Preeklampsi ngrs Prof Dr Miraci TOSUN Ondokuz Mays

Preeklampsi Öngörüsü Prof. Dr. Miğraci TOSUN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. 1/52

Preeklampsinin Tanımı Preeklampsi gebeliğin ikinci yarısında gelişen, hipertansiyon ve proteinüri veya maternal organ disfonksiyonuyla karakterize tablodur 2/52

Başlangıç Haftasına Göre Preeklampsi • Erken preeklampsi <34 hft – Plasentasyon bozukluğu sonucu oluşur – Maternal ve fetal risk yüksektir • Geç preeklampsi >34 hft – Plasentasyon normaldir – Annenin gebeliğe verdiği normalden farklı reaksiyon nedeniyle gelişir 3/52

Görülme Sıklığı • Gebeliklerin %2 -8’inde görülmektedir 4/52

Niye erken preeklampsi öngörüsünde bulunmak istiyoruz? 5/52

Önemi • Maternal - fetal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni • Her yıl 50. 000 kadın preeklampsi ile ilişkili nedenlerden dolayı hayatını kaybediyor 6/52

11 -14 gebelik haftaları arasında tarama ile yüksek riskli grup tanımlanabilir Aspirin başlanabilir 16. gebelik haftasından önce başlanırsa preeklampsi sıklığı azaltılabilir E. Bujold, Obstetrics and Gynecology, 2010 7/52

Etyopatogenezinde bir çok faktör rol oynuyor Erken haftalarda öngörü kolay değil 8/52

ACOG • Preeklampsi risk faktörlerini içeren detaylı tıbbi öykü alınmasını öneriyor – Mevcut testlerin sensitivite ve pozitif prediktif değerleri düşük Committee Opinion No. 638, Obstet Gynecol, 2015 9/52

Risk Faktörleri (ACOG-2015) Nulliparite Önceki preeklampsi öyküsü Kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı Thrombophilia öyküsü Çoğul gebelik IVF gebeliği Ailede preeklampsi öyküsü Tip 1 veya Tip 2 diabet Obesite SLE İleri maternal yaş (>40) 10/52

Nulliparite tek başına aspirin kullanımı için endikasyon olmamalıdır Subtil D, BJOG, 2003 11/52

ACOG Temmuz 2016’da risk faktörlerini, The United States Preventive Services Task Force önerileri şeklinde revize etti 12/52

The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ Önceki gebelikte preeklampsi öyküsü Çoğul gebelik Hipertansiyon öyküsü Tip 1 ve 2 diabet Renal hastalık Otoimmün hastalıklar (SLE, Antifosfolipid Sendromu) HAFİF RİSK FAKTÖRLERİ Nulliparite Obesite (BMI≥ 30 kg/m 2) Anne veya kız kardeşte preeklampsi öyküsü Yaş≥ 35 Düşük sosyoekonomik durum Kişisel hikaye (düşük doğum ağırlıklı olmak, iki gebelik arasının >10 yıl olması) 13/52

Kilo Dışında Azaltılabilecek Risk Faktörü Yok 14/52

ACOG Sadece İyi Öykü Alınmasını Öneriyor Committee Opinion No. 638. Obstet Gynecol. 2015 15/52

NICE Clinical guideline, August 2010, Last updated: January 2011 YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ Önceki gebelikte hipertansif hastalık öyküsü Kronik böbrek hastalığı Kronik Hipertansiyon Tip 1 ve 2 diabet Otoimmün hastalıklar (SLE, Antifosfolipid Sendromu) Bir risk faktörü varlığında aspirin önerilmektedir 12. hft’da başlayıp doğuma kadar 16/52

NICE Clinical guideline, August 2010, Last updated: January 2011 HAFİF RİSK FAKTÖRLERİ İlk gebelik Maternal yaş >40 Gebelikler arası sürenin 10 yıldan fazla olması İlk vizitte BMI> 35 kg/m 2 olması Çoğul gebelik Ailede preeklampsi öyküsü Birden fazla risk faktörü varlığında aspirin önerilmektedir 12. hft’da başlayıp doğuma kadar 17/52

Sadece öykü, preeklampsi gelişecek kadınların %30’nu tahmin edebiliyor Leslie K, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2011 18/52

Yüksek Risk Faktörü Varsa İlk Vizitte Bakılabilir • • Trombosit sayısı Kreatin Karaciğer fonksiyon testleri 24 saatlik idrarda protein 19/52

Aspirine Başlama Zamanı • Preeklampsi için yüksek risk grubuna 16. gebelik haftasından sonra aspirin başlanması faydalı olabilir Meher S, Am J Obstet Gynecol, 2017 • Preeklampsi için yüksek risk grubuna 16. gebelik haftasından önce aspirin başlanmalıdır Roberge S, Nicolaides K, Am J Obstet Gynecol, 2017 20/52

ASPRE Çalışması • Preeklampsi riski >1: 100 saptanan kadınlar, 11 -14 gebelik haftasından 36 haftaya kadar ya aspirin (150 mg/gün) ya da plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir (n=1, 620) • Aspirin kullanımı, <34 haftada preeklampsi görülme sıklığında azalma ile ilişkilendirimiştir Rolnik DL, Nicolaides KH, N Engl J Med 2017 21/52

Önerilen aspirin dozu 100 -150 mg/gün Caron N, J Obstet Gynaecol Can. 2009 Roberge S, Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol. 2018 22/52

Aspirin Bırakılma Zamanı • Kanama riskini azaltmak için beklenen doğumdan 5 -10 gün önce kesilmelidir Hirsh J, Chest, 2008 • Doğumda aspirin kullanımıyla ilgili fetal ve maternal olumsuzluk bildirilmemiştir 23/52

Aspirin Kullanımının Güvenliği • İkinci ve üçüncü trimesterde kullanımı güvenlidir Roberge S, Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol, 2018 • İlk trimesterde kullanımı için şüpheler vardır – Vajinal kanama – Gastroşizis Kozer E, Am J Obstet Gynecol, 2002 24/52

FMF Yaklaşımı (The Fetal Medicine Foundation) 25/52

Maternal Risk Faktörleri 26/52

Ortalama Arteriyal Kan Basıncının Ölçülmesi 27/52

11 -14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi • • • Color Doppler velocity 30– 40 cm/s Pulsed wave Doppler velocity 80– 100 cm/s Low filter (50– 100 Hz) Örneklem büyüklüğ 2 mm Insonation açısı < 30º İnternal servikal os düzeyinde arter bulunur 28/52

11 -14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi • • Arkuat arter olmadığından emin olmak için PSV 60 cm/sn olmalıdır Sağ ve sol uterin arter PI ortalaması alınır Pulsatilite Endeksi (PI) = (Pik sistolik hız- minimum diyastolik hız) / Ortalama hız 29/52

11 -14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi Normal dalga formu Erken diyastolik çentik ve azalmış diyastolik akım • %95 persantil sınırı - 11 -14. haftada 2. 35 - 20 -24. haftada 1. 45 30/52

Uterin Arter • Uterin arterde çentiklenme – Gebeliğin başında gebelerin hemen hepsinde – 12. haftada %25’inde – 24 -26. haftalarda %5’inde görülür 31/52

Patogenez Trofoblastlar spiral arteriyollerin endotel tabakasının yerini alır ve damarları daha geniş kanallara dönüştürürler 32/52

Patogenez • • 8. gebelik haftasında meydana gelen ilk trofoblastik invazyon desiduadaki spiral arteriyolleri ilgilendirir 14 -18. gebelik haftaları arasında ise miyometriyumun iç 1/3’lük bölümündeki spiral arteriyolleri ilgilendirir 33/52

Patogenez 34/52

Patogenez Plasental Hipoksi Anti-anjiyojenik protein s. FLT-1 artar Plasental büyüme faktörü (Pl. GF) ve PAPP-A azalır Maternal vasküler enflamasyona ve jeneralize endotelyal disfonksiyona yol açar 35/52

11 -14 hft Tarama %10 hata payı 36/52

Risk ≥ 1: 100 Olan Gebe 37/52

20 -24. Gebelik Haftalarında Tarama 38/52

39/52

40/52

41/52

42/52

Sistematik derlemeler mevcut testlerin preeklampsi taraması için yeterli olmadıklarını düşünmektedir Henderson JT, JAMA, 2017 Brunelli VB, BJOG, 2015 43/52

20 -24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi 44/52

20 -24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi Normal 1. trimester Normal erken 2. trimester Normal geç 2. trimester ve 3. trimester 45/52

20 -24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi • Artmış PI, iki taraflı erken diyastolik çentiklenme uyarıcı olabilir • Tedavi seçeneği bulunmamaktadır 46/52

cell-free fetal DNA • Preeklamptik kadınlarda cff. DNA düzeyi daha fazladır Sifakis S, Mol Med Rep, 2015 – Plasental iskemi – Maternal dolaşımdan daha yavaş temizlenmesi Lau TW, Clin Chem, 2002 47/52

• Preeklampsi öngörüsünde cell-free fetal DNA kullanımı mümkün olabilir • Ancak bugün için net önerimde bulunmak mümkün değildir Martin A, Prenat Diagn, 2014 Contro E, Mol Diagn Ther, 2017 48/52

Preeklampsi Taraması İçin Önerilmeyen Testler • Thrombophilias – – Factor V Leiden mutation prothrombin gene mutation Protein C or S eksikliği Antithrombin eksikliği Dizon-Townson D, Obstet Gynecol, 2005 • Antifosfolipid antikorlar 49/52

Öneri • Erken gebelikte preeklampsi gelişip gelişmeyeceğini gösteren net bir test yok • Risk faktörleri sorgulanıp erken tanıya odaklanmalıdır • Yüksek riskli grupta 12 -36. gebelik haftaları arasında aspirin kullanılabilir 50/52

Kapıdan giren her gebe preeklampsi olabilir Her vizitte kan basıncı ölçülmelidir 51/52

Preeklampsi Öngörüsü Prof. Dr. Miğraci TOSUN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. 52/52