Conduite pratique et prise en charge en ambulatoire

Conduite pratique et prise en charge en ambulatoire d’une HYPONATREMIE A. BENZIANE, L. AAZIB, R. MBARGA

Eléments de physiologie : Définitions Natrémie = Quantité Na Hyponatrémie < 135 mmol/l 40% VEC Boissons/perfusions 15% 5% Poumon 285 mosmol/kg SI Secteur intracellulaire SV Secteur extacellulaire • C’est le capital Na = état d’hydratation • L’osmolarité extra-cellulaire ( Natrémie) =hydratation du SIC Natrémie corrigée = Natrémie mesurée x Glycémie(g/l)-5/3 Osmolarité corrigée = 2 x [ Na]+ Glycémie ( mmol/l) Peau Tube digestif Rein

Démarche diagnostique Ø Evaluation du SEC 1. Clinique: Poids, PA, FC, Oedèmes, état cutané ( pli cutané) , muqueuses, données anamnestiques. 2. Confronté à la biologie: iono sang, iono urine, protides, Ht, hémoconcentration, hémodilution Ø Eliminer les fausses hyponatrémies Ø Déterminer le mécanisme de l’hyponatrémie

Déterminer le mécanisme de l’hyponatrémie Ø 1. 2. Ø Hyponatrémie de déplétion: (fuite Na+ /H 2 O ) Causes rénales PA Poids , Pli cutané VEC … Causes extrarénales Hémoconcentration : Ht Protides Hyponatrémie par inflation HS: VEC: (Na+ / H 2 O ). Hypovolémie efficace: syndrome néphrotique, cirrhose éthylique, insuffisance cardiaque… Ø Hyponatrémie par dilution: VEC normal. H 2 O 1. défaut d’excrétion eau ( SIADH) 2. ou apport excessif d’eau (Potomanie)

Approche clinique Clinique: corrélée à la rapidité d’installation Ø Aigue ( 2 -3 j) Ø chronique : souvent asymptomatique 1. Troubles digestifs: nausées, anorexie, vomissements, dégoût de l’eau 2. Troubles neuropsychiques: céphalées, agitation somnolence, confusion , coma , convulsions Evaluer sa gravité

HYPONATREMIE Etatd’hydratation, , appréciationcliniqueet etbiologique Fausses hyponatrémie: Hyperglycémie, hyperprotidémie hyperlipidémie Oedèmes Etat d’hydratation Etat Normal. Absence d’oedème DEC Na. U<10 Na. U>20 Hypo. Na (inflation HS) IC , SN , cirrhose décompensée IRC Na. U>20 Na. U<20 Hypo. Na (déplétion) Pertes rénales: Pertes extrarénales: Diurétiques++ I surrénale Pertes Levée digestives d’obstacle pertes NIC perte sel sudorales Na. U>20 Hypo. Na (normovolémique) SIADH , Hypothyroidie Médicaments SNC Potomanie

Prise en charge thérapeutique Double : symptomatique et étiologique Ø Traitement symptomatique: quelque soit le mécanisme de l’hyponatrémie. 1. Hypo. Na de déplétion: Nacl per os/ perf S salé 2. Hypo. Na par inflation HS: R Hydrosodé +/Lasilix ( surveillance iono) 3. Hypo. Na par dilution: RH 500 ml/j, R normosodé Ø Traitement étiologique: fonction de l’étiologie : diurétique; insuline…

Quels dangers ? • Hyponatrémie aiguë : risque d’oedème cérébral et de décès • Hyponatrémie chronique : risque de myélinolyse en cas de correction trop rapide

OEDEME CEREBRAL Scanner normal œdème cérébral

Myélinolyse : aspect IRM

Cas clinique 1 • Mme R Arlette âgée de 80 ans suivie en Cardio pour insuffisance cardiaque congestive. Elle est habituellement traité par Furosémide 20 mg/j, Ramipril. Vous la voyez en consultation pour oedèmes des MI et prise de poids de 3 kg. Dyspnée au moindre effort. Crépitants en bases pulmonaires à l’auscultation. TA 10/8, FC 60/ min. • Vous demandez un bilan biologique: Sang : Na 128 mmol/l, K 3. 8 mmol/l, Glycémie 1. 01 g/l, Protides 72 g/l, Urée 0. 9 g/l, Créat 10 mg/l. Urine: Na U: 10 mmol/l, K U: 50 mmol/l

Questions 1 a Quel est selon vous la cause de l’hyponatrémie? 1. Traitement par diurétique 2. Insuffisance cardiaque 3. Pas de réponse possible sans iono urinaire sur 24 h 4. Régime désodé

Question 1 b Qu’évoque le tableau clinique?

Questions 1 c 1. Contexte Hyperhydratation EC 2. Hyponatrémie normo-osmolaire ou hypoosmolaire Calculez l’ osmolarité plasmatique ? : 261 ; 295; 300 3. Hyponatrémie de dilution

Réponses 1 a Le tableau clinique évoque : • Hyponatrémie par hyperhydratation EC : Oedèmes , prise de poids récente. • Dans ce contexte clinique l’insuffisance cardiaque apparaît une cause évidente en décompensation.

Question 1 d Quel est le traitement proposé?

Réponse 1 b Le traitement est celui de l’hyponatrémie par inflation hydro- sodée ( Hyperhydratation Extra-cellulaire aggravée. • Diurétique à dose suffisante pour obtenir une diurèse efficace • Restriction hydrique et sodé

Cas clinique 3 • Mr X se présente à votre consultation pour AEG et syndrome confusionnel. Sa compagne raconte qu’il passe la plus grande partie de la journée à boire de la bière, mange peu et qu’il fume depuis des années. Ses principaux ATCD sont PTH et une HTA. • Bilan : Créat 6 mg/l, Urée 0. 1 g/l, Na 120 mmol/l, K 4. 5 mmol/l, NFS normale. CRP normale

Question 3 a • Quelle sera votre démarche diagnostique ? La patient est apyrétique , les constantes sont normales ( TA, FC…). L’examen clinique est peu contributif en dehors d’une obnubilation.

Réponse 3 a Bilan de confusion: • Iono sang: Na, K, Ca • Iono U: Na, K, • Glycémie, Protidémie, Bilan hépatique, Alcoolémie

Question 3 b Les examens complémentaires demandés sont: • Osmolarité plasmatique 220 mosm/l, TG 1. 50 g/l, CH 1 g/l, protides 62 g/l Na. U 50 mmol/l, . • Les autres examens sont normaux: TSH

Question 3 c • Interpréter le bilan biologique • Quelles précautions prenez-vous ? Pourquoi? • Quelles étiologies évoquez-vous ? • Quelle sera votre prise en charge?

Réponse 3 b 1. Hyponatrémie avec milieu Extracellulaire normal ( FC, TA, diurèse normale, pas d’oedèmes , pas de pli cutané). 2. Hypo-osmolarité plasmatique ( norme : 285) 3. L’Hyponatrémie de dilution = HIC (excès d’eau)

Réponse 3 c Etiologies possibles : 1. Syndrome des buveurs de bière 2. SIADH

Questions 3 d Quelle sera votre prise en charge en 1 ère intention ? • Consultation d’addictologie • Diurétiques • Restriction hydrique stricte 500 ml/24 h + apport normosodé • Apport hydrique > 1 l/j • Ledermycine

Cas clinique 2 • Mme H. J âgée de 78 ans est traitée pour une pneumopathie fébrile. Dans ses ATCD: maladie de Parkinson, DNID. Constantes hémodynamiques normales. Pas de pli cutané, pas d’oedèmes. • Un contrôle biologique après l’épisode infectieux montre: Hb 12 g/dl, Leucocytes 5500, CRP 5 mg/l, Na 130 mmol/l, K 4 mmol/l, Glycémie 3 g/l ( Urée 0. 7 g/l, Créat 13 mg/l.

Questions 2 a Concernant la natrémie de cette patiente. 1. Elle est probablement en rapport avec un SIADH associé à une pneumopathie 2. Elle est due à une déshydratation ( fièvre) 3. Elle fait évoquer l’existence d’une insuffisance surrénale associée au sepsis 4. Elle n’a aucune signification en soi.

Questions 2 b Quelle est la natrémie corrigée de cette patiente 1. 135 2. 128 3. 130

Réponses 2 a • Fausse hyponatrémie. L’hyperglycémie abaisse la natrémie ( appel d’eau cellulaire par glucose en excès) • Calcul de la natrémie corrigée en fonction de la glycémie permet de vérifier la normalité de la natrémie • Il existe plusieurs formules pour calculer la natrémie corrigée en fonction de la glycémie: Na corrigée= Na mesurée + 1. 6 x Glycemie (g/l)

Cas clinique 4 • Emilie 81 ans vit seule Dépression réactionnelle : décès de son mari. Elle reçoit : Prozac. RGO : Mopral, Motilium Hypothyroidie depuis 15 ans. Levothyrox 75 µg/j. Elle n’a pas d’oedèmes , ni signes de déshydratation • Bilan sang: Na 129 mmol/l K: 3. 9 mmol/l, Ca 2. 30 mmol/l, Hco 3 25 mmol/l, Glycémie 1. 01 g/l, Uricémie 24 mg/l, protides 71 g/l Chlore 100 mmol/l • Bilan urine : volume U : 1800 ml/24 h, Na U/24 h: 90 mmol/24 h

Question 4 a Quels sont les éléments nécessaires au diagnostique étiologique de cette hyponatrémie: 129 mmol/l? • Calcul de l’osmolarité plasmatique : ? ( ) • Evaluation du SEC: normal • Iono U : 90 mmol/24 h • Dosage TSH ? à la limite de la normale

Réponse 4 b • Hponatrémie avec hypo-osmolarité plasmatique et VEC normal en rapport avec un SIADH

Question 4 b Quelles sont les causes médicamenteuses possibles de cette Hyponatrémie de dilution. ? 1. Mopral 2. Motilium 3. Prozac 4. lévothyrox

Réponse 4 a Les médicaments les plus souvent impliqués sont : • Psychotropes: ISRS , neuroleptiques… • Prozac : 10 % SIADH ( sujet âgé)

Question 4 a Quels traitement proposé en 1 ère intention? 1. Augmenter Lévothyrox à 100 µg/j 2. Arrêter Mopral 3. Arrêter Prozac 4. Mettre en place RH à 500 cc/j 5. Furosémide à 40 mg/j