğu kere eşlik eder.

Mekanizma Luteal faz sonunda adetten yaklaşık 48 saat önce progesteronda ani bir düşme olur. Endometrial dokudan fosfolipaz A enzim salgısı artar Lipid hücreleri membranında araşidonik asid yapımı artar Prostoglandin sentetaz enzimi PG E 2, PG F 2 alfa yapımı artar Uterus normalden fazla kasılır, spiral arteriolerde konstüksyon olur İskemi ve buna bağlı ağrı ortaya çıkar

Tedavi Ø Ovulasyon supresyonu ( siklik kontraseptif) Ø Prostoglandin sentetaz inhibitörü oral

Sekonder dismenore Ø Menarştan en az iki yıl sonra ortaya çıkar Ø Organik pelvik lezyon vardır Ø Endometriozis, Ø Geçirilmiş pelvik inflamatuar hastalık Ø Pelvik operasyonlara bağlı adezyonlar Ø Adenomyozis, Ø Miyomlar, Ø Konjenital uterin anomaliler

Tedavi Ø Etyolojik nedene yönelik ve operatif olmalıdır. (Myomektomi, adezyolizis, düzeltici operasyonlar) Ø Yanıt vermeyen olgularda LUNA (laparoskopik uterin nerve ablasyonu), presakral neurektomi ile uterusun ağrı ileten sinir lif ve ganglionları destrükte edilir.

PELVİK RELAKSASYON Pelvik destek dokunun gevşemesine bağlı olarak ortaya çıkan çeşitli anatomik bozukluklardır. Øüretrosel, Øsistosel, Øuterus prolapsusu, Øvagina kubbesi prolapsusu, Øenterosel Ørektosel

Pelvik destek doku Ø Ürogenital diyafragma, Ø Puboüretral bağ, Ø Levator kası, Ø Perine kasları, Ø Uterosakral ve kardinal (makenrodt bağı) bağ Ø Endopelvik fasyadan meydana gelmiştir.

• Pelvik relaksasyon semptomları daha çok menapozda ve postmenapozda ortaya çıkar. • Bu dönemde ovaryal hormonların tonik etkisinde kaybolma, fasya ve bağlarda atrofik değişimlerin başlaması ve hızlanması yanında yaşlılığın da etkisi vardır.

SİSTOSEL • Mesanenin vagina ön duvarından vaginal lümene doğru çanaklaşması veya herniasyonudur. • Nedeni paravaginal ve paraservikal fasya defektidir. • Bazen semptom vermez, hastanın yakınması vaginal dolgunluk hissi ve kitledir. • Eğer beraberinde üretrosel de varsa stress inkontinans da eşlik eder. • Mesane tabanı üretrovezikal açı altına inmişşe idrar retansiyonu, pollaküri, sistit, tekrarlayan üriner infeksiyon oluşacaktır. • Tedavisi, cerrahi onarımdır

REKTOSEL • Rektum ön duvarının gevşek pararektal ve paravaginal fasyadan vaginal lümene herniasyonudur. • Küçük rektoseller genelilkle asemptomatiktir, büyük olanlar ise basınç hissi oluşturur. • Defekasyon güçlüğü, vaginadan yapılan bası ile defekasyonun gerçekleşmesi sözkonusudur. • Tedavisi cerrahi onarımdır.

ENTEROSEL • Enterosel, uterus arkasındaki “cul-de-sac” peritonunun vagina arka duvarı muskulofasyal tabakasından vagina lümenine herniasyonudur. • Herni kesesi genellikle ince barsak ya da omentum ile doludur • Muayenede serviksin hemen arkasında vagina arka duvarında şişkinlik vardır, litotomi pozisyonunda kese kolayca redükte edilir. • İntraabdominal basınç arttırılınca rektovaginal muayenede saptanır. • Rektoselle karışabilir. • Tedavisi cerrahi onarımdır.

UTERUS PROLAPSUSU (Desensus Uteri) • Uterusun vaginal kanal boyunca pelvik tabana doğru aşağı inmesidir. • En önemli neden vaginal doğumdur. – Multiparlarda doğum sırasında endopelvik fasya ve kasların yaralanmaları, – Pelvik tümörler, – Sakral sinirleri tutan hastalıklar (özellikle S 1 -S 2’yi tutan spina bifida), diabetik nöropati, presakral tümörler, – Obezite, – Kronik akciğer hastalıkları – Batında yaygın asit varlığı etkenleri arasındadır.

Komplikasyonları • • • Akıntı, Anormal uterin kanama, Kronik ülserler, İdrar yolu infeksiyonu, Üreter obstrüksiyonu, Hidronefroz, ihmal edilmiş vakalarda böbrek fonksiyon bozukluğu, • Hemoroid gelişimi • Derin enteroselli vakalarda barsak obstrüksiyonu söz konusu olabilir.

Semptomlar, • • Bası hissi, dolgunluk hissi, Vaginada kitle, Sık idrar ve idrar kaçırmadır. Uzun süre prolabe kalan organlarda ödem gelişir ve redükte edilemez, bu durumda 24 saat yatak istirahati, uterus elevasyonu ile ödem geçer ve redüksiyon yapılabilir. • Tedavisi, temel ameliyatı vaginal histerektomi olmak üzere çeşitli cerrahi operasyonlardır.

KRONİK PERİNE YIRTIKLARI • Doğum travması nedeniyle vaginal introitus ve perinede meydana gelen anatomik defektlerdir. – Vagina mukozasında yırtıklar 1. derece, – Perinedeki yırtıklar 2. derece, – Anal sfinktere kadar ilerlemiş gaz ve feçes inkontinansına yol açan yırtıklar 3. derece, – Rektal mukozayı içine alan yırtıklar 4. derece olarak kabul edilir.

GENİTAL FİSTÜLLER Fistül, normal olarak doku birimleri ile ayrılmış iki boşluk arasındaki anormal geçiş yoludur. Jinekolojik fistüller: • 1 -Ürogenital fistüller • 2 -rektovaginal ve anovaginal fistüller

ÜROGENİTAL FİSTÜLLER Anatomik Olarak: a. Üreterovaginal b. Vezikovaginal c. Üretrovaginal d. Vezikouterin

Etyoloji Ø Obstetrik travmaya bağlı Ø Operasyona bağlı Ø Serviks karsinomu ile ilişkili Ø Pesser veya başka travmalara ve bunlara bağlı infeksiyonlar ile ilişkili Ø Diğer çeşitli nedenlere bağlı

ÜRETEROVAGİNAL FİSTÜLLER • Abdominal histerektomi – Anatomik olarak üreterovezikal bileşkeye yakın distal üreter ve vaginal kubbe arasında yer alır. • Histerektomi takiben 2 -3 hafta içinde sulu vaginal akıntı oluşur. • Yan ağrısı veya kostovertebral açı ağrısı eşlik eder • Pyelonefrit gelişen vakalarda septik bulgular eklenir.

Teşhis • Mesaneye metilen mavisi verilerek üretrovaginal ve vezikovaginal fistül ekarte edilir, • IV indigo carmine injekte edilerek vaginaya drenajın görülmesi ile tanı konur. • İVP çekilerek distal üretral obstrüksiyonun varlığı ve fistül sızıntısı gösterilebilir.

Tedavi • Renalpelvis ve mesane arasına transüretral veya perkütanöz üretral kateter konarak hem tıkanma ortadan kaldırılmaya çalışılır, hem de fistülün spontan rezolüsyonu sağlanır. • Kateter konamazsa cerrahi onarım yapılır.

VEZİKOVAJİNAL FİSTÜLLER • Ufak fistüllerde hafif sızıntı olur ve bu pozisyona bağlı olabilir. Bu hastalar miksiyonda büyük miktarda idrar çıkarırlar. • Geniş fistüllerde ise vajinal yolla sürekli idrar drenajı olduğundan az miktarda idrar çıkarırlar. • Vajina ve vulvada sürekli idrarla irritasyona bağlı vulvada kızarma, yanma, hassasiyet ve soyulma, • Vajende bakterilerin üreyi parçalayarak alkali ortam yaratması sonucu vajen ve labialarda yeşil-gri depozitler oluşur. • Radyoterapi sonrası oluşanlar dışında fistüller ağrısızdır.

Tanı-Tedavi • Tanıda, vajinal inspeksiyon ve mesaneye metilen mavisi verilerek vajina inspeksiyonu yapılır. • Tedavide, geniş bir foley kateterle mesanenin drenajı sağlanır, bu arada fistülün spontan iyileşmesi beklenir (17 gün-3 ay). • Spontan iyileşme sağlanamayan vakalarda cerrahi yöntemler seçilir.

REKTOVAGİNAL ve ANOVAGİNAL FİSTÜLLER • Anal orifisten itibaren 3 cm. lik mesafede oluşan ve eksternal sfinkter yakınından genellikle distal vagina, arka furşet ve ön perineye açılan fistüller anovaginal fistüllerdir. • Anal orifisten itibaren 3 cm. lik mesafenin üstünde oluşan fistüller ise rektovaginal fistüllerdir.

Etyoloji a. Cerrahi girişim b. İnflamatuar barsak hastalığı c. Kollagen- vasküler hastalıklar d. Serviks ve endometrium ca tedavisi için uygulanan radyoterapi e. Karsinomatöz dokunun rektovaginal septuma invazyonu sonucu

Semptomlar • Çok küçük fistüller asemptomatik olabilirken, • Çap büyüdükçe gaz kaçırma ve vaginal akıntıda feçes kokusu, • İleri derecede geniş fistüllerde ise barsak muhtevasının tümüyle vaginayageçmesi söz konusudur.

Tanı-Tedavi • İnspeksiyon, • Spekulum muayenesi • Bunlarla saptanamayan küçük çaplı fistüllerde metilen mavisi, • Baryumla fistülogram, • Fistül ağzını saptamada vajinal ağızdan ufak bir prob ile girilerek rektal tuşe yaparak parmakla hissetme yöntemleri kullanılır. • Tedavi cerrahidir.