Douleur Polyhandicap et psychose dficitaire P Collignon AII

Douleur – Polyhandicap et psychose déficitaire P. Collignon AII - 14/02/2018 1

La douleur est une sensation • Récepteurs tissulaires indifférenciés (nocicepteurs unimodaux/ polymodaux) • Fibres ascendantes peu ou pas myélinisées MAIS • Pas de zone corticale spécialisée dans l’intégration de la douleur. • Diffusion du message douloureux dans le système limbique. 2

Sensibilité Nociception 3

Pas de relation constante entre douleur et lésion. • • • Potentiels évoqués auditifs Potentiels évoqués visuels Potentiels évoqués somesthésiques Vestibulo-nystagmographie Électromyogramme Pas d’évaluation objective de la douleur 4

La douleur est une émotion • Subjective (affect selon Freud). • Toute approche de la douleur passe par la communication. où avez-vous mal? • L’anxiété potentialise la sensation douloureuse. 5

Définition de la douleur • La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en terme d’un tel dommage. (IASP 1979) 6

Douleur et communication • La douleur isole et rend hostile. • Est considéré comme douleur tout ce que le sujet décrit comme tel. • Le diagnostic positif de douleur repose sur ce que le sujet exprime et non pas sur la mise en évidence d’une lésion. 7

Différents types de douleur • Douleurs nociceptives = système intact • Douleurs neurogènes ou neuropathiques ou désafférentation • Douleurs psychogènes ou idiopathiques pas de ligne rouge entre douleur et souffrance 8

Douleurs neurogènes • Douleurs à type de brulures ou de décharges électriques • + hypoesthésie ou, au contraire, une allodynie (douleur induite par un stimulus non douloureux). • + signes sensitifs non douloureux (paresthésies, engourdissement, prurit). 9

Exemple • • • Amputation, cicatrice Zona, polynévrite diabétique Sciatique (douleur mixte) Tumeurs des nerfs (neurofibromatose) Maladies neuro génétiques (krabbe) Polyhandicap? 10

Douleurs psychogènes • Elles sont liées à des troubles psychiques qui provoquent une sensation douloureuse en l’absence de toute lésion d’un organe. Elles sont difficiles à mettre en évidence et nécessitent l’avis d’un psychiatre. Elles peuvent être associées à l’anxiété et la dépression 11

Exemples • Migraines • Algies essentielles de la face • Fibromyalgies àDouleurs chroniques et dépression 12

Les idées fausses • La souffrance bénéfique. • Le déni de la douleur. • La lésion douloureuse • Les dangers de la morphine. 13

Les idées fausses • Le nouveau-né ne souffre pas. • La dépression du nourrisson. • L’enfant exagère sa douleur. • Retard mental et seuil douloureux. • Automutilation et insensibilité. • Trisomie 21, Syndrome de Rett 14

Nouveau-né et douleur • Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 1987; 317, 21: 1321 -9. 15

Pubmed: Rett [and] pain • 25 publications seulement dont 11 articles font état d’une insensibilité à la douleur dans le Rett; • Arguments métaboliques (endorphines) • Mais: Coid J, Allolio B, Rees LH. Raised plasma metenkephalin in patients who habituallly mutilate themselves. Lancet 1983 ; 2 : 545 -6. 16

Auto évaluation de la douleur – Echelle Visuelle Analogique (EVA) – Echelle verbale simple – Localisation sur schéma – Planche des visages – Questionnaires de vocabulaire (QDSA, MPQ) – Echelles numériques (EN) 17

EVA 18

Hétéro-évaluation – Evaluation physiologique – Echelles comportementales (DEGR) • Expression volontaire de la douleur • Signes directs de la douleur • Atonie psychomotrice 19

DEGR • Douleur aigue • Douleur chronique SDD EVD SDD APM EVD APM

Définition du polyhandicap • Dysfonctionnement cérébral précoce ou survenu au cours du développement ayant pour conséquence de graves perturbations à expressions multiples et évolutives de l'efficience motrice, perceptive, cognitive et de la construction des relations avec l'environnement physique et humain, 21

Définition du polyhandicap • et une situation évolutive d'extrême vulnérabilité physique, psychique et sociale au cours de laquelle certaines de ces personnes peuvent présenter, de manière transitoire ou durable, des signes de la série autistique. (Décret n° 2017 -982 du 9 mai 2017 relatif à la nomenclature des ESMS) 22

Polyhandicap et douleur • Étude de 94 enfants déficients mentaux et/ou polyhandicapés durant 1 mois: – 35 à 52% ont souffert – En moyenne 9 h par semaine – Au niveau moyen 6/10 (Breau L. The incidence of pain in children with severe cognitive impairment. Arch Pediatr Adolesc Med 2003 Dec; 157 -12: 1219 -26) 23

La douleur chez la personne polyhandicapée n’est pas une fatalité • Nous devons penser à la douleur. • Nous pouvons déceler la douleur. • Nous pouvons traiter efficacement la douleur. 24

Penser à la douleur: 1. Lésion douloureuse identifiée: • Chirurgie orthopédique • Chirurgie viscérale • Fractures pathologiques • Gestes invasifs, soins 25

Penser à la douleur: 2. Lésion douloureuse douteuse: • Spasticité et dystonies • Subluxation de hanche • Reflux gastro-oesophagien • Otite moyenne aigue • État dentaire 26

Penser à la douleur: 3. Les douleurs oubliées: • Crise comitiale. • Douleurs neurogènes. • Pneumopathie, fausses routes. • Constipation. 27

Interrogatoire et questionnaires • Guillemette F, boisvert D. l’entrevue de recherche qualitative avec des adultes présentant une déficience intellectuelle Recherches qualitatives, 23, 2003: 15 -26 28

Les échelles comportementales • DESS (Douleur Enfants San Salvadour) • FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) • PPP (Pediatric Pain Profile) • GED-DI (Grille d’Evaluation de la Douleur – Déficience Intellectuelle) 29

Douleur Enfant San Salvadour • • Signes d’appel: mimique, cris, pleurs Signes directs: défense, posture Signes moteurs: accentuation Signes psychiques: régression Connaître l’état habituel de l’enfant 30

Ligne de base 1. Crie-t-il de façon habituelle? 2. Réactions motrices au contact? 3. Habituellement souriant? 4. Réactions de protection? 5. S’exprime par des gémissements? 6. S’intéresse à l’environnement? 7. Raideurs gênantes? 8. Communique avec l’adulte? 9. Motricité spontanée? 10. Position de confort habituelle? 31

Échelle d’évaluation 1. Pleurs et/ou cris 2. Réaction de défense à l’examen 3. Mimique douloureuse 4. Protection des zones douloureuses 5. Gémissements ou pleurs silencieux 6. Intérêt pour l’environnement 7. Accentuation des troubles du tonus 8. Capacité à interagir avec l’adulte 9. Accentuation des mouvements spontanés 10. Attitude antalgique spontanée ou repérée 32

Cotation des items • 0: manifestations habituelles ou non pertinent • 1: modification douteuse • 2: modification présente • 3: modification importante • 4: modification extrême • TOTAL: douleur certaine si > 6/40 33

FLACC • Visage • Jambes • Activité • Pleurs • Consolabilité Chaque item est coté de 0 à 2 Score de 0 à 10 34

Les règles de bonne pratique: • • • Écouter les parents/encadrants Connaître l’état habituel La mimique douloureuse Examiner – réexaminer Utiliser une échelle comportementale 35

Les règles de bonne pratique • • • Traiter la cause Traiter au moindre doute Pas de traitement à la demande Préférer la voie orale Évaluer les résultats 36

Traitement de la douleur • Nociceptive: palier 1 – 2 et 3 + adjuvants • Neuropathiques: LYRICA, antidépresseurs, anti-épileptiques • Psychogènes: psychothérapies, TCC, antidépresseurs, kétamine 37

Les effets secondaires de la morphine • • • Sédation, somnolence Encombrement respiratoire Nausées, vomissements Constipation Rétention d’urine Prurit 38

Composante anxieuse • Présence des parents • Retour rapide en institution • Environnement familier • Parler, consoler, masser 39

Les petits soins • • • Postures, points d’appui Hydratation, soins de bouche Massages abdominaux Manipulations, toilette Hygiène corporelle 40

Cas clinique 1 • Ophélie, 6 ans, polyhandicapée tétraplégique spastique, contexte de pneumopathie fébrile • J 1 expression douloureuse lors de la toilette • J 3 apyrétique examen clinique MID suspect • Radiographies normales • J 4 algique, apyrétique: signes inflammatoires genou D: radiographie ininterprétable 41

Examiner - réexaminer 42

Cas clinique 2 • Angélique 18 ans: psychose infantile. • J 1 gémissements inhabituels, recrudescence des stéréotypie et actes autovulnérants (se frappe le visage). • Reprise de TIAPRIDAL non efficace. • J 7 tuméfaction en « œuf de pigeon » au niveau 1/3 moyen clavicule 43

Cas clinique 2 • Radiographie = fracture survenue 1 semaine auparavant car absence de cal et relative indolence à la mobilisation. • Contention élastique et antalgiques palier 2 = régression immédiate des manifestations douloureuses. • NB n’a jamais eu l’attitude du traumatisé du MS 44

Éthique du soin Douleur Souffrance Compétence Bientraitance Bien-être Qualité de vie 45