Mr R 24 ans Douleur Abdominale Anamnse l

Mr R. 24 ans Douleur Abdominale

Anamnèse l Douleur abdominale évoluant depuis 48 h l l Initialement épigastrique avec irradiation au flanc et à la fosse iliaque gauche Désormais majoritairement en FIG l Fébricule à 38° 3 malgré Paracétamol 1 g/4 h l Pas de notion de voyage récent

Antécédents l Hypercholestérolémie familiale suivie depuis l’enfance.

Traitements l l Crestor 20: Ezetrol: 0 -0 -1 0 -1 -0

A l’entrée aux urgences l TA: 128/68 l Sat: 99% l FC: 110 l T°: 38, 1°C l FR: 18 l EVA: 9/10

Examen Clinique: l Cardio. P: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré dans l’enfance Eupnéique l Neuro: RAS l Abdo: FIG douloureuse à la palpation Irradiation épigastrique et lombaire gauche BHA très faibles Pas de nausées Pas d’ictères Urines foncées avec BU: sg ++

DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE? PANCREATITE AIGUE →Examens demandés en urgence: • Ionogramme sanguin • Bilan hépatique complet • Lipase • CRP • NFS • Bilan lipidique

Résultats des Examens: l l l l Na: 135 mmol/L K: 4. 9 mol/L Cl: 97 mmol/L Ca++: 2. 43 mmol/L Gamma. GT: 20 UI ALAT: 35 UI ASAT: 36 UI l Lipase: 43 UI l CRP: 182. 6 UI l Leuco: 12 000/ mm³ Hb: 12. 6 g/d. L l l l TG: 1. 75 UI Chol: 3. 24 UI

Suite de la prise en charge: l TDM Abdomino-pelvien demandé devant: le manque d’argument biologique pour confirmer une pancréatite l une forte douleur abdominale fébrile depuis 72 h évoquant aussi: - lithiase urinaire septique - sigmoïdite l

Résultat du TDM: Infarctus Splénique

CAT Infarctus Splénique: l TTT symptomatique: l l l Antalgie efficace Hydratation Enquête étiologique

Enquête étiologique: Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence: Hypercholestérolémie familiale: Embols de Cholesterol? → Bilan lipidique l ge, fréquence: Sd myéloprolifératif? Leucémie? AC/FA? → NFS → ECG l Valvulopathie et, après interrogatoire: l l l soins dentaires récents (1 mois) sans antibioprophylaxie Embols septiques d’endocardite? → Hémocultures → ETT +/- ETO

Résultats: l l l Bilan lipidique: Normal ECG: Normal NFS: Pas d’anomalie notable Hémocultures: Positives à streptocoques constellatus ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie avec fuite aortique de grade III

Étiologie retenue: Infarctus splénique sur embols septiques d’une endocardite aortique à probable porte d’entrée dentaire, secondaire à des soins dentaires sans apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un patient porteur d’une valvulopathie (bicuspidie aortique).

Suite de la prise en charge (1): l Hospitalisation pour antibiothérapie IV: Gentamycine 60 mg/8 h Amoxicilline 12 g/24 h l Transfert en M. Inf à Bichat

Suite de la prise en charge (2): l Devant la taille des végétations aortiques et l’importance de la fuite valvulaires: →Remplacement valvulaire aortique

Suite de la prise en charge (3): l l l Les suites opératoires sont marquées par un BAV 3 symptomatique avec des pertes de connaissances: →implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre en mode DDD. Cultures de valve positives indiquant 4 semaines d’antibiothérapie. Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas de foyer infectieux.

En résumé… Patient porteur d’une valvulopathie ENDOCARDITE Soins dentaires sans antibioprophylaxie adaptée Infarctus Splénique sur embols septiques Retard diagnostic + Remplacement valvulaire Complications postopératoires: BAV 3 + Pose de Pacemaker

Et tout ça à 24 ans… …pour un simple oubli de 3 g d’Amoxicilline…

Rappel de l’ Antibioprophylaxie Oslérienne… Gestes Pas d’allergie a la pénicilline 1 h avant Allergie a la pénicilline 6 h après 1 h avant Soins dentaires et actes Amoxicilline 3 g portant sur les per os voies aériennes supérieures, pratiqués en ambulatoire Rien pristinamycine 1 g per Rien os Soins dentaires et actes amoxicilline 2 g IV portant sur les (perfusion 30 voies aériennes min) supérieures sous anesthésie générale Amoxicilline 1 g per os vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min) Rien Interventions urologiques et digestive Amoxicilline 1 g per os vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min) + gentamicine 1, 5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM Rien amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) + gentamicine 1, 5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM 6 h après

Étiologies de l’infarctus splénique(1): * Maladies hématologiques o Syndrome myéloprolifératif + Polycythémie + LMC o Leucémies o Lymphomes o Hémoglobinopathie: Hb. S o Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH) * Origine cardio-vasculaire o Cœur (90%) + Fibrillation auriculaire + Foramen ovale + Endocardite (à différencier abcès splénique) o Aorte (5%) + Athéromatose aortique + Embols de cholestérol o Autres: artère splénique. . . o Connectivite + Périartérite noueuse + Wegener

Étiologies de l’infarctus splénique(2): * Maladies digestives o Mécanismes + compression extrinsèque vaisseaux spléniques + inflammation locale o Origine + Pancréas # Cancer pancréas # Pancréatite * Aiguë * Chronique + Hypertension portale + Cancer gastrique + Hépatocarcinome * Coagulopathie o Anti-phospholipides o Déficit inhibiteurs (ATIII, protéine C, protéine S) * Etiologie les plus fréquentes en fonction de l'âge o < 40 ans: surtout hématologique o > 40 ans: surtout embolique

Manifestations Cliniques: l l l l Douleur violente hypochondre gauche Parfois respiro-dépendante Parfois irradiation o thoracique gauche o scapulaire Diag. diff. douleur rénale Plus de 50% sont asymptomatiques Résolution en 7 à 14 jours.

Altérations Biologiques: l l l Syndrome inflammatoire Majoration LDH Anémie, leucocytose, thrombocytose

Diagnostic: l CT Scan abdominal +/- Echographie:

Traitement Symptomatique: o Antalgiques o Hydratation l Traitement anticoagulant o Si origine embolique d’origine cardiaque l Traitement antiagrégant o Si origine athéro-embolique l Traitement chirurgical o Réservé aux complications + Abcès + Hémopéritoine sur rupture splénique. l