Jinekolojik Laparoskopide Enerji Modaliteleri Ne Biliyoruz Dr Muhammet

Jinekolojik Laparoskopide Enerji Modaliteleri: Ne Biliyoruz Dr Muhammet Erdal SAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Sunum Planı • Tanım • Tarihçe • Jinekolojik Laparoskopide Kullanılan Enerji Modelleri • Elektrocerrahi Prensipleri • Elektrocerrahi Elektrik Devreleri • Komplikasyonlar • İleri Bipolar Enerji Modaliteleri • Kanıta Dayalı Çalışmalar • Sonuç 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 2

Most gynecologic surgeons don’t understand the principles of energy and current flow through the path of least resistance. Dr Mc. Carus Supplement to OBG Management / Nov 2009 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 3

NEDEN ENERJİ MODALİTELERİNİ BİLMELİYİZ? Medikal Sektör, firmalar ©Dr Murat Api Firma manüple doktorlar !!! 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri © Dr Hikmet Hassa 4

Tanım Termodinamiğin Temel Yasası Enerji yoktan var edilemez Varken yok edilemez. Başka bir enerji şekline dönüştürülebilir. Dönüşümde enerji sabittir. 28. 10. 2020 Elektrocerrahi bu yasa temelinde oluşturulmuştur. M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 5

Elektrocerrahi Koter Elektrokoter Elektrik ile ısınmış bir aletle dokuya müdahele(Kişiden geçen akım yok) Kişiden geçen alternatif akımla, ısınmış aletle dokuya müdahele Isınmış bir aletle dokuya müdahele(ateş vs) 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 6

Jinekolojik Laparoskopide Kullanılan Enerji Modelleri Elektromanyetik Enerji Mekanik Enerji Ø Elektrocerrahi Ø Sütür § Monopolar Elektrocerrahi Ø Stapler § Bipolar Elektrocerrahi Ø Klipsler Ø Ultrasonik Ø Lazer 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 7

Tarihçe Mısırlılar MÖ 3000 yılında tümörleri koter kullanarak tedavi etmişlerdir 1900’ ler , ABD’de Edwin Beer (ürolog) ilk kullananlardan biri. 1928, Dr William T Bovie (biyomedikal mühendis) ve Dr Harvey Cushing (beyin cerrahı) gerçek anlamda ilk öncülük edenlerden 1926’da elektrokoter kullanarak ilk nörocerrahi işlem yapılmıştır 28. 10. 2020 George Liebel (işadamı, ABD) ile çalışarak 1930’da ilk kez ticari amaçlı elektrocerrahi aleti geliştirmişlerdir. Ancak şüphelerden M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji alınmamış ve Dr ötürü Harvard Üniversitesi tarafından patenti Modaliteleri Bovie 1$ karşılığı patenti Liebel-Flarsheim firmasına satmıştır 8

Tarihçe 1970: Elektrocerrahi jeneratörünün değişimi & gelişimi sürer 1980: Elektrod monitorizasyonu 1990: Bipolar teknolojide gelişimler, doku algılaması, akım modulleri, bilgisayarkontrollü geribildirim mekanizmaları 2000: İleri Bipolar Teknolojisi PTC – Pozitif Isı Kontrolü 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 9

Temel Prensipler ve Tanımlar Akım • Ohm kanunu→Akım(I): Voltaj(V)/Rezistans • Enerji (watt): Voltaj (V) x akım (I) Frekans Voltaj Rezistans (direnç, empedans) 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri • Elektrocerrahideki akım elektronların hareketi ile oluşmaktadır • Bu hareketi oluşturan basınç kuvvetine voltaj denir. • Saniyede değişen yön sayısı, birimi Hertz (Hz) • Devreden elektrik akımının akmasına sebep olan kuvvet, birimi volt • İletkenin elektrik akımına karşı gösterdiği direnç, birimi ohm (iletken→ hasta yani doku) 10

Elektrocerrahi Prensipleri Direk akım sadece tek bir yönde maksimuma çıkacak ve sonra diğer yönde maksimuma ulaşacak şekilde öne ve geriye doğru akmaktadır. Değişken(alternatif) akım ise sinuzoidal dalga formu kesikli ve değişken olur ve bu da doku üzerinde farklı cerrahi etki bırakır. Değişken akımın bir saniyede tamamladığı siklusa frekans denir ve hertz(Hz) olarak tanımlanır. 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 11

Ameliyathanelerde kullanılan elektrocerrahi ünitler standart düşük frakanslı şehir akımını(50 -60 Hz) çok daha yüksek frekanslı akıma(500. 000 -3000. 000 Hz) çevirerek kullanımını sağlarlar. 100 k. Hz altındaki frekanslı akımların sinir ve kas stimulasyonu yaptığı unutulmamalıdır. Massarweh et al. J Am College of Surgeon, 202(3): 520, 2006 28. 10. 2020 David J Hay Surgery, M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji 23(2): 73, 2005 Modaliteleri 12

Elektrocerrahi Prensipleri 44°C ►Doku nekrozu başlar 70°C ► Kollajen denatüre olur ve koagülasyon başlar, pıhtılaşma mekanizmaları aktive olur 90°C ► Doku dehidrate olur ve disseke edilir 100°C ► Vaporizasyon başlar, doku buhara dönüşür 28. 10. 2020 200 °C ► Karbonizasyon başlar ve fulgarizasyon sonucunda. M. Erdal siyah karbon partikülleri görülür Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 13

Elektrocerrahide kullanılan alternatif akımın dokudaki etkisi Dokuda oluşturulan ısı Dokuya temas eden probun şekil ve alanı Probun aktivasyon zamanı Doku elektrod arası uzaklık Dokunun direnç ve iletim özelliği Elektrocerrahi ünite’den çıkan akımın gücü (voltaj) 28. 10. 2020 Akımın amplitüd ve dalga zaman ilişkisi M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 14

Elektrod , dokuya temas ettiğinde, dokuda kuruma ve ayrışma (90° C) Yüksek voltaj , İnterrupted akım Düşük voltaj , Kontinü akım “ COAGULATION ” “ PURE CUT ” Enerjinin kesintisiz sunulması ile oluşturulan ''Devamlı'' (nonmodulated) 28. 10. 2020 dalga formu Cut Blend Coag Her iki dalga formundaki enerjinin birlikte Sak, Laparoskopide Enerji dalga kontrollu M. Erdal sunulması ile ''Karışık'' Modaliteleri Enerjinin zamanın belli bir kesitinde sunulması ile oluşturulan “Aralıklı” 15 (atılımlı) dalga

Cut ve coag modunda dokuya uygulanan değişik voltajdaki akımlar dokudaki dirence bağlı olarak değişik derecede ısı üretirler. Dessikasyon Cut+Coag (dokuya temas ile beyazlaşma) Endometriozis ve tubal sterilizasyonda Fulgurasyon Cut+Coag (Dokuya temas etmeden Geniş vaskuler alanda koagulasyon Vaporizasyon Cut (Dokuya temas etmeden) Direk hedef dokuda uzun sürede kömürleşme olur. 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 16

Elektrocerrahi Elektrik Devreleri Monopolar Akım küçük (aktif) elektroddan hastadan geçerek geniş topraklanan elektroda geçer Hasta devreyi tamamlamakta zorunludur 28. 10. 2020 Bipolar Voltaj hastaya iki yaklaşık elektrod arasından uygulanır Yüksek frekanslı elektrik akımı bir elektroddan diğerine aradaki dokudan geçerek ilerler M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 17

Monopolar Komplikasyonlar 1) Aktif Elektrot Travmaları a-Uyumsuz akımlar b-Pasif elektrod yanıkları c-Abdominal kavitede oluşan toksik duman d- Enstruman ucu kömürleşmesi, e- ECÜ enerji çıkışında yapılan ayar hatalar 28. 10. 2020 2) Diğer Organ Travmaları 1 - İzolasyon kusurları 2 - Statik elektriklenme (capasitative coupling) 3 - Direkt elektriklenme M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 18

Monopolar Komplikasyonlar Pasif elektrod yanıkları 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 19

Monopolar Komplikasyonlar Overview of electrosurgery Up. To. Date 2012 İzolasyon hataları 28. 10. 2020 Direkt elektriklenme M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri Statik(Kapasitif) elektriklenme 20

Bipolar Sistem Monopolar sistemle karşılaştırıldığında; Ø Hasta için daha hassas ve emniyetli(Elektrot travmaları, çevre doku termal hasarı yok) olması Ø Dönüş elektroduna gerek olmaması Ø Endoskopik cerrahide özellikle daha tercih edilir olması avantajdır. Dezavantaj Ø “Pure-cut” kesi işlemi yapamaması Ø Yoğun dens doku parçalarının emniyetli olarak tespiti olmayışı Ø 2 mm> damarlarda etkisiz ve geri bildirim yok 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 21

Laparoskopi kullanımı yaygınlaşması Endikasyonların genişlemesi Enerji modalitelerinin geliştirilmesi Yeni enstrumanların geliştirilmesi 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 22

Yeni Enerji Modaliteleri Beklentiler ØGüvenilir, komplikasyonu az ØEtkili Hemostaz ØErgonomik ØDiseksiyon kapasitesi ØTermal hasar ØDuman oluşturma ØDoku yapışması ØMaliyet (başlangıç, devamlılık) 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 23

İleri Bipolar Teknolojiler Temel Prensip: Hemostazın ‘’Kompresyon & Isı & Zaman’’ ile gerçekleşmesi Büyük Damar kapama Kompresyon Pulse Teknolojisi (Direnç=450 ohm) Geri Bildirim Mekanizması Mekanik Kesme 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 24

Plasma Kinetik Teknoloji (PK) • Gerçek bipolar cut teknolojisi • Koagülasyon süresince doku impedance’ı sürekli jeneratöre bildirilir (Kontinü feedback kontrol) • Pulsed enerji (Vapor. Pulse) • Yüksek enerji elektrodlara gönderilmekte ve buharlaşma alanı oluşturmaktadır. • • Sonrasındaki akım vuruşunda bu alanın dışındaki daha az dirençli alana kaymakta sırayla bütün olarak dengeli bir koagulasyon oluşmaktadır. • Gyrus ACMI, Maple Grove, MA Plasmacision enstruman: “ Trissector” 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri Andrew I. Brill Clin Obstet Gynecol, 51(1): 153, 2008 25

Liga. Sure Vessel Sealing System Pressure & Pulsed Elektronik kontrollu Bipolar enerji İmpedence Feedback’i 3333/sn Koagülasyon. Tamamlandığında, Merkezi blade ile Pedikül ayrılır Konvansiyonel Sistemlere göre Çok düşük (1/10) çıkış voltajı Kalıcı, plastik benzeri Seal (Sistolik basıncın 3 X basınca dayanıklı) Kollajen ve Elastin Denatürasyonu (Damar duvarı ve dokularda) 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 26

En. Seal Laparoskopik Vessel Fusion Sistemi Plastik jaws içerisine, lokal olarak elektrik akımını regüle eden nanometer boyutlarında nikel kürecikler gömülüdür Doku pedikül ısısı, sıcak nikel yüklü plastik jawsların lokal iletkenliği ile sağlanır Materyalde kullanılan karbon kristal matrix, doku ısısını 100° C de tutar (pozitif termosatatik kontrol). En. Seal 5 mm DAMARDOKU (+) (-) (-) (+)(-) Kompresyon mekanızması çene boyunca uniform basıncla oluşmakta linear stapler ile benzerdir Dokuda sıvı kaybına neden olarak koagülasyon ve mekanik blade ‘i ile de doku ayrışmasını sağlar Dengelenmiş elektrod termal yayılımı azaltmak için elektrodları çevreler. I-Blade 28. 10. 2020 -PTC - PTC + + M. Erdal Laparoskopide Z - Sak, Modaliteleri - - -Enerji Z - 27

Ultrasonik Enerji-Harmonik Skalpel Elektrik enerjisi el tutacında mekanik (ultrasonik) HS, 55. 5 k. Hz. enerji kullanarak ultrasonik vibrasyon yapan uca sahip kesici bir enstrümandır. Kesme, Kavitasyon, Koaptasyon ve Koagulasyon. 28. 10. 2020 Koaptasyonda aktif bıçağın yarattığı titreşim hidrojen bağlarının kopmasına ve proteinin defragmantasyonuna neden olur. M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 28

Ultrasonik Enerji-Harmonik Skalpel Protein denötralizasyonu yapışkan bir koagulum oluşturur ve 5 mm’ye kadar damarlar koagule olup ayrılır. (60 -80 derece) daha az termal hasar 3 -5 mm den büyük damarlar da sealing yetersiz 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 29

28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 30

LAZER ENERJİSİ (Light amplification by the stimulated emision of radiation) Elektronların yüksek enerji düzeyinden daha düşük bir enerji düzeyine geçmesi ile belirli bir dalga boyuna sahip olan foton şeklinde açığa çıkar. Laser; enerji kaynağı, odak mekanizması ve yayılan bir medyumdan meydana gelir. Bu medyumlar CO 2, Argonpotasyum-titanyumfosfat(KTP), neodymium: ytrium aliminyum garnet(Nd: YAG) dır. Laser gücü watt olarak ölçülmekte ve laser enerjisi joul olarak ölçülmektedir Servikal konizasyon, endometriozis eksizyonu, VIN tedavilerinde diğer enerji modalitelerinden daha üstündür. 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 31

Diğerleri Kriyoterapi • L/S ile uygulanır, -40 derecede implantlar, inop KC tümörleri • RF ablasyon cihazları 460 -500 khz Mikrodalga ablazyon akım üretir • KC tümörleri Radyofrekans ablazyonu • Tümör ablazyonu, özel iğne gerektirir Hidrodiseksiyonu High velosity water jet diseksiyonu 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 32

Kanıta Dayalı Çalışmalar Elektrothermal Bipolar Damar Mühürleme Sistemleri&Konvansiyonel Cerrahi Hemostaz 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 33

Operatif Zaman • 5 çalışma. 3’ünde EBVS lehine kısa, 2 tanesinde fark yok Kanama miktarı • 4 çalışma. 3’ünde EBVS lehine daha az kan kaybı. 1’inde fark yok • 7/76 vs 11/72 Fark yok Komplikasyon Hastanede kalış süresi • 3’ünde far yok. 1 tanesi EBVS lehine daha kısa Postoperatif Ağrı 28. 10. 2020 • 1 çalışma. EBVS lehine daha kısa M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 34

Kanıta Dayalı Çalışmalar ARTERLER - Kapama gücü (yan-yana karşılaştırma) VENLER - Kapama gücü (yan-yana karşılaştırma) Tüm cihazlar sistolik kan basıncının en az 3 katına kadar dayanıklı damar kapatırlar 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 35

Termal Hasar • Liga. Sure=2. 11 mm vs. Laparo Sonic=1. 92 mm p>0. 05 Goldstein SL, Harold KL, Lentzner A. Comparison of thermal spread after ureteral ligation with the Laparo-Sonic ultrasonic shears and the Ligasure system. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002 Feb; 12(1): 61 -3 Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, et all. Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and largesized arteries. Surg Endosc. 2003 Aug; 17(8): 1228 -30 • Liga. Sure=2. 57 mm vs. Ultra. Sonic=2. 18 mm P>0. 05 p>0. 05 Landman J, Kerbl K, Rehman J, et all. Evaluation of a vessel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol. 2003 Feb; 169(2): 697 -700 • Termal Hasar Harmonic 0 -1 mm vs Liga. Sure 2 -6 mm 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 36

Bipolar Elektrokoter & Harmonic Scalpel LAVH olgu Karakteristikleri n: 429, 1998 -2004, Chosun Un, Kore Bipolar Koter n: 152 Harmonic Scalpel n: 277 Hyuk Jung et al. J Gynecologic Surgery, 21(2): 73, 2005 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 37

Liga. Sure & Harmonic Scalpel Demirtürk F, et al J Obstet Gynecol Res, 33(3): 341, 2007 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 38

Elektrothermal Bipolar Damar Mühürleme Sistemleri & Harmonic Scalpel, Etkinlik ve Güvenilirlik 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 39

Elektrothermal Bipolar Damar Mühürleme Sistemleri & Harmonic Scalpel, Etkinlik ve Güvenilirlik Theodoros Diamantis et al, Surg laparoscp Endosc Percutan Tech, 28. 10. 2020 18(4): 384, 2008 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 40

Eve Götürülecek Mesaj • Jinekolojik laparoskopik cerrahide teknolojik gelişmeleri ve teknikleri yakından izlemeliyiz • Bir cerrah olarak hangi modaliteyi, nerede, niye, ne için, nasıl kullanacağımızı özellikle, avantaj ve dezavantajları iyi bilmemiz gerekir • Seçilen enerji modalitesini uygun endikasyonda, dikkatli kullanmadığımızda, morbidite ve mortaliteyi arttıran ciddi komplikasyonlar oluşacağını unutmamalıyız 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 41

Eve Götürülecek Mesaj • Doğru yaklaşım; Doğru endikasyon Doğru ve yeterli bilgi Yeterli beceri Yeterli donanım Doğru Uygulamadır • Cerrahide, komplikasyon olacaktır Önemli olan tabiki komlikasyon yapmamak • Ancak komlikasyon olduğunda, panik yapmadan, gerekirse destek alarak, erken müdahele ve oluşan komplikasyonun düzeltilmesi ve sonrasında yakın izlem en önemli noktadır 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 42

Sabrınız İçin Teşekkür Ederim 28. 10. 2020 M. Erdal Sak, Laparoskopide Enerji Modaliteleri 43