Le traitement ARV de lenfant infect par le

Le traitement ARV de l’enfant infecté par le VIH Pr C. Courpotin 2/26/2021 DU Bujumbura 1

Plan • Rationnel du TARV de l’enfant • Indications du TARV – Qui traiter ? – Quand traiter ? – Comment traiter ? • Les schémas de première ligne • Effets secondaires du traitement • Interactions médicamenteuses 2/26/2021 DU Bujumbura 2

Objectifs pédagogiques • Maîtriser le rationnel des indications du TARV • Savoir quels enfants traiter, comment les traiter et à partir de quand il convient de les traiter • Connaître le schéma de première ligne pour l’ensemble des enfants • Connaître le schéma de première ligne dans des circonstances particulières • Connaître les principaux effets secondaires des molécules utilisées • Connaître les interactions les plus fréquentes 2/26/2021 DU Bujumbura 3

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle des enfants nés de mères VIH+ 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 2/26/2021 DU Bujumbura 4

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Charge virale plasmatique 1 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 133742 100 000 enfants 10 000 1 000 adultes 100 0 6 12 18 24 Mois de vie 14 2/26/2021 DU Bujumbura 5

Survie des enfants infectés dans l’EPF Survie des enfants infectés dans EPF en fonction des années de naissance Mortalité >1996 vs <1996 RR= 0, 25 [95% CI: 0, 17 -0, 72]

UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement 2/26/2021 DIU Bujumbura juin 2011 7

Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD 4 % > 25% Bras 1 Bras 2 traitement différé court N=125 Bras 3 Long au 1 er anniversaire au 2 nd anniversaire N=125 ART (débutée ou reprise) quand CD 4% < 20% ou événement clinique (< 25% à partir d’août 2006) SUIVI pour un minimum de 3. 5 ans 2/26/2021 DU Bujumbura 8

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés 18 Nb décès enfants 16 % de mortalité 14 - 76 % 12 10 bras 2 et 3 n = 252 bras 1 n = 125 8 6 4 2 0 bras 1 n = 125 2/26/2021 DIU Bujumbura juin 2011 bras 2 et 3 n = 252 9

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie : la sérologie ne témoigne que de l’exposition au VIH 2/26/2021 DU Bujumbura 10

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 2/26/2021 DIU bujumbura juin 2011 11

le diagnostic avant 12 à 18 mois : • Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p 24 sur plasma ou DBS 2/26/2021 DIU Bujumbura juin 2011 12

Le virus et les fonctions des principales protéines gp 120 : GP externe gp 41 : GP transmembranaire p 24 : Protéine interne majeure p 17 : Protéine de matrice p 7/9 : Protéines de la nucléocapside p 66/51 : Transcriptase inverse p 32 : Intégrase p 11 : Protéase ARN- 2 brins 5 2/26/2021 DIU Bujumbura juin 2011 In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886 13

2/26/2021 à préciser 14

Qui doit avoir ce test et quand ? • Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines où à la date la plus proche passée cette date. (recommandation OMS 2010) 2/26/2021 DU Bujumbura 15

Que faire en cas de test virologique non disponible ? • S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant • Recher des signes présomptifs d’infection sévère 2/26/2021 DU Bujumbura 16

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD 4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 2/26/2021 DU Bujumbura 17

La mise sous Cotrimoxazole • Ce test diagnostic doit être accompagné d’une mise sous cotrimoxazole à 6 semaines pour tous les enfants exposés au VIH exposés et à son maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection 2/26/2021 DU Bujumbura 18

Posologie du cotrimoxazole Dose quotidienne SMX/TMP < 6 m ou < 5 kg 100 mg / 20 mg 2/26/2021 Suspension Comprimés 5 ml = enfants adultes 200 mg/40 100 400 mg/80 forts mg mg/20 mg mg 800 mg/160 mg 2. 5 ml 1 cp ¼ cp _ écrasé DU Bujumbura 19

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * * OMS 2009 situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection 1 – 5 ans La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD 4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD 4 ou CD 4 < 25 % quel que soit le stade clinique > 5 ans Recommandations adultes ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 2/26/2021 DU Bujumbura 20

Posologies quotidiennes de SMX/TMP * * OMS 2009 Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5 ml = 200 mg/40 mg Comprimés enfants 100 mg/20 mg Comprimés adultes 400 mg/80 mg Comprimés adultes forts 800 mg/160 mg < 6 m ou < 5 kg 100 mg / 20 mg 2. 5 ml 1 cp écrasé ¼ cp écrasé _ 6 m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp _ 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp 1 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg _ 2 cp 1 cp En 1 prise par jour 2/26/2021 DU Bujumbura 21

Le Traitement ARV • Qui traiter ? • Quand traiter ? • Comment traiter ? 2/26/2021 DU Bujumbura 22

Qui traiter ? Sont considérés comme infectés : • Tous les enfants avec une PCR (ADN ou ARN ) positive • Tous les enfants de moins de 18 mois exposés au VIH qui présentent des signes de suspicion d’infection sévère 2/26/2021 DU Bujumbura 23

Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGE < 24 mois > 24 mois STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE Traiter tous les enfants Stade 4 a Traiter Tousb Stade 3 a Ne traiter qu’en fonction Stade 2 des seuils de CD 4 Stade 1 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD 4 ne sont pas disponibles A stabiliser les IO avant d’initier le TAR B des CD 4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 2/26/2021 DU Bujumbura 24

Qui Traiter ? Seuil des CD 4 pour la mise sous TARV Recommandations pour initier le TARV chez les enfants âge % CD 4 Valeur absolue 2/26/2021 Enfants < 24 mois tous 24 à 59 mois 5 ans et + ≤ 25 % ≤ 750 cel. / mm 3 DU Bujumbura NA ≤ 350 cel / mm 3 25

Quand traiter ? < 24 mois, PCR positive : • en même temps que ces démarches sont effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale. • Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation. (Recommandations OMS 2010) 2/26/2021 DU Bujumbura 26

Quand traiter ? • > 24 mois – Seulement ceux qui répondent aux critères d’éligibilité • Dans tous les cas : avant de commencer le TARV : • Traiter une éventuelle IO • Faire un bilan biologique de base • Faire l’éducation thérapeutique 2/26/2021 DU Bujumbura 27

Comment traiter ? 1 INNRT ou IP/r + 2 INRT 1 Base NVP EFV LPV/r 2/26/2021 2 INRT AZT + 3 TC ou ABC + 3 TC ou d 4 T + 3 TC DU Bujumbura 28

Comment traiter ? Groupe de patients Association de première ligne < 24 mois non exposé aux NVP + 2 INRT ARV ( AZT ou d 4 T ou ABC + 3 TC) < 24 mois exposés aux LPV/r + 2 INRT ARV < 24 mois exposition NVP + 2 INRT inconnue Contrôler CV à 6 mois Enfant de 24 mois à 3 ans NVP + 2 INRT Enfants > 3 ans EFV ou NVP + 2 INRT 2/26/2021 DU Bujumbura 29

Lopinavir/rtv > névirapine ? 164 nourrissons exposés à la NVP (cohorte 1) # NVP vs LPV/r

Lopinavir/rtv > névirapine chez les exposés à la NVP Arrêt de l’étude par le DSMB ! Palumbo et al, NEJM 2010

Lopinavir/rtv > névirapine ? • Palumbo et al, NVP- vs LPV/r-based ART among HIV+ Infants in Resource-limited Settings: The IMPAACT P 1060 Trial, CROI 2011 • 288 nourrissons, 10 sites (9 en Afrique 1 en Inde) • Non exposé à une PTME NVP (cohorte 2) • # AZT+3 TC+NVP vs AZT+3 TC+LPV/r

Lopinavir/rtv > névirapine aussi chez les non exposés à la NVP LPV/r < 12 m Echec Viro. % W 24 41, 5 Echec Viro. % W 24 19, 4 ≥ 12 m 39, 5 18, 3 Tous 40, 1 18, 6 Palumbo et al, CROI 2011

En résumé • Que ce soit chez les nourrissons exposés à une PTME NVP ou pas • LPV/r > NVP en terme de prévention de l’échec virologique et du décès

Premières lignes de TARV en conditions spécifiques Condition spécifique Association de première ligne Anémie sévère < 7, 5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT) Tuberculose : < 3 ans avec Traitement TB > 3 ans avec traitement TB Hépatite B 2/26/2021 NVP + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d 4 T + 3 TC + ABC EFV + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d 4 T + 3 TC + ABC Adolescents de plus de 12 ans : TDF + 3 TC ou FTC + INNRT DU Bujumbura 35

Traitement de l’adolescent qui traiter? Population cible VIH+ asymptomatique (OMS stade 1) Naïfs de TARV VIH + symptomatiques (OMS stade 2, 3 et 4) Naïfs de TARV 2/26/2021 DU Bujumbura OMS 2010 CD 4 ≤ 350 cellules / mm 3 OMS stade 2 si CD 4 ≤ 350 cellules / mm 3 Ou OMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD 4 36

Tableau récapitulatif des associations d’ARV à utiliser en première ligne chez l’enfant Age INNRT ou IP Enfants de moins de 24 mois sans exposition aux ARV Enfants de moins de 24 mois exposés à 1 INNRT NVP LPV/r Enfants de moins de 24 mois sans information sur une éventuelle exposition aux ARV NVP Enfants de 24 mois à 3 ans NVP Enfants de plus de 3 ans 2/26/2021 2 INRT AZT + 3 TC + ABC (3 TC + d 4 T) NVP ou EFV DU Bujumbura 37

Traitement de l’adolescent comment traiter? • Commencer par l’un des traitements suivants : AZT + 3 TC + EFV AZT + 3 TC + NVP TDF + 3 TC ou FTC + EFV TDF + 3 TC ou FTC + NVP 2/26/2021 DU Bujumbura 38

Suivi biologique minimum du TARV • Bilan de mise sous TARV – CD 4, Hb, Transminases • Bilan de suivi sous TARV – à 1 mois (ou avant si symptômes) : • transaminases (si INNRT) – À 8 semaines (ou avant si symptômes) • Hb 2/26/2021 DU Bujumbura 39

Suivi et évaluation biologique d’après OMS base Initiation TARV Test VIH + Hb + Tous les 6 mois + + + Formule blancs % ou Taux CD 4 Test grossesse + + biochimie Charge virale + + + si disponible non indispensable Screening IO 2/26/2021 À la demande + Au moins 1 fois par an + DU Bujumbura 40

EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX Troubles digestifs Hématologiques myélosupression Anémie+++ Neutropénie++ Thrombopénie Lymphopénie 2/26/2021 Troubles SNC Allergie Dysfonction mitochondriale Eruption Hypersensibilité Acidose lactique Hépatite Pancréatite Neuropathie périph. DU Bujumbura Anomalies métaboliques Lipodystrophie Métabolisme Glucidolipidique Os, Rein 41

EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX Troubles digestifs Troubles SNC EFV -Tout ARV -IP+++ Anomalies métaboliques Hématologiques myélosupression Allergie -INRT : . AZT>3 TC>D 4 T 2/26/2021 -INRT : ABC -INNRT : NVP>EFV -IP Dysfonction mitochondriale - IP - D 4 T - TDF -Tous les INRT : AZT, 3 TC… DU Bujumbura 42

Chronologie des effets secondaires • Effets secondaires immédiats : – Troubles digestifs : tous les ARV – Allergies graves : • HSR à l’abacavir (5% au nord, 2% afrique : HLA B 57 01) • Toxidermies : NVP et EFV – Hépatites : NVP – Hématologiques ( anémie et neutropénie) : AZT – Atteinte rénale : TDF 2/26/2021 DU Bujumbura 43

Chronologie des effets secondaires • Effets Secondaires différés ou chroniques : – Troubles métaboliques : • • • Lipodystrophies Dyslipidémies Insulino résistance : hyperglycémie Troubles cardio vasculaires Troubles osseux – Anomalies des mitochondries : • Déplétion en ADN mitochonfrial • INRT 2/26/2021 DU Bujumbura 44

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (2) IV: Potentiellement létale III: Sévère 1) Gradation II: Modérée I: Peu sévère Effet secondaire 2) Imputabilité 3) Pathologie autre

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? Grade IV -Arrêt de la multithérapie -Prise en charge de l’effet secondaire -Multithérapie modifiée après stabilisation Grade III -Substituer l’ARV responsable Grade II -Traitement symptomatique -Si échec substitution Grade I -Pas de changement de traitement -Mais attention = lit de l’inobservance OMS 2005

Conduite à tenir • Troubles hépatiques : – ASAT/ALAT < 5 N : grade 1 à 2 : poursuite du traitement – ASAT/ALAT > 5 N : grade : arrêt de la molécule en cause • Toxidermies : facteurs de gravité – Signes généraux : fièvre – Atteinte muqueuse – Décollement cutanée : bulle 2/26/2021 DU Bujumbura 47

Conduite à tenir • Anémie et/ou neutropénie : – Grade 4 : Hb < 8 g/dl et / ou PN < 500 – Remplacer AZT par d 4 T ou ABC ou TDF 2/26/2021 DU Bujumbura 48

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? • AZT → D 4 T ou ABC – anémie, troubles digestifs, neutropénie • D 4 T →(AZT) ou ABC – acidose, pancréatite, neuropathie, lipoatrophie • ABC → AZT ou Non Nuc ou IP – hypersensibilité • NVP → EFV ou IP – Hépatite, rash, SJS (switch pour 1 IP) • EFV → NVP – Toxicité SNC, tératogénicité potentielle

Deux types d’interactions médicamenteuses • Pharmacodynamiques (PD) • ANTAGONISTE, • ADDITIVE • • SYNERGIQUE n • Pharmacocinétiques (PK) • ABSORPTION • DISTRIBUTION • METABOLISME • ELIMINATION Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 50

1 - Interactions pharmacodynamiques (PD) INRT = dérivés des bases : • Pyrimidiques (Thymidine, Cytidine) ex Azido. Thymidine (AZT), Didéoxy. Thymidine (d 4 T) , 3 thia. Cytidine (3 TC), Didéoxy. Fluorothia. Cytidine (FTC) • Puriques : Adénosine, Inosine, Guanosine ex Didéoxy. Inosine (dd. I), ténofovir (TDF) analogue de l’adénosine, abacavir (ABC), analogue de la guanosine OR, efficacité conditionnée par une activation intracellulaire des INRT en dérivés triphosphorylés Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 51

1 - Interactions pharmacodynamiques (PD) Activation intracellulaire des INRT et compétition des dérivés triphosphorylés entre eux Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 52

1 -Interactions pharmacodynamiques (PD) Conséquences sur règles d’association des INRT n Non recommandées (dans la trithérapie) ANTagonistes n d 4 T + AZT n Antagonisme : analogues de la thymidine n 3 TC + FTC n Compétition : analogues de la cytidine n Non recommandées par augmentation de toxicité n d 4 T + dd. I n Toxicité mitochondriale n Non recommandées par interférence intracellulaire n TDF + dd. I n dd. I métabolisée au niveau cellulaire par enzyme, inhibée par tenofovir: concentration métabolite actif dd. I Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 53

2 - Interactions pharmacocinétiques (PK) n Un rappel indispensable…. . du devenir des molécules dans l’organisme PREVOIR pour GERER ! Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 54

Absorption, Distribution Métabolisme Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 55 Elimination

PK Cytochromes P 450 (CYP) n Enzymes : hépatocytes, entérocytes ; rôles n Nombreux isoenzymes, classés en famille, sous-famille et sous-type. Ex: CYP 3 A 4 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 56

PK Cytochromes P 450 (CYP) n Activité modulée par facteurs exo et endogènes: – DIVERS : Physiologiques (cytokines), nutritionnels (alcool), pathologiques (cirrhose), génétiques (déficit), environnementaux (tabac, polluants) – MEDICAMENTEUX: inducteurs ou inhibiteurs Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 57

PK Effets des médicaments selon leurs propriétés sur CYP APPLICATIONS POUR LE PRESCRIPTEUR …. Inducteurs Inhibiteurs ex rifampicine ex ritonavir Effets sur le métabolisme Effets sur les concentrations du médicament associé Mise en place de l’effet Progressive Max en 8 -10 j Immédiat Réversibilité de l’effet après arrêt Progressive Immédiate Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 58

PK Cours VJullien, DIU Strategies thérapeutiques et antinfectieuses Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 59

Applications : Interactions entre ARV (Yeni 2010) P n IP entre eux n RTV puissant inhibiteur [IP] : « effet boost » n IP et ténofovir n LPV/r [TDF] surveillance rénale n IP et INNRT n INNRT puissants inducteurs [IP] IP/r n ATV/r 400 mg/j si NVP ; LPV/r (3 cp x 2) si INNRT Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 60

Interactions médicamenteuses anti tuberculeux/ARV LPV/r antimycobactériens 2/26/2021 rifampicine Diminution de l’ASC du LPV/r de 75 % Ne pas associer rifabutine Augmente 3 fois l’ASC de la rifabutine : diminuer la dose à 150 mg par jour en 1 prise ou 3 fois par semaine LPV/r : dose standard formation formateurs Brazzaville 61

Interactions médicamenteuses anti tuberculeux /ARV NVP EFV antimycobactériens 2/26/2021 rifampicine Diminution du niveau de la NVP de 20 à 58 % l’EFV de 25 % rifabutine Diminution du niveau de la NVP de 16 % Pas de modification de la dose formation formateurs Brazzaville Niveau inchangé de l’EFV Diminution de la rifabutine de 35 % : augmenter la dose à 450 -600 mg/1 fois par jour ou à 600 mg 3 fois par semaine EFV : dose standard 62

Traitement VIH / TB chez l’enfant Enfant de mois de 2 ans 3 INRT : avec un traitement anti TB AZT ou d 4 T + 3 TC + ABC Enfant > 2 ans et < 3 ans NVP + 2 INRT avec un traitement anti TB Enfant > 3 ans avec un EFV + 2 INRT traitement anti TB associe 2/26/2021 formation formateurs Brazzaville 63

Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active • Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué • Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et d’interaction médicamenteuse • Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans • Si substitution impossible du fait de l’âge : assurer une dose de NVP de 200 mg / m 2 X 2 • Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV dans un rapport LPV/R de 1 afin d’assurer une concentration active de LPV 2/26/2021 formation formateurs Brazzaville 64

Échecs virologiques enfants 2/26/2021 Formation Gabon 65

Mécanisme d’apparition des mutations de résistance • Dynamique de production virale très rapide – 10 9 - 10 10 virions par jour Tout cela aboutit à la préexistence, avant tout traitement, de variants viraux présentant des mutations de résistance aux ARV 2/26/2021 Porto Novo ESTHER 66

Dynamique Virale CD 4 Infectés répliquant le virus ½ vie = 1. 6 j Pool Plasmatique * Génération = 2. 6 j > 99 % ½ vie = 6 h Population cellulaire à longue vie <1% Pool des cellules à réplication lente CD 4 non infecté ½ vie = plusieurs mois CD 4 non Infectés * 10 9 à 12 virions circulants par Pool des cellules activées à réplication rapide 2/26/2021 jour Porto Novo ESTHER 67

Virus résistant Virus sauvage Sélection des virus résistants Pression ARV 2/26/2021 Porto Novo ESTHER 68

Résistance 2/26/2021 Echec Thérapeutique Formation Gabon 69

définition des échecs selon OMS 2010 échec clinique Après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence survenue ou récidive d’un événement du stade 4 OMS ou certains événements du stade 3 : comme tuberculose pulmonaire ou infection bactérienne sévère échec immunologique : CD 4 chute des CD 4 au niveau de base ou au dessous Chute de 50 % du Pic atteint sous TARV Niveau persistant en dessous de 100 CD 4 échec virologique CV > 5 000 copies/ml CV > 200 ? US Department of Health 2011 CV 2/26/2021 Formation Gabon 70

L’échec thérapeutique. Quand changer ? • Il ne faut changer – Ni trop tôt – Ni trop tard… La CV doit être décisive pour le changement 2/26/2021 Formation Gabon 71

Mortalité augmentée chez les patients qui restent en première ligne 0. 14 Patients qui restent sur une première ligne en échec Patients en échec qui sont passés en deuxième ligne Probability of death 0. 12 Patients qui restent sans échec sur un traitement de première ligne 0. 10 0. 08 0. 06 0. 04 0. 02 ART- LINC 0. 00 0 2 4 6 8 10 12 Nombre de mois après le switch, après avoir atteint les critères d‘échec Définis par l‘OMS ou après le temps correspondant en mois. 2/26/2021 Formation Gabon 72

Régimes de seconde ligne adolescents et adultes Population cible Adolescents et adultes Y compris les femmes enceintes 2/26/2021 TARV 1ére ligne ARV seconde ligne TDF + 3 TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r Si AZT ou d 4 T + 3 TC ou FTC + INNRT en première ligne Si TDF + 3 TC ou AZT + 3 TC ou FTC + INNRT + ATV/r ou LPV/r en première ligne Formation Gabon 73

Régime seconde ligne chez l’enfant Première ligne < 24 mois Sans exposition ARV NVP + 2 INRT Avec exposition ARV LPV/r + 2 INRT Exposition ARV NVP + 2 INRT inconnue enfants 24 mois ou plus 2/26/2021 INNRT + 2 INRT Formation Gabon Seconde ligne LPV/r + 2 INRT INNRT + 2 INRT LPV/r + 2 INRT IP/r + 2 INRT 74

Régime de troisième ligne (OMS 2010) • Les programmes nationaux doivent développer des recommandations pour les régimes de troisième ligne qui prennent en compte le financement, leur pérennité et l’accès équitable • Les régimes de troisième ligne devront inclure une anti intégrase et un IP et un INNRT de seconde génération • Les patients en échec de seconde ligne sans issue de TARV devront être maintenus sous ce traitement. • Les mêmes molécules sont utilisées chez l’enfant à partir de 6 ans 2/26/2021 Formation Gabon 75

2/26/2021 DU Bujumbura 76