TRANSMISSIONS CIBLEES LES TRANSMISSIONS CIBLEES sept 20122015 CP

TRANSMISSIONS CIBLEES LES TRANSMISSIONS CIBLEES sept 2012/2015 CP - février 2011/2014 1

Historique n Au début des années 80 suite à une étude réalisée sur une centaine de dossiers de soins, mettant en évidence les failles des transcriptions relatives au rôle propre infirmier n En 86 lors de la 7ème conférence de la NANDA, proposition d’une méthode de rédaction des transmissions écrites structurées autour des cibles sept 2012/2015 CP - février 2011/2014 2

Intérêt de transmettre en soins infirmiers ? n n n Consigner toutes les activités réalisées par l’équipe soignante Favoriser la communication entre les différents acteurs de soin S’assurer du respect des règles éthiques et légales concernant les soins sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 3

Ainsi n n n L’IDE renseigne le dossier de soins infirmiers et veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par lui -même et autres acteurs de soins (AS, Kiné…. ) S’assure que toutes les prescriptions médicales sont notées, datées, signées par le médecin S’assure que toutes les informations écrites sont datées et signées sept 2012/2015 CP - février 2011/2014

Valeur juridique du dossier de soins n Valeur probante devant les tribunaux Eviter certaines erreurs d’écriture comme : n Recopier des prescriptions n Inscrire les opinions du personnel sur le patient n Noter des informations à caractère discriminatoire n Omettre d’identifier l’auteur des écrits, la date et sa fonction sept 2012/2015 CP - février 2011/2014

Les transmissions ne sont pas……. n n n Une écriture de jugements de valeur Une écriture d’un roman ! Une retranscription de données, d’actions ou de résultats visibles sur un autre support sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 6

Législation Rappel sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 7

Décret du 29 07 2004 (code santé publique) n Art. R. 4311 – 1 L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation…. n Art. R 4311 -3 Relèvent du rôle propre de l’IDE les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à compenser…. diminution autonomie d’une personne sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 8

Art R 4311. 4 n Lorsque les actes accomplis et soins dispensés relevant du rôle propre sont dispensés…. . l’IDE peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico psychologiques…… sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 9

La collaboration / rôle propre Il convient : n d’associer les AS et les AP à l’élaboration des projets de soins. n De porter une attention particulière à la qualité des transmissions entre IDE et AS/AP n Au cours des transmissions écrites et orales, les AS et AP ont un rôle actif à jouer. (formation AS et AP aux transmissions ciblées) sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 10

Les attendus des transmissions ciblées sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 11

Les principes n Méthode d ’organisation, de structuration de l ’information transcrite quotidiennement dans le dossier de soin n elles visualisent, laissent des traces sur l ’essentiel sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 12

Raisonnement clinique et qualité des transmissions ciblées Les transmissions ciblées sont : La résultante d’un raisonnement clinique. Elles s’écrivent en terme de problèmes réels ou potentiels. Exemple pour symptomatologie de la pathologie : dyspnée, œdème des membres inférieurs, dans le domaine des risques, l’anémie, l’infection, l’escarre sept 2012/2015 CP - février 2011/2014 13

Lecture des cibles n Donne une photographie immédiate des problèmes ponctuels et récurrents du patient. n Ainsi la lecture des transmissions avant de prendre en charge une personne oriente l’observation et intègre le raisonnement clinique avec l’observation précédente. sept 2012/2015 CP - février 2011/2014

Principes des transmissions ciblées n Permettent d’organiser les transmissions écrites dans le dossier de soins n Toute information répétitive et régulière est transcrite sous forme de diagramme (ex : feuille de température, diagramme de soins) Toute information narrative est transcrite sous forme ciblée. Diagramme et informations ciblées sont indissociables = qualité des transmissions n n sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 15

Les objectifs des transmissions ciblées n n Avoir un langage commun et précis pour tous les professionnels Valoriser le travail effectué et responsabiliser les professionnels Faciliter la continuité des soins Permet d’évaluer et de réajuster les actions selon les résultats obtenus sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 16

Des informations actualisées n Sur l’évolution de l’état clinique et la prise en charge du patient (preuve devant les tribunaux) n Tout ce qui est réalisé doit être écrit, et tout ce qui est écrit doit être réalisé. sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 17

Permet aux soignants n n De se centrer sur la personne malade plutôt que sur la maladie De faciliter et d’améliorer l’organisation des soins de permettre de consigner, planifier, évaluer les actions infirmières de limiter le plus possible le volume d ’écritures, d ’éviter les répétitions sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 18

Les supports : 2 documents complémentaires : 1. 2. Le diagramme de soins : tableau de bord prédéterminé à l’avance qui permet de cocher des activités régulières, des surveillances répétées La fiche de transmission ciblée, feuille où toute information narrative est transcrite sous forme ciblée Diagramme et informations ciblées sont complémentaires: la qualité des transmissions ciblées nécessite l’utilisation conjointe des diagrammes et des cibles sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 19

Diagramme de soins n n n Si le soin ne pose pas de problème, mettre une croix en face du soin effectué Attention, tout soin non coché est considéré comme non fait si le soin pose problème, s ’il induit une consigne particulière ou à transmettre, mettre un T ou un point rouge dans la case et effectuer une transmission sur la seconde feuille (transmission ciblée) sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 20

n Si tout se passe bien : les soins usuels et répétitifs réalisés par les soignants sont cochés sur l ’échelle de temps du diagramme sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 21

Si fait marquant : les observations des équipes de soins infirmiers et médicaux sont décrite sur la feuille de transmission ciblée : 8 cible- données- actions- résultats n sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 22

Les transmissions ciblées sont organisées en : n n Cibles Données Actions résultats sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 23

Le contenu des transmissions ciblées sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 24

La macro cible n Élément de traçabilité générale. n Information structurée et synthétique, concernant la personne soignée à une phase précise de la prise en charge n Consiste à exposer avec précision la raison pour laquelle le patient est hospitalisé sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 25

Structuration de la macro cible Admission MTVED n M : maladie, mode d’entrée (urgence, programmée), symptômes, diagnostic médical, exploration réalisée, prévue n T : traitement, (antérieur, actuel, régime, interventions médicales, infirmières= n V : vécu, (expression verbale du ressenti du patient par rapport à son entrée à l’institution) n E : environnement, (habitat, famille, vie sociale, aides ou soins à domicile, aménagement particulier) n D : développement/devenir (placement, rééducation… projet de sortie) sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 26

Exemple Date/ heure signature cible 18 11 12 h 00 DUBOIS IDE admissi on D A R M T E V Transmissions observations M. G 74 ans marié Entré à 17 h 00 en urgence pour douleur thoracique par ischémie myocardique Opéré il y a 1 an d’un cancer du poumon suivi d’one chimiothérapie, actuellement en rémission cachectique (52 kg /1. 78 m) Sous risordan à la SAP, coronarographie prévue demain Vit avec sa femme Le patient est calme. Il essaie de rationaliser et de rassurer sa femme sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 27

Comparaison cible/macrocible Macrocible Centrée sur la situation de la personne Centrée sur la personne soignée sur un moment de la prise en charge large Précise Partie narrative organisée Structurée : DAR Admission-accueil Retour examen- salle de réveil Mutation Sortie - synthèse Anxiété Douleur Dysurie Vomissement agitation sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 28

Cibles identifiées n Les cibles réelles ou potentielles (en lien avec la situation du patient) seront formulées suite à la macro cible d’entrée sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 29

La cible n Enoncé précis qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée. n Elle est toujours suivie d’actions sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 30

Elaboration de la cible S’élabore par un raisonnement clinique. 1. Partir des données, des faits, des observations, de ce que dit le malade 2. Analyser ces données pour en dégager le sens et trouver la cible qui corresponde le mieux à ce que vit le malade 3. Formuler les interventions menées ou à faire sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 31

Les cibles portent sur : n Une préoccupation de la personne soignée (inquiétude/sortie) n Un comportement de la personne (repli sur soi, tristesse, déni par exemple) n Un changement dans l’état de santé du patient (constipation, agitation, hyperthermie) n Un évènement inhabituel ou significatif (comme une chute, 1 er lever, fatigue…) n n Un diagnostic infirmier Un symptôme, réaction aux thérapeutiques et aux soins (alopécie, nausées, éruption cutanée, …) sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 32

Structuration des écrits ciblés DAR n Données : information objective ou subjective qui décrit la cible ou les observations n Actions : actions en soins infirmiers, présentes ou futures, basées sur l’analyse de la situation n Résultats : description de la réaction du malade aux soins infirmiers et médicaux sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 33

Les données n n n Elles précisent et expliquent la cible Décrivent les observations concernant un evènement Elles relatent ce que l’infirmière observe, ce qu’elle constate, ce qu’elle entend et précisent la situation clinique sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 34

Les actions n n L’action notée est toujours en rapport avec la cible énoncée. Ce sont des actions qui relèvent du rôle propre ou d’une prescription médicale. Les actions correspondent a ce qui a été fait sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 35

Les résultats n Les résultats montrent l’efficacité ou l’inefficacité de l’action réalisée. n Représentent ce que j’obtiens, ce que j’évalue sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 36

Raisonnement clinique et transmissions ciblées 1. recueillir les données et les analyser La cible traduit la qualité de l’analyse Les données sont notées en D 2. Décider Les décisions sont notées en A 3. Mettre en œuvre 4. Evaluer La mise en œuvre est planifiée sur le diagramme Les résultats sont notés en R sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 37

Le support des transmissions ciblées Date heure signatur e cible D A R 14 h 00 DUBOIS IDE Douleur D abdomin ale Transmissions observations Se plaint de douleur de l’hypogastre, EVA = 7 non calmé par le repas Spasfon sur prescription médicale 15 h 00 A R 17 h 00 A Appel médecin de garde, prescription de MOPRAL IV R EVA = 3 se sent beaucoup mieux Persistante des douleurs, EVA = 7 sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 38

Codes de transcription n Pour noter la résolution d’une cible Ou n Pour indiquer sur le diagramme qu’one observation particulière a été faite et qu’une cible est notée : * transmissions ciblées sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 39

Enjeux sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 40

Enjeux professionnels n n n Reconnaissance du rôle propre Collaboration avec les AS Renforce l’exercice du Raisonnement clinique Permet amélioration des pratiques (gestion des risques, évaluation de la douleur, éducation du patient Évaluation des résultats obtenus sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 41

Enjeux hospitaliers n La certification. L’HAS est l’organisme d’état chargé de mener les procédures d’évaluation des établissements de santé concernant l’ensemble de leur fonctionnement et de leurs pratiques. n Manuel d’accréditation, référentiels // n Le patient et sa prise en charge, (dossier du patient, organisation de la prise en charge) sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 42

Enjeux juridiques n Les droits des malades – loi du 04 mars 2002 n Le dossier médical – Art R 1112 -2 Il est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 43

Conclusion n Les transmissions ciblées illustrent l’application du raisonnement clinique infirmier pour une prise en compte globale de la personne soignée. sept 2012/2015 CP CP - février- 2011/2014 février 2011/2014 44