Prise en charge TCC en mdecine gnrale Lexemple

Prise en charge TCC en médecine générale L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008 Philippe MUNCK 1

« Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres humains, mais l’idée qu’ils s’en font » Épictète JMG 2008 2

Le triangle de BECK EMOTIONS COMPORTEMENTS COGNITIONS JMG 2008 3

Le triangle de BECK Environnement EMOTIONS Réponse COMPORTEMENTS physiologique JMG 2008 COGNITIONS 4

Les comportements • Théories de l’apprentissage – Conditionnement classique (Pavlov) • Situations liées à la cigarette • Lieux liés à la cigarette JMG 2008 5

Les comportements • Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel (cloche) Stimulus inconditionnel (nourriture) Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Salivation JMG 2008 6

Les comportements • Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel Ami fumeur Stimulus inconditionnel cigarette Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle craving JMG 2008 7

Les comportements • Théories de l’apprentissage – Conditionnement opérant (Skinner) • Renforcement positif : l’envie • Renforcement négatif : le besoin JMG 2008 8

Le conditionnement opérant Sensations de manque Émotions négatives Renforcement positif consommation Renforcement négatif Sensations agréables Bénéfices sociaux JMG 2008 9

Le conditionnement opérant JMG 2008 10

Les comportements • Théories de l’apprentissage – Conditionnement social (Bandura) • modèles JMG 2008 11

Les émotions – Colère – Peur – Dégoût – Surprise – Joie – Tristesse JMG 2008 12

Les cognitions • Définitions • Processus d’obtention, d’organisation et d’utilisation de la connaissance intellectuelle • Les stratégies cognitives sont les plans mentaux utilisés par un individu pour se comprendre lui -même et comprendre son environnement. JMG 2008 13

Les cognitions – Les pensées, les croyances, les attentes positives ou négatives – Les distorsions cognitives – Les schémas cognitifs JMG 2008 14

Les cognitions Stimulus -interne - externe Attentes croyances Modèle cognitif de Beck dans les addictions Poursuite / Reprise de la consommation Action: Recherche de substance JMG 2008 Pensées automatiques craving Croyances permissives 15

Les cognitions On est moins triste avec une clope tristesse Modèle cognitif de Beck en tabacologie Reprise de la consommation Recherche d’un tabac JMG 2008 Une cigarette me fera du bien craving Juste une 16

Les cognitions • Les colonnes de BECK SITUATION EMOTION PENSEE AUTOMATIQUE Ce que je fais Ce que je ressens Ce que je me dis « j’ai mal dormi… » découragé Comment tenir toute une journée? JMG 2008 17

L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008 18

Stades du changement J. O. Prochaska, C. Di. Clemente 1982 Préparation Planification Décision Intention Prise de conscience Action Indéterminé Suivi Rechute Maintien Réalisation JMG 2008 19

Indétermination • Établir une relation de confiance – Explorer le problème avec la permission du patient – Donner de l’information – Conseil minimal • Comment changer ? – faire percevoir les risques et à faire apparaître les doutes JMG 2008 20

Intention • entretien motivationnel • Balance décisionnelle « arrêter de fumer » Avantages % Inconvénients - - - Total % - Total JMG 2008 21

Préparation • Dossier tabacologie – Test de Fagerström – Test HAD – La balance • L’agenda (auto-observation) JMG 2008 22

Préparation L’agenda N° Heure Lieu Circonstances Pensées JMG 2008 Emotions 23

Préparation N° Heure Lieu Circonstances Pensées 1 8 h 00 2 cig. Dans la voiture Dans un embouteillage C’est pas vrai Tendu agacé encore en retard 2 8 h 45 1 cig. Devant Avec les la collègues de machine travail à café 3 10 h 3 cig. Dans ma J’ai rendez vous C’est un gros inquiet voiture avec un client contrat, faut pas important le louper 4 11 h 00 2 cig. Au bistrot Je prends un café après le rdv 5 11 h 45 1 cig. Dans la voiture Je rentre au bureau La tête vide, j’écoute C’est dans la poche Emotions Envie de me changer les idées Soulagé J’ai encore plein Fatigué, coup de boulot pour de barre aujourd’hui JMG 2008 24

Préparation • Choix de la date • Lettre de rupture • Repérer les « il faut que » « je dois » JMG 2008 25

Préparation Repérer les il Émotions Conséquences faut je dois sur la consommation alternative Je dois arrêter sinon inquiétudes j’aurais un AVC augmentation je vais voir le médecin il va m’aider Il faut que j'arrête colère car personne ne croit en moi augmentation Je vais arrêter pour moi et par conséquent les autres seront contents et confiant en moi JMG 2008 26

Préparation • Cercles vicieux de CUNGI Je me sens mieux Au lever Ma gorge me racle, il faut que je fume conséquences Mes enfants râlent Irritabilité, envie Je fume JMG 2008 de fumer 27

Préparation • Cercles vicieux de CUNGI Situation concrètes conséquences Pensée automatique relationnelles Comportement Émotions JMG 2008 28

Préparation • Contrôle du stimulus – Contrôle des stimuli externes • Lieux: situations clés – Pause maison, stress, travail, fêtes, repas • Conditionnement: situations réflexes – Café, téléphone, voitures • Stratégies – – Évitement Substitution Changement Comportement dissociés JMG 2008 29

Préparation • Contrôle du stimulus – Contrôle des stimuli internes • Émotions – Relaxation – Sport – Affirmation de soi • Cognitions – Cercles de Cungi JMG 2008 30

Préparation • Rappel des points importants – Éviter toute reprise de cigarette – Annoncer la nouvelle à l’entourage – Expliquer les effets possibles – Constituer un comité de soutien – Se séparer de tout ce qui est en rapport avec le tabac (cendriers, briquets…) JMG 2008 31

Préparation /Action • • Définir un plan Fixer des rendez-vous Suivre le HAD Continuer le travail sur les conditionnements et les pensées JMG 2008 32

Action • Cercle constructif de CUNGI Au lever C’est pas si mal la vie sans tabac conséquences Mes enfants me câlinent Ma gorge me racle, il faut que je fume J’ai bien fait de m’arrêter Je prends le temps de déjeuner. JMG 2008 33

Action • Stratégies comportementales – Continuer les cercles de Cungi – Renforcement par valorisation JMG 2008 34

Action • Stratégies cognitives d’accompagnement – Accompagner son envie – Explorer les sensations – Observer que l’envie monte puis disparaît JMG 2008 35

Action • Stratégies cognitives d’opposition – Les envies ne durent pas – Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an? – Slogan en boucle – La liste des motivations – Penser à autre chose – L’auto-encouragement JMG 2008 36

Action/Maintien d’action • RDV – – Contact téléphonique Rdv à 7 jours Rdv tous les 15 jours. . . Rdv tous les mois • Contrôle – – Poids Humeur (HAD) Constipation Convivialité lien social JMG 2008 37

• La rechute est la règle et non l’exception JMG 2008 38

LA RECHUTE • La chute, le faux pas, la rechute sont dans l’ordre des choses • Parler de prévention de rechute le plus tôt possible • Apprendre à repérer les situations à haut risque, retravailler le contrôle de stimulus JMG 2008 39

Prévention de rechute • AID (apparently irrevelants decisions) – décisions apparemment sans conséquences – SHR imprévisibles • Effet de violation d’abstinence – – – Baisse de la confiance en soi Honte / culpabilité Augmentation du besoin de fumer Perte de contrôle Rechute JMG 2008 40

Modèle de prévention de rechute* Gestion efficace du risque Situations à risque Pas de gestion efficace Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs Réduction du risque Augmentation du risque de rechute Effet de violation 1ère consommation d’abstinence JMG 2008 *Marlatt 41

Modèle de prévention de rechute Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Réduction du risque Situations à risque JMG 2008 42

Modèle de prévention de rechute Situations à risque Pas de gestion efficace Augmentation du risque de rechute Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs JMG 2008 Effet de violation d’abstinence 1ère consommation 43

En cas de chute • le contexte de la chute (où, quand, comment, avec qui, conséquences) • le facteur ou la situation déclenchante • la construction de la chute • le type de chute : reprise suite à une situation non préparée, reliée à un facteur déclenchant ? Imprévisible ou préalablement programmé ? (AID)JMG 2008 44

En cas de rechute • comment la chute a entraîné la reprise du comportement : minimalisation ou maximalisation de la chute (AVE) • le discours intérieur à travers les distorsions cognitives, les PA, et les émotions • les bénéfices de la rechute JMG 2008 45

Devant une rechute recher • une baisse de motivation • une dépendance physique mal gérée avec SN insuffisante • un trouble anxio-dépressif sous jacent • une prise de poids • des SHR (situations à haut risque) internes et externes • externes ; où, avec qui, quand ? • internes : émotions, cercles de Cungi JMG 2008 46

SCHEMA DE BECK 1. Stimuli à haut risque (interne ou externe) 2. Activation des croyances de base reliées au produit (qu’est-ce qu’on attend du produit) 3. Pensées automatiques 4. Envie impérieuse 5. Croyances facilitatrices; une seule! 6. Contrôle ? Dérapage? JMG 2008 47