PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SALLE

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SALLE DE SURVEILLANCE POST INTERVENTIONNELLE (SSPI). Docteur Han Oudam, Docteur Sourn Samith Docteur De Windt Ariane

Définition Voies et types de douleurs Evaluation de la douleur post-opératoire (auto et hétéro-évaluation) Traitements précautions d’utilisation, risques surveillance

Définition de la douleur " Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes d'un tel dommage " IASP (International Association for the Study of Pain) Douleur = expérience individuelle

Voies de la douleur Elles sont en place dès stade fœtal Remise en cause de la notion de " nouveauné indolore "

Types de fibres nerveuses Myélinisées conduction rapide stimulation faible = sensation tactile A ab Myélinisées petit calibre stimulation forte = douleur localisée Ad C Sans myéline, très fines, conduction lente persistance = douleur diffuse intolérable

Les types de douleur 1. Excès de nociception. • Douleur aigue 2. Douleur neuropathique: dysfonctionnement des voies nerveuses (centrales ou périphériques) • lésions d’ amputation ou atteintes neurologiques

Les types de douleur 3. Douleur psychogène = origine psychique 4. Douleur idiopathique = origine non connue

Analgésie intrinsèque Moelle : récepteurs aux endorphines au niveau du 1 er relais • bloquent la libération de substance P Tronc cérébral : récepteurs aux endorphines • stimulent les voies descendantes sérotoninergiques qui bloquent le message nociceptif au niveau médullaire Contrôle inhibiteur diffus : • la morphine augmente le bruit de fond somesthésique (→ diminution perception douleur)

Intensité de la douleur postopératoire Elle varie selon la tolérance individuelle mais aussi selon le type d ’acte chirurgical Quelques exemples…………. Douleur importante: Douleur moyenne: Douleur faible: chirurgie digestive chirurgie thyroide curetage

Évaluation de la douleur post -opératoire Systématique • SSPI mais aussi en secteur d’hospitalisation • Mesures répétées et régulières Le patient quitte la SSPI si le score de douleur est faible Le résultat de l ’évaluation doit être écrit sur la feuille de surveillance du patient

Évaluation de la douleur post-opératoire Assez facile chez l’adulte et le grand enfant Problème: • Enfant < 5 ans • Polyhandicapés • Personnes âgées 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne • Auto - évaluation • Hétéro - évaluation Tenir compte de l’ensemble douloureux du patient du vécu

Évaluation de la douleur postopératoire: auto-évaluation Faite par le patient lui-même Dialogue = première appréciation Immaturité de l’enfant → fausse la réponse • Influence de la question posée Est-ce que tu as mal? → peur de la piqûre Comment est ta douleur? → suggère la douleur Où as-tu mal? Différentes échelles: EVS, ENS, EVA, Echelle de visages.

Évaluation de la douleur postopératoire: auto-évaluation EVS = Échelle Verbale Simple (ordinale) Cotée de 0 à 3 On demande au patient de quantifier sa douleur avec des mots précis Est-ce que vous avez mal? 0 1 2 3 pas de douleur faible douleur modérée. douleur intense Pas mal Un peu Beaucoup Énormément

Évaluation de la douleur postopératoire: auto-évaluation Échelle numérique (ordinale) On demande au patient de quantifier sa douleur par un chiffre entre 0 (pas mal) et 10 (insupportable) Plus objective

Évaluation de la douleur postopératoire: auto-évaluation EVA = Echelle visuelle Analogique Réglette à 2 faces

Évaluation de la douleur postopératoire: auto-évaluation EVA = Echelle visuelle Analogique Réglette à 2 faces On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur l’intensité de sa douleur: pas mal → insupportable Puis on lit au verso la valeur chiffrée indiquée par le curseur qui est cotée de 0 → 10 ou de 0 → 100.

Évaluation de la douleur postopératoire: auto-évaluation Planches de visages pour les enfants 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentement L’enfant doit pouvoir s’ y identifier (> 5 ans) ! Compréhension et " tout ou rien "

Évaluation de la douleur postopératoire: hétéro-évaluation Évaluation par un observateur des manifestations comportementales de douleur Intérêt majeur chez: • Enfants < 5 ans • Polyhandicapés • Personnes très âgées

Évaluation de la douleur postopératoire: hétéro-évaluation Discordances entre observateur et malade: • Douleurs intenses sous-évaluées (ex: prostration • chez l’enfant → seuls les cris sont pris en compte) Douleurs faibles surévaluées Les enfant reçoivent moins d’analgésiques morphiniques que les adultes (surtout les plus jeunes) pour des chirurgies comparables OPS, CHEOPS, Amiel-Tison

Évaluation de la douleur postopératoire: hétéro-évaluation OPS = Objective Pain Discomfort Scale 5 items sont évalués : cote de 0, 1 ou 2 • Pression artérielle • Pleurs • Mouvements • Agitation • Évaluation verbale ou corporelle Si score > 3 → thérapeutique adaptée 4 items évalués: (sans la pression artérielle) Score > 2

Score SCORE OPS Pression artérielle ± 10% préopératoire 10 à 20% préopératoire 20 à 30% préopératoire 0 1 2 Pleurs absents présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable 0 1 2 Mouvements absents intermittents, modérés permanents 0 1 2 Agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal 0 1 2 endormi ou calme exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger. 0 1 Evaluation verbale ou corporelle 2

Évaluation de la douleur postopératoire: hétéro-évaluation CHEOPS = Children Hospital East Ontario Pain Scale Évalue la douleur chez l’enfant de 1 à 5 ans 6 items cotés de 0 à 3

Évaluation de la douleur postopératoire: hétéro-évaluation Amiel - Tison Évalue les nourrissons de 1 à 3 mois 10 items: cote de 0, 1 ou 2

Score: Enfant éveillé au moment de l’examen 0 1 2 1. Sommeil: pendant les non Courtes périodes > 5 minutes Sommeil calme > 10 minutes 2. mimique douloureuse Marquée, permanente Peu marquée intermittente Calme et détendue 3. qualité du cri répétitif, douloureux Normal, modulé Pas de cri 4. motricité spontanée Agitation incessante Agitation modérée Agitation normale 5. excitabilité spontanée Trémulations, clonies Réactivité excessive Calme 6. crispation des doigts, mains et pieds Très marquée, globale Peu marquée, dissociée Absente 7. succion Non, ou quelques mvts anarchique Discontinue, interrompus par les cris Forte, rythmée, pacifiante 8. évaluation globale du tonus Très hypertonique Modérément hypertonique Normal pour l’âge 9. consolabilité Non, après 2 minutes d’efforts calmé après 1 minute d’efforts calmé < 1 minute 10. sociabilité absente Difficle à obtenir Facile, prolongée 30 minutes l’examen précédant aigu,

Traitement Niveaux d’antalgiques de l ’OMS 1 antalgiques non morphiniques Paracétamol AINS 2 antalgiques morphiniques faibles • codéine • dextropropoxyphène • Tramadol • Nefopam 3 antalgiques morphiniques puissants. Morphiniques Agonistes Nalbuphine Buprénorphine

Traitement Douleur < excès nociception non soulagées par les antalgiques de palier 1 (paracétamol, AINS). classées d’emblée comme importantes ou très intenses : palier 2 et 3. Sans attendre l’efficacité d’un éventuel traitement étiologique. Utiliser les antalgiques de palier 3 dès que nécessaire.

Analgésiques non morphiniques Palier I Paracétamol - Propacétamol Douleur faible à moyenne Délai d’action maximale: 2 heures → administrer en per-opératoire 4 x 15 mg / kg / jour IV et per os Effet identique avec ou sans codéine

Analgésiques non morphiniques Palier I AINS: Anti-Inflammatoires Non Stéroidiens Recommandés après chirurgie à forte composante inflammatoire ( ortho, ORL, dents) • Épargne morphinique • Meilleure qualité d’analgésie Durée maximale: 5 jours per os, 2 jours IV Respect des contre-indications Arrêt si signes d’intolérance

Analgésiques non morphiniques Palier I AINS: Anti-Inflammatoires Non Stéroidiens molécule Kétoprofène commercialisation PROFENID (>15 ans) posologie 3 x 50 – 100 mg /kg / j 48 heures maximum Acide niflumique NIFLURIL 250 mg x 2 à 3 / j Comp. 250 mg Suppo: < 13 a 20 mg / kg / j 700 mg ou 400 mg

Analgésiques non morphiniques Palier I Acupan (Nefopam) Inhibe la recapture des neurotransmetteurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine Effet atropinique (surtout si injection rapide) • Tachycardie, vertiges Contre-indications: • convulsions, glaucome, enfants < 15 a 20 mg x 4 à 6 / jour en 4 heures

Analgésiques non morphiniques Palier I Autres • Aspirine • Anti-spasmodiques • noramidopyrine → pas de place dans la douleur postopératoire

Analgésiques morphiniques Palier II Codéine Morphinique agoniste pur (morphine x 0. 6) Se fixe aux récepteurs gamma 0. 5 à 1 mg / kg x 4 à 6 / jour Existe en association avec le paracétamol → Peu utilisé en SSPI

Analgésiques morphiniques Palier II b Nalbuphine (Nubain) Agoniste – Antagoniste (morphine x 0. 6) 0. 2 mg / kg x 4 à 6 / jour IV ou IR Délai d’action: 2 à 3 min IV , 15 min IR Effet plafond à 0. 3 mg / kg → pas de dépression respiratoire ( ! Sédatif ) → changer si inefficace Antagonisé par Naloxone (Narcan)

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine Produit de référence pour l’analgésie post-opératoire chez l’adulte et chez l’enfant

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: effets indésirables Indépendant de la voie d’administration Dépendant de la dose Antagonisé par Naloxone (Narcan) → Dépression respiratoire ! Sédatifs et patients fragiles → Nausées et vomissements → Ralentissement du transit et rétention d’urine → Prurit

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: administration Dose de charge: 50 μg / kg IV • Répéter mais délai d’action 10 à 15 min ! • jusqu’à obtenir un score de douleur acceptable • ! Patients âgés, fragiles, nourrissons (x 0. 5) Relais sous – cutané: • 5 à 7 mg x 4 à 6 / jour • Pic d’action après 1 heure

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: administration PCA (patient controlled anaesthesia) • Dose de charge • Le patient s’administre lui même une dose • pré-établie si nécessaire Période réfractaire Enfant < 7 ans: IV continu • 1 mg / kg / jour • Diminution progressive en 2 à 5 jours

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: matériel indispensable Perfusion morphine très proche du patient Valve anti-retour À proximité: • Source d’oxygène • Aspiration • Chariot d’urgence Naloxone prête : 10 μg / kg

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: surveillance Toutes les heures pendant 4 heures Puis toutes les 3 heures Sédation excessive ↓ Fréquence respiratoire → Stop morphine → Appel du médecin anesthésiste

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: surveillance Score de sédation S 0 = éveillé S 1 = un peu somnolent S 2 = somnolent, mais se réveille si on lui parle S 3 = très somnolent, se réveille par stimulation tactile Score de ventilation R 0 = régulière, normale, FR > 10 R 1 = ronflements, mais FR > 10 R 2 = irrégulière, obstruction ou FR < 10 R 3 = pauses, apnée Score de douleur (EVA ou EVS ) Attention ! S 2 ou S 3 R 2 ou R 3 DANGER! S 2 ou S 3 + R 2 ou R 3

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: fréquence respiratoire Signes de gravité • • > 10 / min > 14 / min > 16 / min > 20 / min adultes et enfant > 10 ans de 2 à 10 ans de 6 mois à 2 ans < 6 mois → Risque d’ hypoxie → Oxymètre de pouls indispensable

Analgésiques morphiniques Palier III Morphine: surdosage Stimuler Oxygéner Arrêter tout morphinique Injecter la naloxone : 10 μg / kg IV Prévenir l’anesthésiste

Conclusion Stratégie multimodale: • Paliers I , II et III • Locorégionales per-opératoires Connaissance de la pharmacocinétique Rédaction de protocoles Surveillance Formation du personnel paramédical

Conclusion Information du patient • Préparation psychologique • Explications: durée, PCA, … • Contact et collaboration

ÖKONE TCHROEN Merci Beaucoup HMM – Congrès de Phnom Penh décembre 2003