Ventilation Non Invasive aux urgences Dominique Pateron SAU

Ventilation Non Invasive aux urgences Dominique Pateron SAU Hôpital Saint-Antoine Sorbonne Université Frederic Adnet SAU, SAMU 93, Hopital Avicenne Université Paris. XIII

Expérience de ventilation non invasive en pression positive en 1893 par Fell Quinze patients victimes d’une overdose aux opiacés ont été ventilés avec succès, à l’aide d’un masque facial connecté à un soufflet. La valve est commandée par le médecin, fermée à l’inspiration puis ouverte à l’expiration

Avantages potentiels Évite ou retarde l’intubation endotraéchale Sevrage rapide Evite les complications secondaires à la sédation Ralentir l’évolution de l’IRA vers une situation plus grave N ’ajoute pas de résistance aux flux d ’air Améliore le confort des patients nécessitant une assistance ventilatoire Evite une évolution fatale si l’intubation est refusée

Ventilation spontanée Normal SV E 0 I E I E I E 0 0 -5 I Acute respiratory distress Mouth pressure E I E I E I Alveolar Press. Pleural Press.

Venturi Dispositif de VS-PEP (Vital Flow 100 Vital signs. TM) à haut débit et F I O 2 Variable (de 35 à 100%) ; circuit prémonté à patient unique.

Boussignac Dispositif de VS-PEP Boussignac-Vygon. TM ; La grande souplesse d’utilisation de ce dispositif en fait un outil intéressant en médecine d’urgence, en particulier préhospitalière.

Différents modes ventilatoires en VNI Même mode qu ’en VI – – VS-PEP (pression expiratoire positive) CPAP (continuous positive airway pressure) AI (aide inspiratoire) VAC (volume assité contrôlé Volumétrique (réglage du volume courant) Barométrique (réglage du niveau de pression) – Bi. PAP (AI + PEP)

Effets ventilatoires Diminue le travail respiratoire – Diminution des pressions négatives dans les VA de la PEP intrinsèque – AI : génère un débit sans mobilisation des muscles Augmente le recrutement alvéolaire Augmente la compliance pulmonaire

Effets hémodynamiques de la pré-précharge VD et VG de la post-charge VG de la PTM du VG Compétition ventriculo-ventriculaire par augmentation des résistances à l ’éjection du VD Augmentation résistance pulmonairs par distention alvéolaire

Facteurs de succès Mode d ’administration Réglages ventilatoires Choix de l ’interface Entraînement du personnel Disponibilité du personnel soignant

Critères associés à un échec de la VNI Décompensation BPCO – Initiale p. H< 7, 25, FR > 35, GCS<11, pneumopathie, co-morbidité, sédentarité – Réévaluation à 2 heures p. H<7, 25, FR > 35, GCS<11 IRA hypoxémique – Initiale Age>40 ans, FR>38, pneumopathie communautaire, sepsis, IRA postopératoire Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Contre indications

Arrêt cardiaque Défaillance d’organe autre que respiratoire : – Encéphalopathie sévère, trauma crânien grave, tétraplégie – Saignement digestif haut sévère – Instabilité hémodynamique, choc ou arythmie cardiaque sévère Obstruction des voies aériennes supérieures Impossibilité de coopération/agitation du patient Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe Encombrement bronchique, toux inneficace Intubation imminente, épuisement respiratoire Coma (sauf hypercapnique) Sepsis sévère Pneumothorax non drainé Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Inconvénients de la VNI

Effets indésirables de la VNI Tolérance des interfaces – Inconfort – Nécrose des narines – Érythème, ulcération cutanée – Conjonctivites (fuites) – Allergies cutanées Débit ou pressions – Distension gastrique – Sécheresse des VAS – Otalgies, distension pulmonaire, pneumothorax – Anxiété Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

FUITES Quasi constantes; inspiratoires ou expiratoires La règle plus que l’exception Doivent être traquées et réduites au maximum par les soignants (jusqu’à 20~30 Litres max) Deux problèmes spécifiques en A. I. : – En inspiration: le temps inspiratoire est prolongé par les fuites. Le respirateur ne reconnaît pas la fin de l’inspiration – En expiration: diminution de pression dans le circuit simulant la fin de l’inspiration et provoquant l’autodéclenchement

Augmentation de la charge de travail infirmier – Controversée – 26 minutes /8 premières heures vs. VInvasive – Semble lié à l ’expérience des soignants

Formation, motivation et rôles spécifiques des équipes La motivation et la formation de l’équipe soignante sont les déterminants du succès de la VNI – Formation continue annuelle. – Les rôles de chacun doivent être precisés. – Implication des médecins importante – Réévaluation régulière des procédures. – Présence médicale est nécessaire lors de la mise en route de la première séance. – Il paraît logique la réalisation des séances repose sur le personnel paramédical.

Réglages de la VNI CPAP (VS-PEP) – 5 cm H 2 O – 10 cm H 2 O – 15 cm H 2 O Bi. PAP (AI/PEP) – – 10/5 15/5 20/10 Cible: Vt = 6 -8 m. L/kg Fi. O 2 = 70% Cross AM Emerg Med J 2003; 20: 531 -534

Indications

OAP Probablement l ’indication la plus fréquente en Médecine d ’Urgence Mortalité de la ventilation mécanique = 36% Effet de la VNI (VS-PEP, VSAI, Bi. PAP) – – Recrutement alvéolaire Diminue le travail inspiratoire Diminue PA et FC Amélioration de l’index cardiaque, du VES

Conséquences de l’OAP. compliance pulmonaire. résistances bronchiques . diffusion d ’O 2. Effet shunt O 2 x Altération de la mécanique ventilatoire travail respiratoire Hypoxémie PIT à l’inspiration

Débit sanguin, muscles respiratoires (m. L/100 gr/L de débit cardiaque) Conséquences de la Détresse Respiratoire 20 - 15 - 10 - 5 - 0 - repos défaillance respiratoire

Traitement de l’OAP Vasodilatateurs veineux: . RV; PTDV; Wcard. Redistribution du flux sanguin coronaire Vasodilatateurs artériels: . VES; DC Position assise Inotropes positifs Diurétiques

Mécanisme d’Action de la CPAP O 2 • Recrutement alvéolaire • Prévention de fermeture VA • CRF ( shunt, compliance) • pré et postcharge VG travail respiratoire

Méta-analyse mortalité OAP 20 études randomisées Petar JV. Lancet 2006; 367: 1155 -63

VNI en préhospitalier • OAP • Préhospitalier • 60 patients par groupe • Tendance sur la mortalité Plaisance P. Eur Heart J 2007; 28: 2895 -2901

Décompensation de la BPCO Mode: AI (6 -8 cm H 2 O à 15 -20 cm H 2 O) + PEP (PEP: de 3 à 5 cm H 2 O) Limite de la Boussinac Diminue le recours à l’intubation et les complications infectieuses Corrige plus vite le p. H et la fréquence respiratoire

Forest plot summarizing the hospital mortality as expressed by risk difference (absolute risk reduction) for individual trials and pooled results for nine trials on patients with severe exacerbations and two trials with patients with nonsevere exacerbations Keenan, S. P. et. al. Ann Intern Med 2003; 138: 861 -870

Mode d’emploi pour l’OAP (niveau 1) La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement médical optimal et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu. Elle doit être instauré sur le mode VS-PEP ou VS-AIPEP (niveau 1) : – en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang. – en cas d’hypercapnie avec Pa. CO 2> 45 mm. Hg – en cas de non-réponse au traitement médical. Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Indication de niveau 1 Décompensation de BPCO – – la ventilation alvéolaire Réduit le travail musculaire Prévient la fatigue musculaire Limite les effets de la PEPi par la PEPe

Indication niveau 2* IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO Prévention d’une IRA post extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Pas d’indication Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguë réversibles Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

On ne sait pas Asthme Aigu Grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Conclusion La VNI fait aujourd’hui partie intégrante de l’arsenal thérapeutique de l’urgentiste pour la prise en charge des détresses respiratoires de l’adulte Boussignac et VNI sur respirateur de transport