TROUBLE DFICITAIRE DE LATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVIT

TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ (ADHD – TDA/H – THADA) Module de formation Journée de travail CPEONS de l’inter-réseau francophone des Centres Psycho-Médico-Sociaux, le 17 novembre 2016 JEAN-MARC SCHOLL CENTRE DE RESSOURCES AUTISME LIÈGE POLYCLINIQUE UNIVERSITAIRE L. BRULL, ULg Jean-Marc. Scholl@chu. ulg. ac. be

Où en sont nos connaissances ? Quelquestions cliniques préalables : Quels sont les signes cliniques d’un trouble attentionnel ? Y a-t-il plusieurs formes de troubles attentionnels ? Comment poser précisément un diagnostic ? Peut-on poser ce diagnostic à partir de la description de l’enfant ? Rencontrer un enfant calme et attentif à ses jeux dans le bureau présuppose-t-il l’absence de trouble attentionnel ? Des examens neuropsychologiques normaux permettent-ils d’exclure un trouble attentionnel ? Quelle est l’évolution clinique selon l’âge de l’enfant ? Quel est le pronostic ? Quelles sont les comorbidités possibles ? D’où vient la confusion entre les diagnostics ? Que dire aux parents ? Comment les impliquer ? …. . . …

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Systémique : les acteurs autour de l'enfant École Intervenants Parents L'enfant Fratrie Hobbys extérieurs Mouvements de jeunesse

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Données générales : q q q Différentes dénominations Différentes formes Prévalence et Sex-ratio Évolution développementale Fondement clinique du diagnostic Composantes dimensionnelles du diagnostic

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Différentes dénominations En termes précis : « Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité » Ø ADHD : Attention-Deficit and/or Hyperactivity Disorder Ø TDA/H : Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité Ø THADA : Trouble d'Hyperactivité avec Déficit d'Attention

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Différentes formes Spécifié selon trois types : Ø Présentation combinée : inattention et hyperactivité-impulsivité Ø Présentation inattentive prédominante Ø Présentation hyperactive/impulsive prédominante

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Prévalence et sex-ratio Prévalence : Ø Enfants d’âge scolaire : 5 % (3 à 7 %) Ø Adultes : 2, 5 % en moyenne Sex-ratio (masculin/féminin) : Ø Enfants : ± 2/1 Ø Adultes : ± 1, 6/1

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Évolution développementale Entre 6 ans et 20 ans : Ø l'hyperactivité diminue de 50 % Ø l'impulsivité de 40 % Ø l'inattention ne diminue que de 20 % (Mick et al. , 2004)

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Fondement clinique du diagnostic Par la description de l'enfant ou de l'adulte dans ses milieux de vie à l'école en famille lors des hobbies, sports, mouvements de jeunesse au travail lors de la conduite d'un véhicule

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Établissement du diagnostic (faux négatifs) Les examens neuropsychologiques donnent des informations très utiles Mais attention : ils peuvent être normaux et donner des faux négatifs (avec un trouble attentionnel important dans le quotidien) le diagnostic est toujours clinique Ø les instruments de dépistage ne remplacent jamais l'interview Ø (Le Heuzey, 2015 ; Thomas & Willems, 2001 ; Webert-Rouget & Aubry, 2009)

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Composantes dimensionnelles du diagnostic Trois composantes à considérer isolément : Ø Le déficit de l'attention Ø L'hyperactivité Ø L'impulsivité

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Le déficit d’attention : q q q Déficit du traitement automatique Deux formes qualitatives de l’attention Attention divergente - chez l’enfant - chez l’adulte Attention convergente - chez l’enfant - chez l’adulte Fluctuations temporelles

Déficit de l’attention Déficit du traitement automatique L’attention est maintenue par un traitement automatique de l’information (centres sous-corticaux frontaux et dans les noyaux de la base) Un déficit oblige l’enfant à un travail supplémentaire « conscient » et « volontaire » pour soutenir son attention de routine. Par contre, lors d’une consultation l’enfant peut être très attentif de façon prolongée (à des jeux ou au dialogue) par la mobilisation de sa volition et de son intérêt dans ce contexte (qui compense le déficit de traitement automatique). Ne pas conclure à l’absence de déficit par l’observation directe (faux négatifs) !

Déficit de l’attention Deux formes qualitatives de l'attention u L'attention convergente et u L'attention divergente Exemple : la conduite d'un véhicule La gestion de « la table de travail » Métaphore : une table de billard avec plusieurs boules circulant

Prépondérance de l’attention divergente chez l’enfant Déficit de l’attention u Attiré par tous les stimuli Facilement distrait Passe d'une chose à l'autre A tendance à "zapper" Passe "du coq à l'âne" Au rythme du défilement des idées et des stimuli Est souvent bavard ("comme un moulin à paroles") Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions (actions simultanées de personnages différents) Égare souvent des objets (car fait trop de choses à la fois, u et ne sait plus où il a déposé les objets) Échoue souvent à porter une attention précise aux u u u u

Prépondérance de l’attention divergente chez l’enfant Déficit de l’attention u Tendance à faire trop vite u u u (saute d’un élément à l’autre sans les approfondir) Difficultés à rester concentré sur une activité N. B. sauf si très motivé (car alors, le processus automatique déficitaire est relayé par la volonté) Peut "se disperser" N. B. Dans les formes extrêmes, le petit enfant : A des difficultés à organiser sa pensée Peut présenter un retard de langage un retard dans ses apprentissages

Prépondérance de l’attention divergente chez l’adulte Déficit de l’attention u u u Difficulté à vivre l'instant présent Difficulté à être réceptif à soi-même Rapidement pris par "un sentiment d'ennui" Difficulté à gérer le temps S'investit dans des activités secondaires, sans cibler les priorités Entreprend plusieurs choses à la fois sans parvenir à les terminer Remet à plus tard des tâches jugées peu intéressantes ou sans gratification immédiate Accumule du retard dans des tâches administratives (courrier en retard, factures non payées, . . . ) Difficultés pour tenir un ménage Angoisse anticipative lorsqu'il sait qu'il devra mener beaucoup d'activités durant la journée. Sentiment d'être incapable de les mener à bien. Difficultés à maintenir son attention dans des activités

Déficit de l’attention Attention divergente et focusing u N. B. À certains moments, possibilité de "focusing" = hyperfocalisation sur une activité durant des heures, voire plusieurs jours (par ex. , devant un ordinateur, rédigeant une rédaction, multipliant ses recherches Internet, avec une série d’associations d’idées…, c’est-à-dire, en plein exercice mental d’attention divergente par associations multiples, – tout en restant sur sa chaise devant l’écran – ) Ne contredit pas le diagnostic de trouble attentionnel avec prépondérance

Prépondérance de l’attention convergente chez l’enfant Déficit de l’attention u u u u u Se concentre facilement sur un jeu ou un travail ! Se concentre facilement "sur une pensée dans sa tête" Souvent "dans la lune" Est distrait (à ce qu'on lui dit ou ce qu'on lui avait demandé) parce qu'il est "trop occupé à son travail ou à ses idées" Est rêveur ou "pas branché" Échoue souvent à porter une attention précise aux détails (car est déjà trop concentré sur un autre aspect ou sur l'idée globale) Tendance à être lent dans son travail Oublie une deuxième chose à faire ou à prendre parce qu'il est déjà trop concentré sur celle qu'il exécute actuellement Oublie de prendre des objets (mais souvent il sait où les objets se trouvent) Est bavard (parce que trop concentré sur ce qu'il dit, il reçoit une mauvaise note parce qu'il n'a pas entendu la consigne de silence); (mais ne parle pas constamment)

Prépondérance de l’attention convergente chez l’adulte Déficit de l’attention u u u u u Se concentre facilement sur une activité ou un travail ! Se concentre facilement "sur le fil de sa pensée" Souvent "dans la lune", n’entend pas le conjoint qui lui parle Parfois, état "d’hyperconcentration" Est distrait (à ce qu'on lui dit ou ce qu'on lui avait demandé) parce qu'il est "trop occupé à son travail ou à ses idées" Est rêveur ou "pas branché" Oublie une deuxième chose à faire ou à prendre parce qu'il est déjà trop concentré sur celle qu'il exécute actuellement Oublie de prendre des objets (mais souvent il sait où les objets se trouvent) Parfois, angoisses anticipatives lorsqu’il sait qu’il devra

Déficit de l’attention Fluctuations temporelles du déficit Fluctuations : Ø Attention fluctuante sur la journée Ø Après un bon démarrage, se fatigue rapidement Ø Résultats fluctuants d’une interrogation à l’autre Graphisme : Ø Peut accentuer un graphisme laborieux (dysgraphie)

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité L’hyperactivité : q q Fonctionnement pluriel Cours développemental Signes cliniques chez l’enfant Signes cliniques chez l’adulte

Hyperactivité Fonctionnement pluriel Transposition de la prépondérance de l'attention divergente à l'organisation de la motricité : Prépondérance de l'attention divergente : L'organisation de l'attention se porte simultanément sur tous les stimuli. L'hyperactivité : L'organisation de la motricité se porte simultanément sur toutes les parties du corps et sur les mouvements simultanés. Il est plus facile de bouger à la fois les deux pieds et les deux mains que de mettre en immobilisation complète trois des membres pour ne bouger que le quatrième.

Hyperactivité Cours développemental ² ² Parfois, la tendance à l'hyperactivité apparaît déjà chez le bébé Elle devient plus apparente lorsque l'enfant commence à marcher Plus tard, l'enfant est souvent en mouvement Par la suite, il conservera la caractéristique d'avoir « toujours besoin de s'occuper »

Hyperactivité Signes cliniques chez l’enfant ² ² ² ² ² A tendance à bouger à table lors des repas Se tortille sur son siège Bouge en dormant : son lit est défait le matin Remue souvent les mains et les pieds ; chipote avec le plumier, une gomme, . . . Se lève souvent (notamment en classe) Souvent, a du mal à se tenir tranquille (dans les jeux, les loisirs, . . . ) Tendance à courir et grimper partout Est souvent comme "monté sur ressorts" Préfère les jeux moteurs

Hyperactivité Signes cliniques chez l’adulte ² ² ² ² Éprouve un sentiment d'impatience motrice Éprouve un sentiment d'impatience intérieure Sentiment intérieur subjectif d'agitation Est souvent "sur la brèche" Est souvent en train de s'affairer A souvent des difficultés à arrêter une activité ou un comportement en cours Souvent, occupations professionnelles très actives (avec une diversité d'activités, des déplacements fréquents, . . ) Chipote à table avec la salière, la serviette…

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité L’impulsivité : q q q Fonctionnement Impulsivité simple - chez l’enfant - chez l’adulte Troubles du comportement

L’impulsivité Fonctionnement ² ² l'enfant agit "comme un ressort" et il pense après l'action précède la réflexion l'enfant manque de "frein » Neuropsychologie et neuro-imagerie : « Un manque d'inhibition de l'anticipation positive » (tâches Go/no go)

L’impulsivité Impulsivité simple chez l’enfant Agit avant de penser A de la difficulté à attendre ce qui est promis A de la difficulté à attendre son tour, à attendre dans une file d’attente Voudrait tout de suite Laisse échapper la réponse à une question qui n'est pas encore énoncée entièrement Interrompt souvent les autres Tendance à faire trop vite ("à bâcler") son travail

L’impulsivité Impulsivité simple chez l’adulte Tendance à finir les phrases de ses interlocuteurs Prend souvent des décisions impulsives Souvent, démarre un projet ou une activité sans lire ou écouter attentivement les directives, (lit très rarement jusqu'au bout un mode d'emploi, une recette, un contrat, . . . ) S'emporte à propos de sujets qui l'intéressent Impatience (dans les files d'attente, au feu rouge. . . ) Faible tolérance aux frustrations Souvent, a une conduite de son véhicule plus rapide que la moyenne des autres conducteurs

L’impulsivité + troubles du comportement ² ² L'impulsivité simple n'explique pas les troubles importants du comportement. Différencier : — « l'impulsivité simple » et — « l'impulsivité avec des troubles du comportement » L'ADHD seul ne donne pas de troubles importants du comportement ! Il faut alors toujours recher d'autres diagnostics simultanément présents.

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité L’ADHD q q Fréquence des différentes formes d’ADHD Propositions d’aide et de traitements Pronostic de l’évolution Suspecter d’autres difficultés présentes !

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Fréquence des différentes formes d’ADHD Ø Ø Ø Troubles de l'attention, isolés : 15 - 45 % Troubles de l'attention avec hyperactivité : 55 - 80 % Hyperactivité avec impulsivité prédominante : 5 - 10 % Troubles isolés de l'attention : fréquemment sous-diagnostiqués ! — particulièrement le trouble isolé avec prépondérance de l’attention convergente Or, sont responsables de difficultés d'apprentissage, particulièrement les deux premières années d'école primaire (6 -8 ans)

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Propositions d’aide et traitements v Une information psycho-éducative (enfant/parents/enseignants) v Une gestion scolaire et familiale v Psychomotricité pour apprendre à freiner, à contrôler ses mouvements, « à se poser » v Revalidation neuro-psychologique et/ou logopédique et/ou ergothérapeutique de l'attention v Psychothérapie avec une attention particulière à l'image négative de soi v Un soutien parental et/ou familial v Une médication (Méthylphénidate et Atomoxétine)

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Pronostic de l’évolution L'évolution Le pronostic La nécessité de poursuivre des traitements seront fonction : de la présence isolée ou associée, et de l'intensité relative de : Ø Troubles de l'attention Ø Hyperactivité Ø Impulsivité

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Suspecter d’autres difficultés présentes ! Être attentif : Ø Si les difficultés attentionnelles augmentent au cours du temps ! Cette augmentation est toujours l’indice de la présence d’autres pathologies ! (dans l’ADHD le trouble attentionnel demeure constant ou diminue) Ø Si des troubles comportementaux sont présents en fin d’après-midi et en soirée ! Il est nécessaire de recher d’autres diagnostics simultanément présents !

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité De l’ADHD aux comorbidités q q Comorbidités comme règle Toutes les associations possibles

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Comorbidités comme règle La présence de comorbidités est la règle Il y a : Ø Ø Ø 3 troubles associés chez 55 % des sujets 2 troubles associés chez 19 % 1 trouble associé chez 21 % (Porteret et al. , 2016)

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Toutes les associations possibles Tous les diagnostics possibles en pédopsychiatrie peuvent s’accompagner d’ADHD ! Beaucoup d'enfants recevant le diagnostic d'ADHD présentent une -ou plusieurs- autre difficulté non diagnostiquée ! L'ADHD devient une espèce de "diagnostic fourretout" !

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité L’ADHD au quotidien q Que faire dans la vie de tous les jours ?

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Que faire dans la vie de tous les jours ? v Comment aider l'enfant à STRUCTURER ? Établir une grande régularité d'horaire : sommeil, travail, détente, câlins instaurer des rituels (au coucher , aux repas…) prévoir et préparer les changements : attention aux WE, aux vacances. =======> faire un planning et l'afficher, penser à haute voix devant l'enfant, répéter souvent les mêmes consignes. v Comment aider l'enfant à SIMPLIFIER ? Exigences claires, simples et répétées souvent Encourager les comportements souhaités plutôt que punir les mauvais Donner une récompense immédiate =======> faire des phrases courtes et les répéter souvent

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Que faire dans la vie de tous les jours ? v Comment aider l'enfant à éviter les DISTRACTIONS ? Choisir un environnement calme quand l'enfant doit se concentrer Demander une chose à la fois (travailler paliers) Demander à l'enfant de répéter la consigne ou la demande Utiliser des supports visuels, concrets ( horaires, instructions. . ) =======> éviter les devoirs ou les repas devant la TV ne pas asseoir l'enfant face à une fenêtre s'il doit se oncentrer favoriser l'autocorrection répéter souvent les mêmes consignes. v Comment lui apprendre à S'ARRETER, à FREINER ? passer Apprendre à l'enfant à se parler : « STOP, freine, réfléchis puis agis » Apprendre à écouter ses émotions =======> parler à haute voix de ce qui se passe ou va se prendre du temps pour s'arrêter avec l'enfant parler de ses propres émotions.

Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité Que faire dans la vie de tous les jours ? Comment lui apprendre à se DEFOULER ? Planifier des activités sportives , un punching ball. . . Organiser l'espace: terrain de jeux , activités en plein air Participer à des activités encadrées (mouvement de jeunesse) =======> promenades en famille jeux de société, impro. . . en famille v v Comment lui apprendre à mettre de la COHERENCE ? Respecter l'enfant, l'aider à s'exprimer, à parler de lui, L’encourager ! Accorder parents , frères et soeurs, grands parents. . . Collaborer avec l'école, les associations sportives, les mouvements de jeunesse et les thérapeutes. . . Collaboration entre tous les intervenants, Groupe de parents.

SÉMIOLOGIE DIMENSIONNELLE ET DÉVELOPPEMENTALE Pour plus d’informations sur : La sémiologie dimensionnelle et développementale en pédopsychiatrie et la reconnaissance de signes cliniques à l’anamnèse et lors du premier examen dans différents syndromes il est possible de consulter des travaux de l'auteur de cette présentation sur le site Open Access de l'ULg : «ORBi» . Taper « ORBi ULg »

SÉMIOLOGIE DIMENSIONNELLE ET DÉVELOPPEMENTALE Pour plus d’informations sur : La sémiologie dimensionnelle et développementale en pédopsychiatrie et la reconnaissance de signes cliniques à l’anamnèse et lors du premier examen dans différents syndromes Voici le lien du site de l’ULg Open Access « ORBi » : http: //orbi. ulg. ac. be/simple-search? query=%28%28 uid%3 As 782352%29%29& title=Publications+et+communications+de+Jean. Marc+Scholl+%5 Bs 782352%5 D& sort_by 0=1& order 0=DESC& sort_by 1=3& order 1=ASC& sort_by 2=2& order 2=ASC ou taper « ORBi ULg »

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