Prise en charge du patient obse Sophie JACQUESPLATT

Prise en charge du patient obèse Sophie JACQUES-PLATT: cadre de santé Isabelle LEFALHER: cadre de santé Manuel GELEYN: aide soignant Jean Noel CANN: infirmier Service de réanimation chirurgicale Professeur MONTRAVERS HÔPITAL Bichat-Cl. Bernard PARIS

Présentation du service l l l Réanimation chirurgicale polyvalente 12 lits Personnel paramédical • 27 infirmières 2, 5 patients à • 4 patients à charge 21 aides soignants

L’obésité : excès de masse adipeuse Indice de Quételet : IMC = poids(kg) / [taille(m)]² l Poids normal : IMC entre 18, 5 et 24, 9 l Excès pondéral : IMC entre 25 et 29, 9 l Obésité : IMC entre 30 et 34, 9 l Obésité sévère : IMC entre 35 et 39, 9 l Obésité morbide : IMC supérieure ou égale à 40

Définitions Indice de Quételet IMC = poids(kg) / [taille(m)]² IMC = Indice de Masse Corporelle (kg/m 2) 18, 5 -24. 9 : normal 25 -29. 9 : surpoids 30 -35 : obésité 35 -39. 9 : obésité sévère > 40 : obésité morbide > 50 : super-obèse

Patients obèses pris en charge l l l Patients présentant des complications liées aux interventions • • By-pass Sleeve gastrectomie Poids moyen Profil • • Homme Femme Age DMS Recrutement • • Interne Partenaires extérieurs

Moyens mobilisés en pré-opératoire l Collaboration • Service de chirurgie digestive • Programmation opératoire • Fléchage des patients • Diététique • Psychologue

Moyens mobilisés dans le service l Organisation des ressources humaines à son arrivée • Effectif constant : • Répartition des IDE/AS en fonction de la charge de travail • Mobilisation de l’équipe pluridisciplinaire : • Kinéthérapeute • Diététicienne • Stomathérapeute • Assistante sociale

Du personnel en nombre !

Moyens mobilisés l Matériels spécifiques • • • Lit pour obèse Pèse patient pour obèse Matelas anti escarre adapté • • • Lit à pesée intégrée Tapis de transfert Fauteuil

Moyens mobilisés l Dispositifs médicaux adaptés à la morphologie • Brassard TA adapté • Canule de trachéotomie • Cathéter de dialyse (longueur ; french adapté) • Bas de contention

Soins associés à la gestion des voies aériennes supérieures l l Intubation difficile • • • Procédure d’intubation difficile, pré-oxygénation+++ Fibroscope bronchique Mandrin de Eichmann Sevrage ventilatoire difficile lié aux modifications physiologiques VNI+++: Sd d’hypoventilation alvéolaire (atélectasies) Appareil individuel pour Syndrome d’Apnée du Sommeil

Soins associés aux abords veineux l Utilisation de l’échographie pour la pose de CVC (repères anatomiques) l Augmentation du temps de compression vasculaire lors du retrait • Risque d’hématome • Saignement non extériorisé

Voies veineuses l Sont plus difficiles à poser si IMC > 40 kg/m 2 (Juvin. Anesth Analg 2003) • • l + tentatives ponction + d’opérateurs Si IMC < 40 : cette difficulté n’est pas retrouvée en pré-hospitalier (Lapostolle. Intensive Care Med 2007) l Consommation de temps. L’absence de VV peut retarder l’administration des médicaments --> Intérêt repérage échographique l Une voie veineuse centrale peut alors être nécessaire

Soins associés à la chirurgie l l Soins locaux Surveillance de la cicatrice Surveillance des drainages multiples Examen complémentaire • TOGD

Soins associés à la prise en charge de la douleur l Analgésie multimodale • Paracétamol, Nefopam, Tramadol, Morphine PCA… l Evaluation infirmière

Investigations complémentaires transport intra-hospitalier l Scanner / IRM / bloc l Ressources humaines mobilisées • Table adaptée au poids • Diamètre des appareils d’imagerie • Médecins • Brancardiers • +/- IDE en fonction du matériel

Soins paramédicaux (1) Escarres l l l Installation du patient (Décubitus dorsal , altération de la mécanique ventilatoire, incidence du refoulement diaphragmatique) Effleurage toutes les 4 heures Surveillance des points d’appui Evaluation du risque d’escarre (BRADEN) Traçabilité dans le dossier de soins

l Traitement des escarres par le système VAC

Positionner un obèse en REA Valenza Anesthesiology 2007 Pelosi Anesth analg 1996 Lewandowski ICU management 2009

Soins paramédicaux (2) Dénutrition l Alimentation parentérale Alimentation entérale l Alimentation per os l Compléments alimentaires Dosage albumine – préalbumine (dépister une dénutrition) l l • Hyper-protéiné; fibres • Contrôle des ingestats

Soins paramédicaux (3) Risque thromboembolique l Héparinothérapie à dose efficace l Mise en place de chaussons pneumatiques à compression alternée

Soins paramédicaux (4) Manutention l Prévention des troubles musculo-squelettiques l Utilisation des ressources adaptées l Temps majoré lors • • toilette change Soins Mise au fauteuil

Soins paramédicaux (5) Transmission croisée de BMR accrue l Maitrise du risque SARM l Épidémie Acinétobacter baumanii • Indicateurs • Consommation SHA • Corrélation charge en soins • Mesures correctives validées par l’équipe opérationnelle d’hygiène

Soins paramédicaux (6) Relationnel avec famille l Collaboration avec le service de pédopsychiatrie • Mise en place procédure accompagnement des enfants lors des visites l Intervention à la demande d’un psychologue

Merci de votre attention.