Douleurs abdominales fbriles quand pourquoi et comment jutilise

Douleurs abdominales fébriles: quand, pourquoi et comment j’utilise l’échographie B. Gallix Journée de printemps de la SIAD - 4 avril 2008 MONTPELLIER

Échographie: Pourquoi ?

1977 1993 2005

1979 1995 2007

US / CT Des oppositions • Échographie – Long • Scanner multi-détecteur – Rapide

US / CT Des oppositions • Échographie – Long – Réalisée par un médecin • Scanner multi-détecteur – Rapide – Réalisé par un technicien (délégation)

US / CT Des oppositions • Échographie – Long – Réalisée par un médecin – Apprentissage long et difficile • Scanner multi-détecteur – Rapide – Réalisé par un technicien (délégation) – Apprentissage assez facile et rapide

US / CT Des oppositions • Échographie – Long – Réalisée par un médecin – Apprentissage long et difficile – Peu performant chez les obèses • Scanner multi-détecteur – Rapide – Réalisé par un technicien (délégation) – Apprentissage assez facile et rapide – Très performant chez les obèses

US / CT Des oppositions • Échographie – Long – Réalisée par un médecin – Apprentissage long et difficile – Peu performant chez les obèses – Gêné par les gaz • Scanner multi-détecteur – Rapide – Réalisé par un technicien (délégation) – Apprentissage assez facile et rapide – Très performant chez les obèses – Pas perturbé par les gaz

US / CT Des oppositions • Échographie – Long – Réalisée par un médecin – Apprentissage long et difficile – Peu performant chez les obèses – Gêné par les gaz – Examen opérateur dépendant • Scanner multi-détecteur – Rapide – Réalisé par un technicien (délégation) – Apprentissage assez facile et rapide – Très performant chez les obèses – Pas perturbé par les gaz – Acquisition reproductible

US / CT Des oppositions • Échographie – Long – Réalisée par un médecin – Apprentissage long et difficile – Peu performant chez les obèses – Gêné par les gaz – Examen opérateur dépendant – Temps réel (relecture impossible) • Scanner multi-détecteur – Rapide – Réalisé par un technicien (délégation) – Apprentissage assez facile et rapide – Très performant chez les obèses – Pas gêné par les gaz – Acquisition reproductible – Relecture possible

US / CT Des oppositions • Échographie – Les « mains dans le cambouis » • Scanner multi-détecteur – Lecture déportée

Échographie Des avantages spécifiques • Pas d’irradiation

Échographie Des avantages spécifiques • Pas d’irradiation • Résolution spatiale excellente

Échographie Des avantages spécifiques • Pas d’irradiation • Résolution spatiale excellente • Exploration dynamique

Échographie Des avantages spécifiques • Pas d’irradiation • Résolution spatiale excellente • Exploration dynamique • Permet des ponctions diagnostiques

Échographie Des avantages spécifiques • Pas d’irradiation • Résolution spatiale excellente • Exploration dynamique • Permet des ponctions diagnostiques • Extrêmement mobile

US Examiner = Communiquer ) e m ô t p Sym ( n o i t a Inform Radiologue Malade

US Examiner = Communiquer ) e m ô t p Sym ( n o i t a Inform Recherch e spécifiq ue Radiologue Malade

US Examiner = Communiquer ) e m ô t p Sym ( n o i t a Inform Recherch e spécifiq ue Radiologue hique p a r g o h rte éc e v u o c é D Malade

US Examiner = Communiquer ) e m ô t p Sym ( n o i t a Inform Recherch e spécifiq ue Radiologue hique p a r g o h rte éc e v u o c é D Questions affinées Malade

US Examiner = Communiquer ) e m ô t p Sym ( n o i t a Inform Recherch e spécifiq ue Radiologue hique p a r g o h rte éc e v u o c é D Questions affinées es gnostiqu ia d s e s è Hypoth Malade

US Examiner = Communiquer ) e m ô t p Sym ( n o i t a Inform Recherch e spécifiq ue Radiologue hique p a r g o h rte éc e v u o c é D Questions affinées es gnostiqu ia d s e s è Hypoth Biologie –Image rie - US Malade

US Examiner = Communiquer ) e m ô t p Sym ( n o i t a Inform Recherch e spécifiq ue Radiologue hique p a r g o h rte éc e v u o c é D Questions affinées es gnostiqu ia d s e s è Hypoth Biologie –Image rie - US Diagnostic Malade

Douleurs abdominales fébriles: Quand ? (pour quels patients)

Diagnostic final AFC 2004 (939) Diagnostic final n % Douleur abdominale non spécifique 332 34, 8 Colique néphrétique 106 11, 10 Appendicite aigue 71 7, 45 Occlusion intestinale 64 6, 70 Cholécystite aiguë et infections hépato biliaires 58 6, 10 Affections gynécologiques 59 6, 15 Infections urinaires 49 5, 15 Pancréatite aigue 41 4, 30 Sigmoïdite/ diverticulite 36 3, 80 Hernie/éventration étranglée 33 3, 45 Péritonite 26 2, 70 Coliques hépatiques 16 1, 50 Anévrysmes 4 0, 40 Ischémie intestinale 6 0, 65 Rétention aiguë d’urine 6 0, 65 Autres 32 3, 35

épigastrique HCD HCG Ombél. FID FIG Pelvienne

Douleurs abdominales fébriles épigastrique HCD

Complications de la lithiase biliaire

Lithiase biliaire et ses complications Lithiase biliaire Colique hépatique Cholécystite aiguë Angiocholite Se et Sp > 90% Se = 95 % Sp = 88 % Se = 20 – 65 % Sp > 95%

Angiocholite • Visualisation directe du calcul ou de l’obstacle – Des performances médiocres et peu reproductibles pour la détection des calculs (Sensibilité : 20 - 75 %) – Calculs d'autant plus faciles à visualiser que : VBP dilatée calculs volumineux et nombreux cône d'ombre – Spécificité > 95% Air (diverticule para-papillaire) Clip chirurgicaux Sludge ? la détection échographique d'un calcul du bas cholédoque est suffisante pour affirmer le diagnostic de migration

Angiocholite • Épaississement des parois biliaires – Matériel échogène intra-luminal (pus)

Angiocholite • Détection du calcul cholédocien

Angiocholite • Signes indirectes d’angiocholite – Troubles de perfusion artériel – Épaississement et rehaussement des parois biliaires • Complications – Abcès multiples

Douleurs abdominales fébriles de l’HCD et / ou épigastre

Douleurs abdominales fébriles FID Pelvienne

Appendicite

• Homme, 19 ans, Douleur FID, défense, GB = 11000

Echographie Carrefour iléo-cecal

Technique écho: Haute résolution 5 -8 MHz linéaire

Compression Puylaert 1986

Localisation de la valvule iléo-cæcale • Colon ascendant • Bas fond cæcal • Dernière anse

Reconnaître l’appendice • • • Structure tubulaire borgne Au-dessous de la dernière anse Insertion cæcale Rond ou ovalaire en coupe Absence de péristaltisme APPENDIX

Critères d’appendicite en US Signes appendiculaire augmentation de volume de l'appendice – diamètre > 6 mm – paroi > 3 mm non compressibilité par la sonde douleur localisée à la compression Signes périappendiculaire Infiltration de la graisse périappendiculaire, phlegmon, abcés

US versus CT US CT Sensitivity -95 % 75 -90 % 90 Specificity 90% 90 % Accuracy 90 -95% Balthazar et al. Radiology 1994; 93: 31 -5 Wilson et al. Arch Surg 2001; 136: 670 -5 Wise et al. AJR 2001; 176: 933 -41 Kessler et al, Radiology 2004 85 %

Appendicite Complémentarité – – US Patients maigres Enfants Femme enceinte Femme en période d’activité génitale ( gynéco) CT – Obèses – Abdomen aigue – uro

Douleur fébrile de la FID Savoir repérer les diagnostics chirurgicaux urgents • Appendicite aiguë • Ischémie • Perforation • Occlusion • Volvulus cæcal • Tumeurs compliquées

Diagnostic différentiel Causes digestives : Causes gynécologiques : Causes urinaires : Causes rares : 70 % 15 % 10 % 5%

Diagnostic différentiel Causes digestives : Adénolymphite mésentérique : Iéite et iléo-colite : Diverticulite caecale : Sigmoïdite : Appendagite : Cancer caecal : Cholecystite : Occlusion : Causes gynécologiques : Causes urinaires : Causes rares : 70 % 29 % 17 % 13 % 6 % 2 % 1 % 15 % 10 % 5%

Douleur fébrile de la FID Adénolymphite mésentérique • Douleur FID • Nausées, vomissements • Fièvre

Douleur fébrile de la FID • La « gastro-entérite » (iléo-colite) classique – Virale – À germes entéro-invasifs • Salmonellose • Yersiniose • Campylobacter jejuni • De retour de voyage – L’amibiase intestinale

Douleur fébrile de la FID Colite infectieuse grave salmonellose

Douleur fébrile de la FID MICI (Crohn)

Douleur fébrile de la FID Diverticulite • Diverticulite cæcale – Asiatique ? – Congénital – Souvent solitaire • Sigmoïde bouclant en FID

Corps étranger (cure dent)

Douleur FID Causes non digestive

Douleurs abdominales fébriles FIG Pelvienne

Diverticulite

Recommandations HAS 2006 • Suspicion diverticulite sigmoidienne TDM

Homme, 79 ans, Alzheimer, fièvre, GB = 13 000, douleur abdominale? Diverticulite focale

Femme, 88 ans, AEG, asthénie, Sd GB = 13 000 Abcès pelvien sur diverticulite

J 1 diverticulite sur fécalithe J 2 évacuation fécalithe

- Femme, 45 ans douleur élective de la FIG, pas de fièvre, GB 11 000

Conclusion Douleurs abdominales fébriles US – – HCD FID ? Pas de signe de gravité Femme en période d’activité génitale – Diagnostic différentiel gynécologique – Enfants ou adolescents – Patients maigres CT – FIG – FID ? – Signe de gravité, abdomen aiguë – Diagnostic différentiel urologique – Patient très agés, confus – Obèses Si l’on pratique le scanner avec la même interaction clinique qu’en échographie, c’est probablement aussi un très bon examen …