Douleur de lenfant Dfinition de la douleur Exprience

Douleur de l’enfant

Définition de la douleur • Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec un dommage tissulaire réel ou potentiel • Ce qui légitime les douleurs sans lésions tissulaires

4 composantes interactives • 1 -sensorielle ou sensorio discriminative: • • • cela nécessite un minimum de langage pour pouvoir localiser et qualifier la douleur. 2 -emotionnelle: conférant à la douleur son caractère désagréable et pouvant entraîner anxiété et dépression. 3 -cognitive: ensemble des processus mentaux pouvant influencer la perception de la douleur: attention, distraction(rôle de la mémoire = anticipation) 4 -comportementales: manifestations verbales ou non (lenteur des mouvements…. )

physiopathologie • Douleur nociceptive: liée à une douleur viscérale mal localisée, soit localisée liée a une lésion tissulaire s’exacerbant avec les mouvements. • Douleur neuropathique: liée à une atteinte des voies nerveuses: brûlures, picotements, ex zona

Examen clinique 1 - interrogatoire: qualité du sommeil , appétit humeur, sociabilité. 2 -examen Inspection: dans les bras de la mère; lors du déshabillage et sur la table d’examen. Recher les positions antalgiques douleur à la mobilisation; cris, agitations. Palpation: douce++ par les zones non douloureuses; guetter les mimiques et grimaces et s’arrêter net si douleur. 3 -recher une cause à la douleur: Médicale : infection ORL, urinaire , méningite, GEA, …. Chirurgicale : IIA, appendicite, fracture, plaie…. .

Manifestations cliniques • les manifestations physiologiques: HTA, FR • • et FC augmentées et diminution de SAO 2. ( respiration rapide et superficielle) Les réactions comportementales: pleurs, cris, agitations, pâleur; impotence, protectio n du membre atteint; anxiété ; geignement Parfois agressivité.

L’évaluation • Elle est obligatoire pour tous les soignants • Et systématique+++++ • C’est un moyen essentiel pour adapter le • • traitement et aide au diagnostic et le suivi de l’évolution. Utilisation d’échelles validées et spécifiques pour mesurer cette douleur Installation d’une relation de confiance avec l’enfant

comment évaluer? < 4 ans = hétéro évaluation : se base sur l’observation, échelles validées spécifiques et fiables 4 -6 ans = privilégier auto évaluation utiliser 2 échelles pour comparer résultat + fiable >6 ans = auto évaluation l’enfant est- il le mieux placé pour parler de sa douleur? Personne ne sait pour lui !!!

Hétéro évaluation= auto évaluation impossible • Se donner les moyens de confiance • Observer • Dialoguer avec les parents • Dialoguer avec l’enfant • Examiner avec douceur • Utilisation d’échelles: cotation d’items • Certains scores pas faciles ou items inadaptés à l’âge.

principaux Scores • EDIN (Clamart) préma NNé 3 mois • 5 items ( visage; corps; • • sommeil; relation; réconfort) Le + utilisé simple et rapide Si > 5 inconfort avec probable douleur

EDIN suite

DAN • • • (carbajal) évalue la douleur aigue et brève Prématuré NNé 3 mois Grille française simple et rapide Cotation de 0 à 10 Intérêt: cotation lors de gestes douloureux

DAN • Réponse faciale 0= calme 1 pleurs alternance • • ouverture et fermeture des yeux +/- contraction des paupières, fronce les sourcils, sillons naso-labiaux accentués 2=légers 3 modérés 4 très marqués Mouvements des membres 0 calme ou doux idem cotation Expression vocale de la douleur 0 absence de plainte 1 gémit brièvement ou semble inquiet 2 cris de longue durée hurlements constants

autres • PIPP ( prématuré) • NFCS (usa) • AMIEL TISON ( • • • post opératoire) CHEOPS (post op. ) DGER (douleur prolongée)

DGER = seul score de la douleur prolongée • Pour les enfants a partir de 6 ans (2 ans? ) • 3 items particuliers: manque d’expressivité désintérêt au monde extérieur et lenteur et rareté des mouvements • de 0 à 40 points trt >10 • Complications: atonie psychomotrice

item 1

Item 7 & 8

Item 9 & 10

Aident à la décision du traitement hétero évaluation=auto évaluation impossible

Auto évaluation++++ EVA=Échelle visuelle analogique • Présenter la réglette verticale • Définir les extrémités • S’assurer de la compréhension • évaluer

2 - échelles des visages

3 -Échelles des jetons : USA+++

Autres • 4 - EVS échelle verbale simple dés 4 ans Un peu moyen ou beaucoup • 5 - échelle numérique simple 8 -10 ans coter sa douleur entre 0 et 10

Comment faire? • Dés 3 ans commencer le dialogue • 4 ans : visages, jetons , +/- EVA • 6 ans : EVA • À partir de 8 ans : échelle numérique simple • Ça nécessite un entraînement se mettre à 2 au début. • À confronter avec l’observation

Traitement Médicamenteux +++++ Douleur nociceptive: Antalgiques généraux (3 niveaux )et locaux. Douleur neuropathique: antidépresseurs tricycliques Co analgésiques et sédation Non médicamenteux en complément (douleur chronique) hypnose, aromathérapie, sophrologie…

Antalgiques généraux Niveau 1: paracétamol Voie orale ou rectale doliprane*, Efferalgan* 15 mg/kg/6 h • Voie intra veineuse: perfalgan* IVL Ibuproféne • Voie orale • (AINS) nureflex ou advil à partir de 3 mois dose 10 mg/kg/8 h Prescription d’emblée à dose maximale et si trt insuffisant associer un antalgique niveau 2 ou 3

antalgiques Niveau 2 1 -Codéine : • Codenfan*: AMM 1 an dose 1 mg/kg toutes les 4 -6 h (sirop 1 ml=1 mg) • Codoliprane*: AMM 6 ans partir 1 cp toutes les 4 -6 h (15 mg codéine et 400 mg de paracétamol) 2 -Nalbuphine : • Nubain* amp 2 ml=20 mg dose 0. 2 -0. 3 mg/kg toutes les 4 -6 h IV, IM, IR. 3 -Tramadol : • Topalgic* AMM 3 ans dose 1 -2 mg/kg/6 h(max 400 mg/j) 1 goutte=2. 5 mg

Antalgiques niveau 3 Morphine morphine orale: Libération immédiate: actiskenan* gel 5 -10 -20 mg ou sevredol*10 20 mg ou sirop de morphine 5 mg/ml débuter par 0. 2 mg/kg/4 h puis relais par Libération retard( effet après 2 h pendant 12 h) skenan* gel 10 -30 -60 mg et 100 mg 1 gel/12 h Morphine IV: titration sur 4 h 0. 05 -0. 1 mg/kg IVL 10 min (max 5 mg) a répéter toutes 5 -10 min jusqu’à effet désirable et la somme de la dose efficace sera répétée toutes les 4 h Morphine PCA POMPE

Antalgiques locaux EMLA • (Lidocaine et prilocaine) tube de 5 g ou patch 1 g agit par diffusion sur peau saine (éviter yeux et bouche) • Anesthésie cutanée 3 mm après 1 h de pose; 5 mm après 2 h • Effets IIaires: méthémoglobinémie si surdosage <3 mois Érythème ou pâleur réversibles • Contres indication : méthémoglobinémie congénitale et porphyrie • Doses: <3 mois=0. 5 g ; 1 -6 ans 1 g ; 6 -12 ans 2 g >12 ans 2 -3 g.

MEOPA (protoxyde d’azote) ou kalinox gaz pour inhalation en bouteille(masque et ballon) odeur agréable++ Contre indication: HTIC; pneumothorax emphysème, FIO 2>50%, hémodynamique précaire; trauma facial. Mode d’administration du gaz : débit: 5 -10 l/min Ne jamais appliquer le masque par force ; faire participer l’enfant le plus possible. Durée 30 min max a répéter 3 x/24 h au max Prudence et présence du médecin si : âge<4 ans ; petites difficultés respiratoires, associations a un trt morphine ou benzodiazépines. Effets indésirables: nausées, Vms, céphalées, agitation, angoisse.

Solutions sucrées • ampoule de G 30% 10 ml • Indications: en association avec EMLA si effraction • • • cutanée (dextro prélèvement capillaire, ponction veineuse, IM). Seul si sonde gastrique ou ablation de pansement adhésif Dose N Né<1. 5 kg =0. 2 ml NNé 1. 5 -2 kg=0. 3 ml NNé 2. 5 -3 kg=1 ml NNé> 3 kg =2 ml Utilise seringue 1 ou 2 ml et une tétine

Sédatifs (pas d’effet antalgique) • Hypnovel effet hypnotique action rapide , 0. 3 -0. 4 mg/kg/dose IV, IR. • Valium: benzodiazépine • dose 0. 1 -0. 5 mg/kg/dose IV, IR. (Lutte contre l’anxiété) Autres: atarax; chloral; théraléne. .

placebo • Effet antalgique réel • Libération d’endomorphines • Pas de profil psychologique particulier • N’a pas sa place dans la prise en charge de la douleur

Douleur neuropathique • Décharges électriques , sensations de brûlures fulgurantes. • Douleur neurogéne mal soulagée par les antalgiques. • Laroxyl ; neurontin; TENS ……

Traitement non médicamenteux Distraction+++++ • Gonfler un ballon: (étude indienne) diminution de la douleur en cas d’effraction cutanée • Présence d’un clown: (étude italienne) Diminution de 50% le niveau de stress.

massages • Massage chez le drépanocytaire • • consommation de moitié des antalgiques Massage en néonatologie est controversé notamment le massage abdominal Peau à peau: favorise la montée laiteuse développe le sentiment de compétence maternelle diminue le stress( à l’origine des unités kangourou des préma)

Hypnose • Modifications spécifiques du fonctionnement cérébral augmentation de la suggestibilité du sujet • Hilgard: augmentation de la tolérance à la douleur expérimentale • Zones frontocingulaires sont activées par la morphine sont les mêmes sollicitées par l’hypnose

hypnose • Hypnose conversationnelle: communication pas de négation; projection +dans le futur • Hypnose +MEOPA • Hypnose en prémédication…

Adresses utiles • www. pediadol. org (banque de donnés) • www. hypnose. org • www. sparadrap. org • Club Douleur Enfant Ile de France • www. cnrd. fr