Prise en charge de la douleur postopratoire COURS

Prise en charge de la douleur post-opératoire COURS IFSI – 3 IÈME ANNÉE MODULE RÉANIMATION JEUDI 02 AVRIL 2009 AL DEBRUYNE INTERNE PHARMACIE

Généralités (1) Douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à 1 lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes (ISAP) Déterminants de la DPO Psychiques Chirurgicaux Anesthésiques

Comment évaluer la douleur post-opératoire ? Méthodes unidimensionnelles simples, rapides, faciles à utiliser : Autoévaluation EVA Echelle numérique en 101 points Echelle verbale simple à 4 niveaux Hétéro évaluation (=évaluation comportementale du patient par un observateur) Conso en morphiniques par PCA = indice indirect … Auto ou Hétéro évaluation systématique dès la SSPI – Niveau de douleur = critère de sortie de SSPI Evaluation au repos et en condition dynamique Implication de tous les intervenants de l’équipe soignante Intégration de ces données aux paramètres de surveillance classique (TA, FC, …)

Comment améliorer les prises en charge de la DPO ? Informer le patient oralement en pré, puis en post- opératoire avec support écrit – trace dans dossier Evaluation associée à celle de la sédation et de la ventilation Prescription « à la demande » n’est pas recommandée !!! En + des doses systématiques, des doses de secours doivent être prescrites sur des critères fiables comme 1 score d’intensité douloureuse

Traitement de la DPO Analgésie locorégionale Analgésie par voie générale IV (PCA) puis relais VO Agents morphiniques Agents non morphiniques Blocs centraux Rachianesthésie Péridurale Blocs périphériques Anesthésiques locaux Blocs simples KT périphériques Infiltrations

Les trois paliers de l’OMS Paliers I = non opiacés Paracétamol AINS Néfopam Palier II = Opiacés faibles Tramadol Codéine Dextropropoxyphène Palier III = Opiacés forts Morphine Nalbuphine Buprénorphine

Analgésie multimodale ou coanalgésie Association de médicaments agissant sur des cibles différentes Effet additif ou synergique Augmentation efficacité et diminution toxicité Recommandation de l’association d’au moins 1 analgésique non morphinique lorsque la morphine est utilisée en post-opératoire par voie systémique Volonté épargne morphinique

TTT analgésiques : Voie générale (1) Non-morphiniques Paracétamol - PERFALGAN Effet max en 1 h 30 – durée de 4 à 6 h Poso = 60 mg/kg/j AINS Efficacité dans douleurs à forte composante inflammatoire Néfopam - ACUPAN Inhibition recapture Ser, Nor, Dopa – dépourvu d’effet dépresseur respiratoire 20 mg (1 amp) dans 100 ml en 20 mn toutes les 6 h = activité antalgique de 10 mg SC morphine Perf continue : 4 à 6 amp sur 24 h EI en bolus rapide : nausées, vertiges, palpitations

TTT analgésiques : Voie générale (2) Anti-NMDA KETAMINE Les récepteurs NMDA jouent un rôle majeur dans la transformation de l’information sensorielle et peuvent entrainer l’excitation des neurones du SNC secondairement aux interactions avec les NT acides aminés excitateurs (AAE) IM ou IV Dilution dans du Na. Cl 0, 9% ou du G 5% Incompatibilité physicochimique avec les barbituriques Pour l’IV : injection lente en 1 mn ou perf. Continue CI relative si HTA, ATCD AVC, IC sévère Intérêt Morphine + Kétamine = diminution de 50% de l’hyperalgésie post-opératoire

TTT analgésiques : Voie générale (3) Morphiniques Opiacés faibles Codéine, Dextropropoxyphène Tramadol Agoniste des récepteurs µ + effet monoaminergique central (inhibition recapture de la Nor et de la Ser) 100 mg en 20 mn toutes les 4 à 6 h ou perf continue (max = 600) Opiacés forts Morphine Pas d’effet plafond SC : 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 h IV : PCA

TTT analgésiques : Voie générale (4) Place des morphiniques oraux SC ou IV doivent être réservées aux patients pour lesquels VO impossible Utilisation recommandée de la morphine LI, per os, en post-op immédiat ou en relais de l’IV Paliers II Utilisation du dextropropoxyphène non recommandée dans l’analgésie post-op Codéine probablement efficace après chirurgie à douleurs faibles ou modérés Tramadol : recommandé seul ou en asso avec antalgiques non morphiniques sur chirurgie à douleur modérée

TTT analgésiques : Voie générale (5) Agonistes partiels Buprénorphine TEMGESIC Liaison au récepteur µ ++++ IV ou sublinguale Difficile à antagoniser par la naloxone NARCAN 0, 3 mg toutes les 6 à 8 h (1 amp=3 mg) Agoniste κ – AT µ Nalbuphine NUBAIN Analgésique morphinique à action antalgique Effet plafond au-delà de 30 mg Effet sédatif ++++ mais effet dépresseur respiratoire faible… IV, SC, IM Posologie = 10 à 20 mg toutes les 4 à 6 h

TTT analgésiques : Voie générale (6) Modalités d’administration agonistes purs SC Pic d’action en 1 h - administration toutes les 4 à 6 h Si analgésie insuffisante : réévaluation posologie ou du mode d’analgésie Sujets âgés et/ou IR : -50 % et prudence !! IV = PCA Technique de titration de la dose de morphine Bolus de 0, 75 à 1, 5 mg Enfants à partir de 5 ans Période réfractaire

Analgésie multimodale : exemples !! AINS et Coxibs Si pas de CI, recommandation d’association avec morphine Si hypoperfusion rénale = NON Paracétamol Il n’est pas recommandé d’utiliser seul le paracétamol en association avec la morphine sur chirurgie à douleur modérée à sévère Néfopam Probablement recommandé après chirurgie à douleur modérée à sévère en association avec les morphiniques Prudence ++ si patient coronarien car risque de tachycardie +++

TTT analgésiques : Analgésie locorégionale (7) Il est recommandé, chaque fois que possible, de proposer une technique d’analgésie utilisant les AL et de préférer les blocs périphériques aux blocs centraux (meilleur rapport B/R) Blocs centraux Morphine ou sufentanil Association opiacés-AL recommandée Co administration VO ou IV d’AINS ou paracétamol Blocs périphériques Plutôt utilisation de Ropivacaïne / Bupivacaïne (moindre toxicité cardiaque)

DCPC Douleur persistant + de 2 mois après une chirurgie, sans étiologie identifiée et sans continuité avec un problème préopératoire. 3 moyens de prévention Si chirurgie très ou modérément douloureuse, utilisation de KETAMINE en per opératoire à faibles doses Si chirurgie de prise de greffon osseux iliaque, infiltration d’AL dans le site chirurgical Si chirurgie majeure du sein, bloc paravertébral recommandé pour réduire la DCPC

Conclusion Différentes armes pour lutter contre la douleur en salle d’op et réa Antalgiques niveau I AINS Analgésiques centraux Adjuvants de l’analgésie N 2 O / O 2 Kétamine AG / ALR / AL Chaud / Froid Psy….