Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hpital SaintLouis

Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hôpital Saint-Louis CS des Urgences (pierre. taboulet@sls-aphp. fr) 2

Causes chirurgicales -appendicite -occlusion et hernies -cholécystite-angiocholite -pancréatite -sigmoïdite diverticulaire -perforation-péritonite -rupture, abcès : rate ou foie -anévrysme aorte et DA -infarctus mésentérique Causes gynécologiques -kyste ovarien rompu -FCS -salpingite -torsion d’annexe -grossesse extra-utérine Causes médicales -colopathie fonctionnelle -colite et diarrhée infectieuse -colique néphrétique -patho vésico-prostatique -gastrite et ulcère gastrique -hépatite, ascite, TVP -Crohn, RCH, appendagite -pathologie néoplastique -colite ischémique et infarctus rate -Métaboliques (ACD, K, Ca, Na) -maladie périodique, drépanocytose, -porphyrie, intoxication, stress… Causes extra abdominales -pneumopathie -foie cardiaque -pneumothorax-pleurésie -infarctus ou myocarde -péricardite -embolie pulmonaire 3

Missions du médecin ? - éviter une perte de chance (préjudice si faute) - recherche d’un diagnostic vraisemblable - utilisation rationnel des outils (risque/bénéfice) - démarche conforme aux données de la Science Obligation de moyens mais pas de résultat 4

Douleurs abdominales Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20% Indication opératoire urgente 8 fois sur 10 5

Principales causes de douleurs abdominales Epigastre Hypocondre droit Hypocondre gauche FL droite FL gauche Flanc droit Fosse iliaque droite Flanc gauche Hypogastre Fosse iliaque gauche 6

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Foie et vésicule Colique hépatique Cholécystite Foie cardiaque Péri hépatite à Chlamydia Hypocondre droit Côlon Appendicite rétrocaecale Diverticulite côlon droit Obstacle en aval Poumons et plèvre Pneumopathie, Patho pleurale Rein-voies urinaires Colique néphrétique Pyélonéphrite Infarctus rénal 7

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Flanc/Fosse iliaque droite Digestif Appendicite Iléite terminale Diverticulite « Appendicite » épiploïque Tumeur caecale Rein-voies urinaires : QS Gynéco G. E. U. Pyosalpinx Torsion ovarienne Hémorragie corps jaune conflit discoradiculaire Syndrome de la jonction dorsolombaire 8

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Pancréatite caudale Tumeur Côlon Diverticulite sigmoïdienne « Appendicite » épiploïque Rein-voies urinaires : QS Rate Rupture Infarctus splénique Abcès Poumons et plèvre Pneumopathie Pathologie pleurale Hypocondre gauche 9

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Côlon Diverticulite sigmoïdienne « Appendicite » épiploïque Colite ischémique Rein-voies urinaires Qs Gynéco Qs Conflit discoradiculaire QS Flanc, Fosse iliaque gauche 10

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Epigastrique Tube digestif Ulcère G ou D Pancréatite Migration lithiasique - Cholécystite Cœur-vaisseaux Infarctus –Péricardite- Dissection aortiqueinfarctus mésentérique Pariétale-Costale (Tietze, Cyriax) Autres : angoisse (diagnostic élimination) 11

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Digestif Pancréatite Appendicite, Sigmoïdite Douleurs coliques Cœur-vaisseaux Rupture anévrysme Infarctus mésentérique Gynéco : QS Voies urinaires Globe vésica: prostate (péri et susombilicale) Endocrino: insuffisance surrénalienne aiguë Hémato: hémolyse, crise drépanocytaire Divers: virose, maladie périodique 12

1 - La douleur QUOI Siège: quadrant de l'abdomen Irradiations Type - Crampe, brûlure … Signes autres : N, V, sang, gaz ? QUAND Date et heure Modalités évolutives - Ancienneté (> ou < à 7 jours ? ), x épisodes - Rythme (permanent ou intermittent) Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis ? Transit? - Alimentation ? 13

1 - La douleur COMMENT Facteur déclenchant - repas, biopsie, coloscopie - traumatisme - traitement (AB, AINS, ACG…) COMBIEN Intensité Modalités évolutives: - Ancienneté (> ou < à 7 jours ? ) - Rythme (permanent ou intermittent) Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis? - Alimentation ? - Emission de gaz ? 14

1 - La douleur QUI Antécédent « aucun » - terrain : VB, lithiase, ulcère, alcool, K - maladie connue (poussée) - femme… - cicatrice Traitement - diabète, - anticoagulant, - AB, AINS…. 15

2 - Constantes IAO Pouls attention si FA rapide : pouls parfois lent TA : haute et basse attention : collapsus masqué par HTA chronique, décubitus Température attention : fièvre masquée antalgique, technique, âge attention : hypothermie = « fièvre » Douleur échelle verbale comportement relation prévisible entre cause et conséquence BU / glycémie / ECG 16

2 Examen Inspection - EG, sècheresse, marbrures, cyanose - état conscience, anxieux, algie… - pâleur, ictère, fièvre - météorisme, cicatrices - HTP, IHC Palpation/ percussion/ auscultation : - sujet allongé à plat, genoux pliés, - début à distance de zone douloureuse, tous les quadrants et FL - confiance : main douce, appui « aidé » par la respiration, x tours - sensibilité // défense, //contracture - orifices herniaires - toucher rectal et/ou TV si hypothèse le(s) justifiant - examens des tissus sous cutanés (épiploon), ascite - vessie, ébranlement des fosses lombaires et BU - souffles vasculaires, et ex général 17

Reconnaître l’urgence chirurgicale 1 - Interrogatoire +++ Quoi, combien ? douleur intense, brutale défense ou contracture, sd occlusif maelena signes de choc Comment ? AINS Trauma Coloscopie … Qui ? VB, UGD, vasculaire cicatrice ou polybalafré hernie (externe, ombilical) 18

3 - Examens complémentaires - biologiques NFS (+ CRP si clinique peu typique) BH lipase HCG sg (parfois U si retard typique) BU ± ECBU analyse rare selon clinique (rarement ou 2 eme tps: groupe-Rh, TP-TCK) - imagerie ASP (médical face, chirurgical 3 incidences) 19 Echo ± scanner

Pneumopéritoine : ulcère gastrique, appendicite, diverticulite, obstacle colique (perforation caecale) Rétropneumopéritoine : duodénum, recto-sigmoïde 20

Appendicite aiguë - douleur FID ou douleur d’abord épigastrique puis localisée à droite, - vomissements, constipation ou parfois diarrhée. - fébricule : 37, 5 -38 (manque souvent) - douleur provoquée FID - et/ou défense à la palpation au Mac Burney - parfois doul. à la décompression controlat. ; - psoïtis - TR douloureux (50%): abandonné - hyperleucocytose ≥ 10. 000 à polynucléaires (75%). - imagerie : écho ± TDM (cas douteux fréquents)21

Appendicite ? H 46 ans 22

Rapport de vraisemblance 23

GB 13. 000 Rapport de vraisemblance 24

Appendicite ? H 46 ans RV = 7, 3 x 3, 2 x 1, 5 X 2, 4 = 84 25

Médecine G. (prévalence : 1%) Urgences (prévalence : 10%) 26

La lithiase urinaire concrétions au niveau de la voie excrétrice urinaire. Clinique - la douleur: rénale, irradiation vers OGE, reproduite - micro-hématurie et parfois macro (80%). - terrain : H 40 ± 10 ans > F parfois : uropathie, lithogénese, infections Paraclinique (souvent non urgent) ASP: 30% sont des calculs radio opaques. Echographie: parfois dilatation des cavités rénales. Traitement - AINS par VV (kétoprofene 100 mg IM ou IV en 20 min). - H 2 O selon douleur Traitement de la lithiase selon évolution, lithiase… 27

Syndrome occlusif -Obstruction (bouché). -Volvulus ou strangulation (étranglé) -Occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique. Clinique: notez l’heure de début - Douleur abdominale: constante à caractère variable. - Vomissements: précoces dans les occlusions hautes; plus tardifs dans les occlusions basses. - arrêt des matières et des gaz. - Météorisme abdominal. Examen complémentaire: ASP: niveaux hydroaériques. - grêle : nb, petite dimension, plus larges que hauts. - colons: peu nombreux, plus hauts que larges. Traitement: médical (aspiration) ou chirurgical(résection, détorsion) 28

Pancreatite aigue Signes cliniques : Epigastralgie de début brutal. - Intense (coup de poignard, torsion). - Irradiation transfixiante (dans le dos) ou diffuse (dans l'abdomen). - Calmée par des antalgiques majeurs. Etiologie : Alcool (contexte, VGM, g-GT, ASAT, calcifications) Biliaire (femme, > 50 ans, ALAT élevée) Signes biologiques Lipase > 3 N (mais parfois conséquence autre P) intérêt étiologie et complication Gravité clinico-biologiques : critères de Ranson 29

Paraclinique: ASP : éliminer autres urgences ---> ileus réflexe avec distension de 1ère anse jéjunale - Echographie : --> Recherche une étiologie biliaire : calculs vésiculaires petits, cholédoque dilaté. Scanner +++ : 48ème h sauf doute dg - Normal dans les formes mineures - zones de nécrose intra-pancréatique - coulées de nécroses loco régionales 30

Diverticulite 10 % - 20 % des patients avec diverticulose présentent une poussée inflammatoire au cours de leur vie. Critères diagnostic : (certains critères peuvent être absents) - Douleurs abdominales plus ou moins sévères, le plus souvent dans la FIG, continues, durant en général plus de 1 à 2 j. - ± Fièvre, frissons, nausée, constipation, diarrhée, dysurie - masse palpable - leucocytose et/ou CRP élevées. Traitement : Hospitalisation : repos Traitement medical: -perfusion -antibiotherapie (BGN et anaerobies) -antispasmodique : douleur 31

Cholecystite aigue Inflammation aigue de la paroi vésiculaire, svt par enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique. Clinique - douleur +++: intense, brutale au niveau d’hypochondre droit, augmente progressivement d’intensité, ne répond pas aux antalgiques habituels, dure de 4 à 6 h. - nausées, vomissements (bileux, alimentaire), - troubles du transit. - fièvre à 39 -40°c ou masquée - douleur vive provoquée par la palpation de l’hypochondre - défense pariétale localisée - signe de Murphy: main insinuée sur le rebord costal droit bloque l’inspiration profonde. 32

la lithiase biliaire Clinique -colique hépatique: début brutal siégeant au niveau de l’HCD à irradiation scapulaire. -nausées, vomissements. -inhibition respiratoire. -signe de Murphy positif. Paraclinique -Echographie: calculs à l’intérieur de la vésicule suivis de cônes d’ombre. -(ASP: images calcifiées se projetant dans l’aire vésiculaire) Traitement - si douleur modérée : antalgiques - si douleur importante : morphine traitement de la lithiase vésiculaire 33

Prise de décision (choix de la décision) Evaluation pré-test* Choix test Résultat Evaluation post-test Comparaison avec seuils de décision Si évaluation pré-test forte et spécificité élevée Très forte Forte Performance (sensibilité, spécificité) + Seuil d’intervention Si évaluation pré-test faible et/ou spécificité faible Moyenne Disponibilité Faible Contraintes - Intervention Indécision (Autre test) Si évaluation prétest élevée et/ou sensibilité faible Seuil d’abstention Très faible Abstention (Autre diagnostic) Si évaluation pré-test faible et sensibilité élevée 34

Prise de décision (établissement des seuils) 0 90% 5% Autre diagnostic 100% Intervention Indécision Autres tests Risque morbi-mortalité Coût de l’évaluation Seuil d’abstention Appendicite, Colite Imagerie (iode + RX), Phlébite distale Hospitalisation SCA troponine Hospitalisation Fièvre isolée Bilan complexe Bénéfice traitement Risque iatrogène Seuil d’intervention SCA ST+ Intoxication létale Méningocoques Abdomen aigu Thrombolyse Antidotes Décapitation Laparatomie … 35

Théorie de la décision (Déterminants non scientifiques) 0 50% 5% Autre diagnostic Indécision 90% 100% Intervention Autres tests Seuil d’abstention Seuil d’intervention : Seuils compromis malade, médecin et société à Critères intrinsèques (médicaux) à Relation dual : empathie, peur et éthique du médecin, choix du malade, confiance… à Critères intrinsèques (contraintes externes) 36

Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hôpital Saint-Louis CS des Urgences (pierre. taboulet@sls-aphp. fr) 37

Péritonite généralisée Inflammation ou une infection aiguë du péritoine Clinique - Débute en général par une douleur en un point précis de l’abdomen et qui diffuse secondairement. - SF: les vomissements, l’arrêt des matières, éventuellement remplacés par une diarrhée fécale ou afécale. - SG; QS infection grave. - A l’examen, on trouve toujours : - une défense pariétale, parfois une contracture - un météorisme abdominal. - TR : cul-de-sac de Douglas est souvent douloureux - Les signes biologiques sont une hyperleucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie. ASP : étiologie ± pneumopéritoine ± signes d’occlusion 38

EXEMPLE : Péritonite par perforation d’ulcère Un homme entre 20 et 50 ans des antécédents ulcéreux, parfois une prise de médicaments gastrotoxiques (AINS). Le principal signe fonctionnel est une douleur : - brutale en coup de poignard. - Epigastrique, ou siège dans l’hypocondre ou le flanc droit. - Elle diffuse secondairement à tout l’abdomen une fois sur deux. - Son intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. - Elle est continue et progressivement aggravée. La température est normale. Ex défense épigastrique quasi constante, contracture une fois sur deux, appelée «ventre de bois » . 39 TR douloureux une fois sur deux.

Ulcère gastro duodénal aigu Cycle évolutif d’apparition et de cicatrisation rapides en quelques jours. Etiologie : -cause exogène : aspirine, AINS -cause endogène : hypoxie dénutrition, troubles métaboliques sévères, sepsis, choc (ulcère aigu post-opératoire ou de réanimation) Traitement de la crise ulcéreuse antisecretoires : IPP et antih 2 prévention récidive si biopsie HB pylori ATB : amoxicilline (amoxil) + Clarythromycine (zeclar) 40

§Ulcère gastro duodénal Clinique Douleur ulcéreuse : -épigastrique à type de crampe ou torsion -rythmée par les repas et calmée par la prise des repas ou antiacides. -périodique SA: nausées, vomissements, régurgitations , hématémèse, AMG. Paraclinique Endoscopie : précise le siège, la taille, la forme et les lésions associées. + Biopsies au niveau de l’ulcération et ses berges. + Recherche de l infection a l’HP Traitement traitement de la crise douloureuse traitement chirurgical: -vagotomie, antrectomie. 41

gastrites -Inflammation chronique de la muqueuse gastrique avec altérations épithéliales pouvant évoluer vers l’atrophie. Étiologies Infection par l’HP AINS Clinique -tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale, nausées, vomissements, flatulence, éructation, anorexie. -syndrome pseudo ulcéreux. -syndrome anémique. Endoscopie: examen clé 42

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Pancréatite chronique (Alcoolisme: 85%) Clinique Douleur: - épigastrique à type de crampes -transfixiante -déclenchée par les repas gras +alcool. - calmée par l’aspirine, dure des heures. AMG, ictères, diabète, syndrome de malabsorption(diarrhée, œdème, anémie) Sensibilité épigastrique Paraclinique Hyperglycémie, hyperamylasémie. ASP: calcifications pancréatiques. ETG: calcification, kystes . Traitement mesures hygiéno diététiques. traitement de la douleur : antalgiques extraits pancréatiques (eurobiol) traitement du diabète (insuline) traitement chirurgical si: - douleur intense- 44 kystes

Abcès abdominal étiologies Infection péritonéale primaire Infection péritonéale secondaire Appendicite Diverticulite Origine biliaire Pancréatite Ulcère peptique perforé Maladie inflammatoire digestive (Crohn) Traumatisme Chirurgie abdominale Manifestations cliniques Fièvre élevée Frissons Douleurs abdominales Sensibilité abdominale localisée 45