Prise en charge de la douleur en mdecine

Prise en charge de la douleur en médecine d’urgence Michel Galinski - SAMU 93

OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

1 - Reconnaître le patient douloureux 2 - Instituer un traitement adapté à l’intensité de la douleur 3 - Permettre de réévaluer systématiquement et régulièrement la douleur avec un outil reproductible 4 - Apprécier l’efficacité du traitement entrepris

LA DOULEUR

Définition « C’est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en ces termes » Association Internationale pour l’Etude de la Douleur

EPIDÉMIOLOGIE ET DONNÉES GÉNÉRALES

Aux urgences: - 61% des patients - Symptôme principal: 85% Cordell Am J Emerg Med 2002 ; 20 : 165 -169 - 56% des patients douloureux ne reçoivent pas d’antalgique [Wilson Am j Emerg med 1989 ] Intensité et évolution Douleur Intense Evolution: Persistance SAU 36% 45% SMUR 29% 26% Milojevic AFAR 2002 Douleur sévère 24% Ricard-Hibon AFAR 1997 Evolution: persistance 49% Enfants: Incidence; douleur Intense Evolution: Réduction; Douleur modérée 33% ; 71% - 30% ; 60% Picco JEUR 2006

OUTILS LÉGISLATIFS

A/ Charte du patient hospitalisé (circulaire DGS/DH N° 95 du 22 Mai 1995) « au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants »

B/ Circulaire DGS/DH/ N° 98/586 du 22 Septembre 1998: Prise en charge de la douleur. 3 axes : 1/ Développement de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé - Evaluation de la douleur au quotidien - Faciliter la prescription d’antalgiques classés comme stupéfiants - Qualité de la prise en charge de la douleur inscrit dans un contrats d’objectifs et de moyens conclu avec ARH. 2/ Formation et Information des professionnels de santé 3/ Prise en compte de la demande des patients.

C/ Circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 Février 1999 Mise en place de protocoles de soins validés par les soignants du service (médicaux et paramédicaux). L’infirmier peut mettre en œuvre ces protocoles après autorisation du médecin

RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES SFUM 1993 - SFAR 1999

Conséquences physiologiques de la douleur aiguë Stimulation adrénergique: DC, FC, Transit intestinal, Rétention urinaire Stimulation parasympathique: Malaise vagal Biologique: Hyperglycémie Agitation : Aggravation des lésions traumatiques, PIC VO 2

EVALUATION DE LA DOULEUR AUX URGENCES

Modalités d’évaluation: Critères de jugement 1/ Facilité de réalisation 2/ Taux de réponse 3/ Sensibilité de l‘échelle 4/ Reproductibilité 5/ Corrélation entre les différentes échelles 2 modalités d’évaluation Multidimensionnel - Auto-évaluation - Hétéro-évaluation Unidimensionnel

AUTO-ÉVALUATION

I/ Echelles multidimensionnelles Evaluent les différentes composantes qualitatives et quantitatives de la douleur Inadaptées à la médecine d’urgence Exemple Mac Gill Pain Questionnaire : Questionnaire de vocabulaire Identifier les dimensions sensorielles et affectives de la douleur. 78 items - Durée: 5 à 10 minutes.

II/ Echelles unidimensionnelles - Echelles simples - Utilisables en situation d’urgence

Echelle de Keele : Echelle verbale simple (EVS) - Chaque descripteur associé à une valeur numérique 0 = Pas de douleur 1 = Faible 2 = Modérée 3 = Intense 4 = Atroce

EVS . Simplicité - Facilité de compréhension - Reproductibilité. . Manque de sensibilité - Peu de catégories de réponses. . Indications: EN ou EVA non utilisables Réalisable > 94% des cas en médecine d’urgence. [Ricard-Hibon Ann Fr Anesth Réanim 1997] [Berthier Am J Emerg Med 1998]

Echelle numérique (EN) Echelle quantitative de 0 à 100:

EN - Fiable - Pas de support matériel - Utilisable en 11 points mais Perte de sensibilité Réalisable dans 85 à 89 % des cas. [Berthier Am J Emerg Med 1998] [Blettery Réanim Urgences 1996]

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) Réglette à deux faces : Une face-patient: « pas de douleur » et « douleur maximale imaginable » Une face millimétrée de 0 à 100 mm (visualisée par le personnel soignant) DOULEUR PAS de DOULEUR MAXIMALE IMAGINABLE

EVA Fiable en théorie car : - Nombreuses réponses possibles - Ni attribution ni mémorisation d’un nombre précis - Simple d’utilisation Faisabilité: 83 % en intrahospitalier 87 % en extrahospitalier (après formation des personnel) [Berthier Am J Emerg Med 1998] [Blettery Réanim Urgences 1996] [Ricard-Hibon Ann Emerg Med 1999]

EVA Fiabilité: Mesure de la reproductibilité: variations EVA de 2 à 9 mm [Bijur Acad Emerg Med 2001] Interprétation: Delta EVA vs Douleur ressentie ( « beaucoup moins » à « beaucoup plus » ): Delta EVA ≥ 13 mm: Changement cliniquement significatif minimum [ Todd Ann Emerg Med 1996]

AUTO-ÉVALUATION CHEZ L’ENFANT

Particularités A partir de 3 ans: Différencier des niveaux grossiers d’intensité Auto-évaluation si : Capables de compléter des séries simples de tâches Young Ann Emerg Med 2005 !! Les enfants favorisent les extrêmes Réponses binaires : « tout ou rien » Caractéristique variable avec l’âge: Répartition des notes extrêmes en fonction de l’âge: 35% entre 4 - 7 ans 4% entre 8 -12 ans. Hicks Pain 2001 Chambers J Pediatr Psychol 2002

Auto-évaluation chez les enfants 2 méthodes de mesure: - EVA - Echelle des visages

EVA Favorise et valorise le partenariat avec l’enfant Possible dès 6 ans. Dès 4 ans en association avec un autre outil Anaes. 2000

0 2 4 6 8 10 De 4 à 6 ans. La différence minimum significative: 1 face Bulloch et al Acad Emerg Med 2002

D’autres outils possibles Echelle Numérique ≥ 7 ans - âge scolaire. Consigne : « donne une note de ta douleur entre 0 et 10 » . Echelle Verbale Simple Echelle des jetons « un peu » , « moyen » , « beaucoup » , « très fort » . Dès 3 ans Consigne : « Chaque jeton représente un morceau de douleur, Prend autant de jetons que ce que tu as mal » Seuil de traitement : 2/4

EN PRATIQUE

4 - 6 ans 2 échelles d’auto-évaluation Scores discordants: Résultat non fiable. MAIS: Un enfant peut comprendre correctement le fonctionnement d’un outil et pas de l’autre. ≥ 6 ans (voire ≥ 5 ans) EVA. Pas de réponse = Echelle des visages

HÉTÉRO-ÉVALUATION

Evaluation faite par le soignant en fonction d’un certain nombre de critères Evaluation du comportement douloureux sur : - Manifestations verbales - Mimiques - Modifications de posture (position antalgique) - Signes cliniques: PA, FC, FR … - Protection de zone douloureuse - Mouvements Evaluation du Retentissements psychomoteur et social -Vie social, - Comportement, - Communication…

HETEROEVALUATION = SOUS ESTIMATION DE LA DOULEUR Hétéro-évaluation versus auto-évaluation de référence Sous-évaluation de l’intensité quand elle est élevée Surestimation quand elle est faible Teske Pain 1983

L’HETERO-EVALUATION EST POURTANT NECESSAIRE Chez les jeunes enfants Chez les adultes non communicants

Evaluation comportementale chez l’enfant

Nombreuses échelles: En fonction de l’âge Non validée en médecine d’urgences Elaborées et validées pour des populations d’enfants ciblées Difficulté: Evaluer la douleur et pas l’inquiétude ou l’inconfort. Echelle Cheops (Children’s Hospital of Eastern Ontario postoperative Scale) - De 1 à 7 ans - Validée chez l’enfant de 1 à 5 ans - Seuil de traitement est à 6/13 Echelle Ops (Objective pain Scale) - Elaborée pour l’enfant de 8 M à 13 a. - Utilisable à partir de 2 mois - Seuil de traitement : 3/10.

NOURRISSON ET NOUVEAU-NÉ

Echelle Barrier-Amiel-Tison inversée -10 items comportementaux et neurologiques. - Utilisable de 1 mois à 3 ans - Traitement: score > 5/ 20 SCORE Sommeil pdt les 30’ précédant l’examen 0 1 2 Sommeil calme > 10’ Courtes périodes de 5 à 10’ Visage calme et détendu Peu marquée, intermittente Marquée, permanente Pas de cri Modulé, pouvant être calmé Répétitif, aigu, douloureux Motricité spontanée Motricité normale Agitation modérée Agitation incessante Excitabilité spontanée Calme Réactivité excessive Trémulations, clonies. Moro spontané Peu marquée, partielle, intermittente Très marquée, globale, permanente Forte rythmée, pacifiante Discontinue, interrompue par les cris Non ou rares et anarchique Normal pour l’âge Modérément hypertonique Très hypertonique Consolabilité Calmé < 1 mn Calmé > 1 mn Non calmée > 2 mn Sociabilité Facile, prolongée Difficile à obtenir Absente Mimique douloureuse Qualité du cri Crispation des doigts, Absente mains et pieds Succion Evaluation du tonus Non

Echelle NFC (neonatal facial coding system) - Basé sur l’analyse des expressions faciales des NN - 4 items: . Contraction des paupières. Froncement des sourcils. Accentuation du sillon naso-labial. Ouverture de la bouche - Jusqu’à 18 mois

Score EDIN - Evalue douleur et inconfort - Elaborée et validée pour le NN - Utilisable jusqu’à 3 à 9 mois - Score de 0 à 15; seuil de traitement de 5

Evaluation de la Douleur et de l’INconfort du NN: EDIN Visage 0 : Visage détendu 1: Grimaces passagères: froncement de sourcil, lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton 2: Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3: Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé Corps 0: Détendu 1: Agitation transitoire, assez souvent calme 2: Agitation fréquente mais retour au calme possible 3: Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé Sommeil 0: S’endort facilement, sommeil prolongé, calme 1: S’endort difficilement 2: Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité 3: Pas de sommeil Relation 0: Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute 1: Appréhension passagère au moment du contact 2: Contact difficile, cris à la moindre stimulation 3: Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation. Réconfort 0: Pas besoin de réconfort 1: Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou de la succion 2: Se calme difficilement 3: Inconsolable. Succion désespérée

Echelle validée en médecine d’urgence EVENDOL : EValuation ENfant DOu. Leur Expression vocale: Pleure/crie/gémit/dit qu’il a mal Mimique: Front plissé /les sourcils froncés /la bouche crispée Mouvements: s’agite/se raidit/se crispe Positions: Attitude inhabituelle /antalgique/se protège /reste immobile Relation avec l’environnement: Peut être consolé/ s’intéresse aux jeux /communique avec l’entourage Absent Faible ou passager Moyen ou la moitié du temps Fort ou quasi permanent 0 1 2 3 Normale =0 Diminuée =1 Très diminuée =2 Absente =3 Evaluation au repos et lors de l’examen clinique

EVENDOL : EValuation ENfant DOu. Leur Validée aux urgences Population: enfants de 0 à 7 ans Intérêt: - Bonne fiabilité interjuge - Bonne cohérence interne: tous les items évoluent dans le même sens - Bonne corrélation avec les autres échelles - Score non corrélée avec le niveau d’anxiété, de fatigue et de faim. Seuil de prescription : 4/15.

EVENDOL D’après l’ANAES 2000

EVALUATION COMPORTEMENTAL CHEZ LE SUJET AGÉ ET/OU NON COMMUNICANT Une seule échelle Non validée en médecine d’urgence

DOLOPLUS-2 - Echelle comportementale - 5 items somatiques - 2 items psychomoteurs - 3 items psychosociaux - Chaque items coté de 0 à 3 - Douleur à partir de 5/30 - Durée: 2 à 5 minutes

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Familles d’antalgiques disponibles Paracétamol AINS Nefopam Tramadol Protoxyde d’azote Morphiniques Autres ……. . Associations thérapeutiques Anesthésiques locaux

Classification OMS Niveau I Dl légère à modérée Aspirine Paracétamol AINS Agonistes-Antagonistes ? Niveau II Dl modérée à sévère Codéine Dextropropoxyphène Opioïdes faibles Tramadol ? Néfopam ? Niveau III Douleur intense Morphine Agonistes partiels Agonistes purs

2 CONCEPTS PHARMACOLOGIQUES I-Variabilité interindividuelle = -Thérapeutique adaptées aux besoins du patient: TITRATION Fletcher D Conférence d’actualisation SFAR 1998 II- Effets synergique ou additif des antalgiques entre eux = - Comparer l’efficacité théorique d’une association à celle observée. ANALGÉSIE MULTIMODALE OU BALANCÉE Morphine-AINS = synergie - Epargne morphinique: de 30 à 70% Morphine-Paracétamol = additivité - Epargne: 30 % Morphine-Tramadol = Infra-additif + majoration des effet II Kehlet H Anesth Analg 1993; Marcou Sfar 2003 (abstract)

Interaction Tramadol-morphine Recherche de doses efficaces analgésiques médianes (ED 50) chez 90 patients ED 50 de T = 80 mg; ED 50 de M = 6 mg; T + M = 67 et 5 Infra-additivité Marcou Sfar 2003 (abstract)

Interaction Néfopam-Kétoprofène Recherche de doses efficaces analgésiques médianes (ED 50) chez 90 patients ED 50 de N = 27 mg; ED 50 de K = 30 mg; T + M = 1 et 5 Synergie Maaliki Sfar 2002 (abstract)

Traitement de la douleur aigue sévère postopératoire Kétamine (10 mg) vs Nefopam (20 mg) vs placebo + Morphine titrée Résultats Consommation de morphine (-30%) / placebo Délai d’obtention EVS 2 / placebo Kapfer Anesth Analg 2005

Généralité sur l’analgésie 1/ Pas de contre-indication à l’analgésie 2/ Propriétés idéales: - Délai d’action bref - Peu ou pas d’effets secondaires - Effet dose- réponse- Administration simple 3/ En pratique : Nature et puissance de l’antalgique adaptées : - A l’intensité douloureuse initiale - A l’intensité douloureuse attendue (mobilisation, soins…)

PARACÉTAMOL

Mode d’action Inhibiteur de Cyclo oxygénase cérébrale = inhibition de la synthèse de PG Mécanisme: Inhibition de la synthèse de prostaglandine et NO Cliniquement Augmente de 25% le seuil nociceptif du réflexe de flexion` Antalgique et antipyrétique Pharmacologie Biodisponibilité per os : 80 % • Effet de 1 er passage hépatique important • Métabolisme hépatique glucuroconjugaison • Surdosage : toxicité hépatique (>10 g ou 100/150 mg /kg) • CI: Insuffisance hépatique et allergie - Dose efficace per os et iv: 1 g ou 15 mg/kg par 6 heures

AINS

Mode d’action • Inhibiteurs des cyclo-oxygénases (Dim PG au niveau périphérique): 2 isoenzymes • Cox 1 : Enzyme constitutionnelle Homéostasie cellulaire : Muqueuse gastrique, Rein, Plaquettes • Cox 2 : Enzyme inductible Induite lors des états inflammatoires Pharmacologie. Bonne biodisponibilité per os • Métabolisme hépatique, élimination rénale. • Action antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire Kétoprofène: Bolus initial: 100 mg ivl puis 50 mg / 6 heures Durée limitée +++

• Effets secondaires • Ulcérations et hémorragies digestives • Inhibition de l’agrégation plaquettaire • Diminution de la filtration rénale • Bronchoconstriction • Allergie croisée avec l’aspirine. . Contre-Indications - Hypovolémie - Anomalie de l’hémostase - Défaillances rénales, cardiaques, hépatiques - ATCD d’hémorragie digestive ou UGD - Asthmatique. Précautions Administration prolongée Patient âgé Dose administrée importante Pathologie sous- jacente

MELANGE EQUIMOLECULAIRE OXYGENE -PROTOXYDE D’AZOTE [MEOPA]

Mode d’action Analgésique d’action centrale Mécanisme d’action non élucidé. Pharmacologie Gaz incolore et inodore Très diffusible - Cavités ++ Délai d’action : quelques minutes Durée d’action : quelques minutes Contre-indications Traumatisme crânien avec trouble de la conscience, Traumatisme maxillofacial, Pneumothorax, Embolie gazeuse, Patient à risque d’hypoxie.

Indications: Traumatologie (gestes court = réduction de fracture) Chez l’enfant: pose d’une voie veineuse Modalités: Administrer en circuit clos (pollution) Débuter 3 mn avant et toute la durée du geste Surveillance: contact oral et Sp. O 2 Précautions d’emploi 1/ Température ambiante < -7°: se liquéfie = Pas d’utilisation si T < 5°C 2/ Passage sang-alvéole rapide = Risque d’hypoxie / = Oxygénation systématique diffusion de O 2

MORPHINIQUES

Effets de l’opium: Connus depuis plus de 4000 ans avant JC 1817: Principe actif de l’opium nommé Morphine (Sertürner) Puis: Codéïne ³ 1850: utilisation de la morphine en chirurgie Début XXè siècle: Synthèse de différents morphiniques

Morphiniques Agonistes purs: Agonistes-antagonistes: Morphine Nalbuphine Alfentanyl Buprenorphine Fentanyl Sufentanil Rémifentanil Antagoniste pur: Naloxone Morphine et Nalbuphine: seuls morphiniques recommandés dans la douleur aigue en médecine d’urgence chez un patient en ventilation spontanée. [SFAR Recommandation 1999]

Mode d’action Fixation sur des récepteurs spécifiques opioïdes Localisation: Etage médullaire et supraspinal Morphine: Fixation préférentielle sur les mais peu sélective. Forte affinité pour 1: Effets analgésiques Faible affinité pour 2: Dépression respiratoire Naloxone: Antagoniste agissant sur Action: Modifie le potentiel d’action (Ouverture des canaux potassiques) Action sur le canal calcique Résultante: diminution de la fréquence de décharge des neurones.

Pharmacologie des morphiniques Morphiniques agonistes: Effets dose dépendante Analgésie, Dépression respiratoire, Effets digestifs Sans effet plafond Ils diffèrent entre eux par : - la puissance d’action - la durée d’action - les délais d’action.

Morphine Métabolisme: hépatique: Glucuroconjugaison Dérivé 6 -glucuroconjugué: 13 x puissance morphine Elimination : rénale Voies d’administration: SC ou IM: Rapide mais inconstant ++ (de 4 mn à 1 h) Per os: Biodisponibilité: 30% Pic plasmatique: 30 mn IV: Analgésie maximale en 15 mn - Durée: 4 à 6 heures

Effets secondaires: - Dépression respiratoire: le + grave - Nausées et vomissements: + fréquent - Sédation profond - Prurit - Dysphorie - Bradycardie - Hypotension - Rétention urinaire. Précaution 1/ Variations de sensibilité interindividuelle 2/ Personnes agées (concentration plasmatique + élevée) 3/ Insuffisance rénale 4/ Ne pas associer de sédatif Antagoniste spécifique: Naloxone (Narcan®) (toujours disponible +++)

Modalités 2 grands principes: 1/ Titration 2/ Surveillance programmée • Surveillance : Sédation Fréquence respiratoire Douleur Information et formation du personnel soignant Score de sédation (de Ramsay): 0 : Patient éveillé 1 : Somnolent facilement réveillable à l’appel 2 : Somnolent difficilement réveillable à l’appel 3 : Réveillable aux stimulations tactiles 4 : Pas de réponse aux stimulations tactiles

Contre-indications z Insuffisance respiratoire RELATIVE z Insuffisance rénale RELATIVE z Insuffisance hépatique RELATIVE z Allergie ABSOLUE z Apnées du sommeil ABSOLUE

Morphine parentérale Bolus initiale IVD: de 0. 05 à 0. 1 mg/kg Titration: 1 à 4 mg ou 0. 025 mg/kg / 5 à 7 mn Objectif thérapeutique: EVA ≤ 3/10 Relai: SC ou PO toutes les 4 à 6 h Nouveau-Né: 0. 01 mg / kg / h ivse augmentation par palier de 30 à 50% Nourrisson: Bolus initial de 0. 1 mg / kg en IVD Titration 0. 025 mg / kg /5 -7 min Puis débit continu: < 3 mois 0. 01 mg / kg / h 3 mois - 5 ans: 0. 02 / mg / kg / h.

Morphine orale z Départ : – Morphine : 10 mg/4 h per os (Lib. immédiate) – Morphine : 0, 5 mg/kg/12 h per os (LP) – Codéine : 1 mg/kg/4 h z Augmentation – Après 2 demi-vies (8 h pour morphine) – Augmentation de 50 % de la dose de départ z Changement de molécule – Calcul à partir des doses équianalgésiques

Nalbuphine Agoniste antagoniste Puissance = 50% de la morphine soit 20 mg de nalbuphine pour 10 mg de morphine Effet antagoniste après morphinique pur: 25 fois moindre que naloxone. Pharmacologie: Effet plateau pour l’analgésie (≥ 0, 3 mg/kg) Délai d’action: 2 à 3 mn IV - 15 à 20 mn SC ou IM Durée d’action : 4 h Pas d’effet plateau pour les effets secondaires En pratique: PAS DE TITRATION Bolus unique: 20 mg ivl ou 0, 2 mg/kg toutes les 4 à 6 h. Voie IR: 0, 3 mg/kg

Prescription de la morphine: Réglementation • Ordonnance sécurisée – Obligatoire depuis le 01/10/1999 – Prescription: Disposition de l’article R 5212 du code de santé publique (médicaments classés comme stupéfiants) • EN TOUTES LETTRES : Nb d’unités thérapeutiques, Nb de prises et dosage. • Indiquer le nb de prescriptions sur l’ordonnance • Nom du patient écrit lisiblement • Nom du prescripteur et numéro ADELI • Respect du chevauchement: pas de nouvelle ordonnance pendant la même période couverte par l’ordonnance précédente sauf si mention expresse……

NEFOPAM Mode d’action: Action SNC Inhibe recapture de la sérotonine et noradrénaline Effets atropiniques Pharmacologie: Rapport équi-analgésie Morphine/Nefopam = de 1/ 2 à 1/3 Délai d’action: 15 -20 mn Biodisponibilité orale: 36% (Effet 1 er passage hépatique) Durée d’action: 4 à 6 heures Métabolisme hépatique Elimination rénale Posologie: 20 mg x 6 par jour IV Lent ++ ou IM Au mieux: 120 mg / 24 h ivse

NEFOPAM Effets secondaires: Nausée (30% en postopératoire), Vomissements, Tachycardie (14%), Sueurs (10%), Rétention urinaire 1/ Dépend: Présence ou non d’une association médicamenteuse 2/ Dépend du mode d’administration. Contre-Indications - Insuffisance coronarienne, - Comitialité, - Glaucome, - Adénome de la prostate

TRAMADOL Mode d’action: - Action centrale - Récepteurs opioïde (µ) - Inhibition du recaptage de la noradrénaline et de sérotonine - Effets atropiniques Pharmacologie: - Puissance: 1/10 de la morphine - Délai d’action maximal: 15 -30 mn - Durée d’action : 6 heures - Métabolisme: hépatique - Elimination: rénale Posologie: Dose de charge: 100 mg ivl +/- titration 50 mg/ 10 -20 mn puis 100 mg / 4 à 6 h

ECHEC DE L’ANALGESIE z Est-ce le bon niveau antalgique ? z Est-ce la bonne posologie ? z Les intervalles sont-ils adéquats? z Utilise-t’on des coanalgésiques? z Douleur neurogène? z Bonne observance du traitement? z Prise en charge relationnelle ?

Recommandations SAU de la Sfum (1993) Arrivée du patient: Présence d’une douleur? OUI Mesures immédiates: NON - Rassurer - Immobiliser - Position antalgique Evaluation douleur Evaluation diagnostique Morphine? Douleur majeure OUI Douleur mineure Paracétamol Morphine : 0, 1 mg/kg Titration: 2 mg / 15 mn Evaluation Surveillance Evaluation douleur Sortant SAU ? NON Autre antalgique

Recommandation Sfar (2000)-Douleur extrahospitalière Evaluation : EVA ou EVS 30<EVA<60/ EVS=1 -2 EVA ≥ 60 / EVS > 2 Kétoprofène Morphine titrée: 1 er bolus: 0, 05 mg / kg + Antalgiques non morphiniques et/ou Paracétamol et/ ou ALR et/ou Morphine: Bolus: 1 à 4 mg ou ALR Réévaluation rapide de la douleur EVA < 30 / EVS< 2 EVA > 30 Ramsey > 2 FR < 10 c/mn Morphine titrée: 1 à 4 mg / 5 à 7 mn STOP MORPHINE

Prise en charge de la douleur chez les patients agés Arrivée du patient agé aux urgences - Analyse de la gravité et prise en charge immédiate - Mesures non médicamenteuses - Rassurer- Immobiliser-Empathie-Position antalgique Evaluation de la douleur NON OUI Patient communiquant coopérant Hétéroévaluation: DOLOPLUS-2 Autoévaluation : EN Résultat évaluation-EN Douleur > 6 3 < douleur ≤ 6 Douleur ≤ 3 Morphine: 2 -3 mg iv + paracétamol/coantalgiques Paracétamol-Coantalgiques Inefficace Evaluation / 15 mn Surveillance-planification ttt Evaluation

EXEMPLES DE PRISE EN CHARGE

Fracture déplacée de la diaphyse fémorale: Stratégie de prise en charge analgésique Objectif: mobiliser le patient 1 - Evaluation de la douleur Monitorage – VVP Contre-indications à des traitements. 2 - Analgésie par voie générale: Morphine: 1 er bolus: 0. 1 mg/kg Titration / 5 à 7 mn de 1 à 4 mg (EVA) Paracétamol-AINS MEOPA: permettant la mobilisation du patient 3 - BIF 4 - Immobilisation après réduction (attelle)

Douleurs abdominales Il n’y a pas de contre-indication à l’analgésie: Une analgésie efficace (morphine) ne modifie pas le diagnostic final. Pace Acad Emerg Med 1996; 3: 1086 -92; Mc. Hale Eur. JEmerg. Med 2001; 8: 131 -6 Attard Br. JMed 1992; 305: 554 -6 Il est plus simple d’interroger et d’examiner un patient non douloureux Moyens thérapeutiques: En fonction de l’intensité douloureuse initiale En fonction de l’étiologie suspectée Analgésie balancée avec titration de morphine(v organigramme)

Douleur thoracique: IDM ou SCA Douleur souvent intense et angoissante Effets physiologiques accompagnant la douleur délétères L’analgésie fait partie de la PEC globale de l’IDM ou SCA Particularités 1 - Effet antalgique des dérivées nitrés 2 - Effet antalgique de la désobstruction 3 - !! Effets péjoratifs de la morphine chez coronarien? ? [Meine Am Heart J 2005, 149: 1043 -9] [Lam Anesthesiology 2007; 106: 532 -7] 1 - Morphine: Titration: Bolus initial: 0, 05 mg/kg; puis 1 à 3 mg / 5 -10 mn Adapté selon l’intensité douloureuse, l’âge…. . 2 - Paracetamol: 1 g / 6 h 3 - Dérivées nitrés (attention pression de perfusion coronarienne et donc PA) ET Désobstruction précoce (si IDM)

EMLA: Anticipation chez l’enfant Critères permettant d’anticiper un soin douloureux (ponction veineuse) et donc d’appliquer de l’EMLA, par IAO. 1 - Intolerance digestive totale depuis plus de 24 h 2 - Fièvre si durée >3 j chez enfant <2 ans 3 - Fièvre si durée >5 jours chez enfant > 2 ans 4 - Fièvre et douleur abdominale 5 - Fièvre et brûlure mictionnelle 6 - Crise drépanocytaire 7 - Boiterie non traumatique 8 - Comportement anormale 9 - Syndrome hémorragique, sauf urgence vitale 10 - Purpura non fébrile 11 - Hypothermie 12 - Hypotonie 13 - Convulsion 14 - Crise d’asthme sévère sans risque vital 15 - Malaise < 1 an 16 - Enfant adressé par médecin pour bilan