DOULEUR ABDOMINALE ET LOMBAIRE AIGUE CHEZ L ADULTE

DOULEUR ABDOMINALE ET LOMBAIRE AIGUE CHEZ L ’ADULTE Stéphanie ROTH 04/10/2005

INTRODUCTION (1) n Un des motifs de consultations d ’urgence les plus fréquents: 5 à 10 % des admissions n INTERROGATOIRE: élément clé du diagnostic, puis examen clinique, biologie et radiologie

INTRODUCTION (2) n Piège: éliminer une urgence chirurgicale => pronostic vital n Doute: avis chirurgical ou gynécologique n Cas particulier: personne âgée => symptômes abatardis, sujet immunodéprimé, enfant, femme enceinte

DIAGNOSTIC (1) INTERROGATOIRE: essentiel ATCD médicaux (FR cardio-vasculaires) n ATCD chirurgicaux (abdomino-pelvien) n Traitements en cours (gastro-toxiques) n SF: douleur, nausées, vomissements, troubles transit, DDR, hémorragie digestive… n Douleur: siège, irradiations, mode d ’installation, facteurs d ’exacerbation ou de soulagement, intensité, évolution, type n

DIAGNOSTIC (2) SIGNES GENERAUX: n température, état hémodynamique, état respiratoire, état d ’hydratation, agitation n signes de gravité: état de choc, hypotension, tachycardie, troubles de la conscience, marbrures cutanées, polypnée, oligoanurie) => réanimation

DIAGNOSTIC (3) SIGNES PHYSIQUES n Inspection: couleur de peau (pâleur, ictère), cicatrice n Palpation: douleur, distension, défense, contracture, ventre de bois, orifices herniaires, pouls fémoraux, touchers pelviens n Auscultation: péristaltisme intestinal, souffle vasculaire

DIAGNOSTIC (4) EXAMENS PARACLINIQUES n Aucun n ’est systématique, élimination de ce qui n ’est pas abdominal n Biologie: - spécifique: troponine, lipase, ßHCG - non spécifique: NFS, ionogramme, PT, Ca, rein, glycémie, Bhépatique, CRP, procalcitonine, Gpe sanguin, Rhésus, RAI (bilan pré-opératoire), hémoculture, GDS, lactates, BU, ECBU, copro-parasito des selles….

DIAGNOSTIC (5) EXAMENS PARACLINIQUES n ECG: ischémie mésentérique, pancréatite, IDM, pré-opératoire n Radiologie: - ASP, Rx thorax - échographie abdomino-pelvienne et rénale - scanner abdominal - UIV ou uroscanner - endoscopie digestive - transit du grêle - artériographie - IRM

CAS PARTICULIER n Sujet immunodéprimé: - clinique pauvre - diagnostic précoce: diminution de la morbi-mortalité - nécessité d ’explorations poussées

ETIOLOGIES (1) n HYPOCHONDRE DROIT: - pathologie ulcéreuse - pathologie biliaire - pathologie pancréatique n EPIGASTRE: - pathologie ulcéreuse - cholécystite - pathologie pancréatique

ETIOLOGIES (2) n n HYPOCHONDRE GAUCHE: - pathologie ulcéreuse - colique néphrétique gauche - pathologie pancréatique FLAN DROIT: - colique néphrétique droite - infection urinaire

ETIOLOGIES (3) n REGION OMBILICALE: - occlusion - péritonite - dissection aortique n FLAN GAUCHE: - colique néphrétique gauche - infection urinaire

ETIOLOGIES (4) n FOSSE ILIAQUE DROITE: - appendicite aiguë - affection annexielle (salpingite) - douleur non organique n HYPOGASTRE: - pathologie annexielle: GEU, salpingite, kyste ovarien - pathologie vésicale

ETIOLOGIES (5) n FOSSE ILIAQUE GAUCHE: - sigmoïdite - colique néphrétique gauche - affection annexielle

ETIOLOGIES (6) En fonction de l ’organe atteint: Gastro-intestinale n Hépato-biliaire et pancréatique n Vasculaire n Péritonéale n Gynécologique n Rétropéritonéale n

ORIGINE EXTRA-ABDOMINALE (1) CARDIO-VASCULAIRE: - IDM - dissection aortique - péricardite n PLEURO-PULMONAIRE: - embolie pulmonaire - pleurésie - pneumonie - pneumothorax n

AFFECTION GENERALE (1) Toxique et infectieuse n Métabolique et endocrinienne n Hématologique n Neurologique n Collagénose et vascularite n

ORIGINE EXTRA-ABDOMINALE (2) n PARIETALE: - hématome des grands droits - souffrance musculaire pariétale (acidose, hypoxie) n SYNDROME RADICULAIRE: - traumatisme - lésions vertébrales - zona (phase pré-éruptive)

TRAITEMENT n Décision de bloc opératoire ne doit pas être retardée par les examens complémentaires n Signes de choc: réanimation n Traitement médicamenteux: antispasmodiques, antalgiques niveau 1 => morphine, sonde naso-gastrique

CONCLUSION n Nombreuses étiologies n Eliminer une origine extra-abdominale n Examen clinique = examen primordial

CAS CLINIQUE (1) Un homme de 44 ans est hospitalisé pour douleurs lombaires droites à irradiations descendantes, à paroxysmes intolérables, accompagnées de nausées. C ’est un gros mangeur de viande, qui apprécie l ’alcool et le tabac. 1) Quel est votre diagnostic ? 2) Quel en est le TRT ? 3) Examens d ’imagerie pour le diagnostic de lithiase ? 4) Examens biologiques sanguins et urinaires pour l ’origine de la lithiase ? n

CAS CLINIQUE (1) 5) On met en évidence un calcul radio-opaque de 4 mm sur 3, siégeant au tiers inférieur de l ’uretère droit. Que prescrivez-vous pour faciliter la migration de cette lithiase ? 6) Douleur a disparu sous TRT, le calcul n ’a pas été éliminé. 5 jours plus tard, récidive de la douleur avec une fièvre à 40°C et frissons: mesures ? 7) Composition probable de la lithiase ? 8) Conseils thérapeutiques pour l ’avenir si le calcul est éliminé ?

CAS CLINIQUE (1) 1) crise de colique néphrétique aiguë droite n 2) restriction hydrique (500 cc/j), AINS et antalgiques n 3) ASP, échographie rénale. Si doute UIV n 4) uricémie, bilan phosphocalcique, PH urinaire (acide), ECBU, ionogrammes sanguin et urinaire n 5) Qd douleur a disparu: diurèse alcaline (vichy) avec AINS, tamisage des urines n 6) Pyélonéphrite sur obstacle = urgence médicale. Hospitalisation, VVP, bilan pré-op n

CAS CLINIQUE (1) Hémocultures et ECBU avant antibiothérapie: aminopénicilline et aminoside ou fluoroquinolone si allergie, dérivation des urines 7) radio-opaque: lithiase calcique (oxalate de calcium). Contexte de possible hyperuricémie: calcul mixte 8) réduction consommation d ’alcool et de viande. Bonne hydratation lors des efforts physiques, selon taux d ’uricémie: zyloric et colchicine

CAS CLINIQUE (2) Un homme de 45 ans consulte pour des douleurs épigastriques sans irradiation particulière, à type de crampe, rythmées par les repas, apparues 2 semaines auparavant. Pas d ’AEG. TRT: aspirine 2 à 3 fois par mois pour des douleurs dentaires. Il fume 20 cigarettes/j et boit un demi litre de vin /j. n 1) Quel diagnostic suspectez-vous ? n 2) Quels examens demandez-vous ? n 3) Quel en est le traitement en sachant que l ’HP est positif ? n

CAS CLINIQUE (2) 1) Ulcère gastro-duodénal n 2) fibroscopie oeso-gastro-duodénale n 3) TRT d ’éradication de l ’HP: oméprazole 20 mg x 2 /j pdt 1 semaine puis 20 mg/j pdt 3 semaines amoxicilline 1 g x 2 /j + clarithromycine 500 mg /j pdt 7 jours arrêt alcool, tabac, aspirine n

CAS CLINIQUE (3) Un homme de 70 ans, alcoolo-tabagique, consulte pour une fièvre d ’apparition brutale à 39°c, associée à des frissons, une douleur basithoarcique droite et de l ’hypochondre droit. L ’examen clinique montre un herpès labial, et l ’auscultation pulmonaire des râles crépitants localisés en base droite. L ’ASDI n 1) Quels examens demandez-vous en première intention ? Qu’en attendez-vous ? n 2) Quel diagnostic suspectez-vous ? n 3) Quel est le germe le plus fréquemment en cause ? n 4) Quel en est le traitement ? n

CAS CLINIQUE (3) n n 1) NFS, VS, CRP, hémocultures, Rx Thorax: syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à PNN, CRP élevée, ECBC et hémoculture positives à S. Pneumoniae, Rx Thorax: opacité homogène limitée par un contour anatomique et traversé par un bronchogramme aèrien 2) PFLA 3) Streptococcus Pneumoniae 4) hospitalisation (terrain), antibiothérapie par amoxicilline 1 g x 3 par jour iv avec relai per os dés obtention de l ’apyrexie, pdt 10 jours, prévention du DT

CAS CLINIQUE (4) n Un homme âgé de 75 ans est hospitalisé pour douleur lombaire droite apparue 48 heures auparavant. Il vous signale qu ’il a bénéficié d ’une angioplastie fémorale droite il y a 15 jours en clinique privée, et qu ’il est rentré à domicile depuis 3 jours. Il est asthénique et est tombé plusieurs fois chez lui. Son traitement comprend: plavix 1 cp/j, lovenox 0, 7 ml x 2 / j en s/c, fonzylane 300 mg x 2 /j.

CAS CLINIQUE (4) n L ’examen clinique d ’entrée montre un patient algique essentiellement en paravertébral droit au niveau lombaire, sans vraiment de douleur à la palpation des épineuses, et sans déficit neurologique. Le bilan biologique initial montre: GB: 11. 109/l (formule normale), Hb: 6, 5 mmol/l, plaq: 350 000/mm 3, créatinine: 180 ųmol/l, urée: 12 mmol/l, natrémie à 149 mmol/l, Kaliémie normale. La diurèse est conservée.

CAS CLINIQUE (4) 1° Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant la douleur ? n 2° 48 heures après son admission, le bilan biologique de contrôle montre une Hb à 4, 3 mmol/l, et l ’examen montre un volumineux hématome du flanc droit descendant jusqu ’au niveau de la cuisse, les pouls sont tous présents: quel est finalement votre diagnostic ? Quels examen complémentaires demandez-vous ? Quel traitement mettezvous en place ? n

CAS CLINIQUE (4) n n n 1) tassement vertébral, colique néphrétique obstructive, pyélonéphrite aiguë droite, hématome de paroi en voie de constitution, fissuration d’anévrysme aortique, infarctus rénaux, divertivulite, nécrose ischémique du colon, appendicite, colique hépatique, ulcère gastrique, arthrose lombaire, pneumopathie 2) Hématome de paroi surdosage en anticoagulant par insuffisance rénale. Eliminer une rupture artérielle. Conduite à tenir: urgence médicale Bilan: groupe sanguin 1 et 2, rhésus, RAI, Sérologies VHB, VHC, VIH, ECG, échographie du flanc droit pour évaluer l’importance de l’hématome + TDM, échodoppler artériel du membre inférieur droit, avis chirurgien vasculaire. Arrêt du traitement anticoagulant et du fonzylane, transfusion de 2 culots globulaires phénotypés, déleucocytés. Antalgiques de type paracétamol. Surveillance clinico-biologique

CAS CLINIQUE (5) n Une femme âgée de 72 ans consulte pour des douleurs abdominales mal systématisées évoluant depuis une dizaine de jours sans trouble du transit, associées à des nausées et une asthénie. Dans ses ATCD, on note une hypercholestérolémie et une intervention pour hernie discale. Elle ne prend pas de traitement particulier. A l’interrogatoire, elle vous signale présenter des douleurs rachidiennes d’horaire inflammatoire depuis 1 mois mises sur le compte de l’arthrose. L’examen clinique montre une altération de l’état général, l’abdomen est souple et dépressible.

CAS CLINIQUE (5) n n n Le bilan biologique est le suivant: GB: 2, 5. 109/l, Hb: 6, 3 mmol/l, Plaq: 105. 109/l, VS: 120 mm 1° heure, ionogramme normal, calcémie: 4 mmol/l, phosphorémie normale, créatinine: 250 mmol/l, protidémie: 105 g/l, Albuminémie: 35 g/l. La radiographie de l’ASP est normale, et l’échographie rénale ne montre pas d’obstruction. La diurèse est conservée 1) Quelle est l’origine des douleurs abdominales ? 2) Quel est le diagnostic le plus probable ? 3) Quels examens paracliniques pratiquez-vous pour confirmer le diagnostic? 4) Quel traitement du désordre hydroélectrolytique instaurez-vous ?

CAS CLINIQUE (5) n n n 1) hypercalcémie, calcémie corrigée: Ca (mmol/l)+[40 – alb g/l)] / 40, soit: 4, 125 mmol/l 2) myélome multiple devant: l’âge, la symptomatologie, l’hypercalcémie, l’insuffisance rénale, l’hyperprotidémie, la tricytopénie 3) Bilan biologique: EPP, IEP sang et urines, protéinurie des 24 heures avec Bence Jones, DPIg, B 2 microglobuline, sérologie VHB, VHC, VIH, Bhépatique, groupe sanguin, rhésus, RAI. Myélogramme avec caryotype, à la recherche de plasmocytes atypiques, radiographies du squelette, ECG (hypercalcémie)

CAS CLINIQUE (5) 4) Urgence thérapeutique: hospitalisation, pose de VVP, hyperhydratation par voie veineuse avec du sérum salé isotonique 3 à 4 l /j, perfusion de diphosphonates (Aredia 90 mg) IV en 4 heures, calcitonine en attendant l’efficacité des diphosphonates, diurétiques hypokaliémiants comme le furosémide, antalgiques n Surveillance: clinique (TA, pouls, poids diurèse), ionogramme sanguin, calcémie, ECG n