Pracowa w POZ i przetrwa Pediatria Anna Machura

Pracować w POZ i przetrwać - Pediatria Anna Machura Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka Klinika Pediatrii, Oddział Gastrologii Dziecięcej Szpitalny Oddział Ratunkowy

Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 2 — alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin (, , Compas” tj. Re. COMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP ) Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s. 8 -14 Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos

Najczęstszy objaw, z jakim zgłosi się rodzic z dzieckiem do lekarza?

Gorączka

Czyli. . . MIEJSCE POMIARU pacha 36, 5 – 37, 3 odbytnica 37 - 38 j. ustna 36, 5 – 37, 5 ucho 36, 5 – 38 Noworodek - skóra : 36, 5 – 37, 2 PREFEROWANE MIEJSCE POMIARU < 3 r. ż. 3 – 5 r. ż > 5 r. ż. Odbytnica ucho J. ustna

. . . ale od kiedy leczyć? Nie jest celem , , normotermia” Celem jest , , poprawa komfortu dziecka”, jeśli , , funkcjonuje źle” American Academy of Pediatrics: „The most common indications for initiating antipyretic therapy by pediatricians are temperature higher than 38. 3°C” ALE nie temperatura, a forma ogólna dziecka jest ostatecznym wyznacznikiem!!! (discomfort as the primary indication for antipyretic use)

, , Approximately one-half of parents consider a temperature of less than 38°C to be a fever and 25% of caregivers would give antipyretics for temperatures of less than 37. 8°C ''

CO Z TEGO WYNIKA ? . . .

… KONKRETYZOWAĆ !!!!. . . pani doktor, bo on tak gorączkuje i ta gorączka w ogóle nie spada po lekach. . .

. . . as many as one-half of parents administer incorrect doses of antipyretics; approximately 15% of parents give supratherapeutic doses of acetaminophen or ibuprofen

Brak zdecydowanych różnic między lekami (acetaminofen, ibuprofen) Ibuprofen NIE w ospie wietrznej, odwodnieniu Paracetamol: 10 – 15 po (pr do 20) mg/kg/dawkę co 4 godziny lub 20 mg/kg/dawkę co 6 godzin - co pozwala poruszać się w uznanych za bezpieczne granicach, bo: powyżej 90 mg/kg/dobę , kilka dni z rzędu, stwarza ryzyko hepatotoksyczności (15 x 6=90 mg, 20 x 4=80 mg)

Ibuprofen (od 3 / 12): 5 -10 mg/kg/d do 4 x /dobę NIE w odwodnieniu, VZV. . . bo:

Ibuprofen (od 3 / 12): 5 -10 mg/kg/d do 4 x /dobę NIE w odwodnieniu, VZV. . . bo: , , Stosowanie NLPZ, a zwłaszcza ibuprofenu, wiąże się z odwyższonym ryzykiem wystąpienia gronkowcowych i aciorkowcowych zakażeń skóry, takich jak martwicze zapalenie powięzi ”

risk of ibuprofen-related renal toxicity are those with dehydration, cardiovascular disease, preexisting renal disease, or the concomitant use of other nephrotoxic agents Cefalosporyny, sulfonamidy, środki kontrastowe

Kto nie lubi ibuprofenu ? Nefrolodzy Hematolodzy Gastrolodzy

. . . Natomiast. . . Oraz. . .

Naproxen 2, 5 – 5 mg/kg (5 r. ż. ) (po 3 rż w MIZS) Większość preparatów zarejestrowanych od 5 r. ż. do 10 mg/kg co 12 h

Podsumowując o ibuprofenie: NIE w odwodnieniu (nerki) A przy okazji. . . , VZV Aphtin (tetraboran sodu): , , Nie stosować u dzieci (szczególnie poniżej 4. rż. )” synergistycznie

Pyralgina , , Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż. ” , , . . . Dorośli i młodzież po 15. rż. (o mc. >53 kg): doraźnie 0, 5– 1 g, można powtarzać co 6– 8 h; (max 5 g/d) U dzieci po 1. rż. (i. m. lub i. v. ) wyłącznie w ciężkiej, zagrażającej życiu gorączce kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane; dawka w zależności od masy ciała: 9– 15 kg mc. – 0, 1– 0, 25 g, 16 – 23 kg mc. – 0, 15– 0, 4 g, 24– 30 kg mc. – 0, 2– 0, 5 g, 31– 45 kg mc. – 0, 25– 0, 5 g, 46– 53 kg mc. – 0, 4– 0, 9 g; dawkę można powtarzać co 6– 8 h. ” (ok. 15 mg/kg) iniekcje

No dobrze, ale. . . SKĄD gorączka? - i jak się tego dowiedzieć ? ?

BADANIE FIZYKALNE

t. 37. 7 Nie chce jeść Ślini się

t. 37. 7 Nie chce jeść Ślini się , , szczekający kaszel”

t. 37. 7 Nie chce jeść . . . niedrożny nos? Oksymetazolina Dorośli i dzieci po 6. rż: 2– 3 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0, 05% 2– 3 ×/d. Niemowlęta: 1– 2 krople roztw. 0, 01% 1– 3 ×/d. Dzieci 2. – 6. rż. 1– 2 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0, 025% 2– 3 ×/d. Nie podawać dłużej niż 3– 5 dni.

t. 38. 8 Nie chce jeść Ślini się. . .

? A co, jeżeli , , nie widać” przyczyny?

? A co, jeżeli , , nie widać” przyczyny?

, , Trzydniówka” , , rumień nagły”, HHV 6 6 – 24 mc. życia Zazwyczaj od razu wysoka temperatura Dobry stan ogólny dziecka Wysypka plamisto-grudkowa na tułowiu i twarzy

? Dziecko 6 lat, temp. do 39. 1 st. 2 x wymiotowało treścią żółciową, 1 x luźny stolec Objawem dominującym jest ból brzucha

Leczenie: patrz Narodowy Program Ochrony Antybiotyków

Angina – leczenie wspomagające (i leczenie w zapaleniach gardła) Benzydamina: Do 6 x dziennie !!! 1 doza/ 4 kg do 6 r. ż. 4 dozy do 6 x dziennie 6 – 12 r. ż 4 -8 do 6 x dziennie >12 r. ż.

Powikłania anginy Ropień okołomigdałkowy: ból do ucha, szczękościsk, mowa zamazana, chory nie je; może być duszność, asymetryczne ustawienie szyi Ropień pozagardłowy + pogrubiała mowa, trudności w połykaniu (pokarm wylewa się przez nos), ochrypły kaszel Inne zapalenia gardła: herpangina, mononukleoza zakaźna (EBV, typ gardłowy/brzuszny)

, , Total adenovirus disease” ; ) Tobrex / Tobradex / jodopowidon ? Vigamox (mofloksacyna), hylocare, dicloabak

. . . A skoro już jesteśmy przy Total Adenovirus Disease to należy porozmawiać o. . . GEC (gastroenterocolitis) Odwodnienie – objawy - ręce Dieta Leczenie, zalecenia Badanie fizykalne: SKÓRA

Racekadotryl Hidrasec 10 mg Hidrasec 30 mg P. o. , granulat można zmieszać z pokarmem lub wodą. Zwykle 1, 5 mg/kg mc. 3 ×/d >27 kg mc. 60 mg 3 ×/d, 13– 27 kg mc. 30 mg 3 ×/d, 9– 13 kg mc. 20 mg 3 ×/d, <9 kg mc. 10 mg 3 ×/d. Preparat w dawce 30 mg jest przeznaczony dla dzieci ≥ 13 kg mc

GEC 3, 5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, , , szary”

GEC 3, 5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, , , szary” Wymioty żółciowe

GEC 3, 5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, , , szary” Wymioty żółciowe WGŁOBIENIE !

GEC Proszę. . . informować rodziców o ograniczeniach badania ! ( i leczenia )

Stolec z krwią

Stolec z krwią Szczelina odbytu Alergia pokarmowa Campylobacter, E. coli Wielokrotne stolce biegunkowe o , , łagodnej” etiologii Wgłobienie, uchyłek Meckela, polip j. grubego

GEC ?

, , WYMIOTY TO NIE SRACZUNIA” Uraz Udar cieplny / słoneczny Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (i inne , , neurologiczne” jak. . . krwawienie! Migrena) ZUM Ucho Małe niemowlę 2 -6 tyg ż. ? Ból brzucha wtórny do wymiotów. .

GEC ? Temp. 37, 3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust

GEC ? Temp. 37, 3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije

GEC ? Temp. 37, 3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije , , poliuria”

? Jak sobie z tym poradzić? DOKŁADNY wywiad DOKŁADNE badanie fizykalne Objawy, informacje, które NIE PASUJĄ do siebie.

? A co, jeżeli , , nie widać” przyczyny?

Zakażenia układu moczowego Najczęstsze infekcje po infekcjach dróg oddechowych U dziecka do 3 mc. ż. obowiązuje aktywne szukanie ZUM Objawy: biegunka, wymioty, niepokój, bóle brzucha (, , kolki”), niechęć do jedzenia, zahamowanie wzrostu (przyrostu mc Dopiero > 3 r. ż do grupy częstych objawów dołącza się gorączka ! Oglądanie okolicy ujścia cewki moczowej (sklejony napletek, zrośnięcie warg sromowych mniejszych, zaczerwienienie ujścia cewki moczowej, wyciek ropny) Leukocyturia >10 wpw u dziewczynek, 5 wpw u chłopców

Leczenie < 6 m. ż antybiotykoterapia parenteralnie > 6 m. ż (przy dobrym stanie ogólnym) może być p. o. , 10 dni 1 (? ) -10 r. ż. Dolny odcinek / zakażenie bezobjawowe (ale NIE bezobjawowy bakteriomocz) : nitrufurantoina (furazydyna – pochodna) / kotrimoksazol 7 dni > 10 r. ż 3 dni Górny odcinek (gorączka! - ale jak zróżnicować grn odcinek u małego dziecka? - Stan ogólny? ) amoksy+kwas klaw. 45 mg /kg/dobę : 2 amoksy 40 : 2 lub 3 , , aksetyl cefuroksymu” (zinnat) 20 mg/kg/dobę : 2

Co możemy zrobić? Jeżeli mamy wątpliwości, nie chcemy włączać leczenia, ale np. jeszcze skierować dziecko do kontroli badania moczu – proszę pamiętać o , , leczeniu wspomagającym”/profilaktyce ZUM , tj. np. witamina C, u starszych żurawina - zwłaszcza jeżeli pacjent ma zasadowy mocz (ale nie jeżeli decydujemy się na stosowanie furaginy); dopajanie, sikanie , , na godziny”, , , na dwa razy” (metoda podwójnej mikcji) Proszę pamiętać, że nic nie zastąpi dokładnego badania dziecka, oceny koloru skóry (różowa/bladoszara/marmurkowa/ żółtaczka? ), oceny , , stanu ogólnego”, poziomu aktywności, chęci do ssania

LEKI Furaginum > 2 rż. ; , , w trakcie posiłków zawierających produkty bogate w białko; tabl. można rozkruszyć i wymieszać z mlekiem” Dzieci 2. – 14. rż. : 5 – 7 mg/kg mc. /d w 2– 3 daw. podz dorośli (= dzieci > 14 r. ż ? ) 1. doba 4 x 100, potem 3 x 100 mg Bactrim (trimetoprim + sulfametoksazol 200 mg+ 40 mg/ 5 ml) Dzieci do 12. rż. 30 mg/kg mc. /d sulfametoksazolu + 6 mg/kg mc. /d trimetoprimu w 2 daw. podz , , Nie stosować do 6 tyg ż” , , Przyjmować z płynami/posiłkami”

Leki c. d. Amoksycylina (Amotaks 500 mg /5 ml, Hiconcil 250 mg/5 ml, Ospamox 125/250/500 mg/5 ml ) w ZUM Dzieci <40 kg mc. 40– 90 mg/kg/dobę : 2 lub 3 , maks. 3 g/d. Paciorkowcowe zap gardła 90 mg/kg/dobę , , niezależnie od posiłków; zaleca się popicie zawiesiny szklanką wody, w przypadku dzieci – dużą ilością mleka lub herbaty”

Leki c. d. Amoksycyklina + kwas klawulanowy 400+57 mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml forma o obniżonej zawartości kwasu klawulanowego: ES 600+ 42, 9 mg/ 5 ml , , dawka u dzieci w leczeniu zakażeń lekkich i umiarkowanych wynosi 25 mg/kg mc. /d w 3 daw. podz. , w leczeniu ciężkich zakażeń – 50 mg/kg mc. /d w 3 daw. podz. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p. o. zawierający dawkę 457 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 28, 6 mg/kg mc. /d w 2 daw. podz. ; w ciężkich zakażeniach 51, 4 mg/kg mc. /d. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p. o. zawierający dawkę 642, 9 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 96, 4 mg/kg mc. /d w 2 daw. podz. Nie zaleca się podawania tabletek dzieciom do 12. rż

Leki c. d. - amoksycyklina + klawulanian , , w zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok i zakażeniach dolnych dróg oddechowych można rozważyć zastosowanie dawek do 70 mg + 10 mg/kg mc. /d w 2 daw. podz” , , Brak danych dotyczących stosowania dawek >40 mg + 10 mg/kg mc. /d (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 4: 1) lub >45 mg + 6, 4 mg/kg mc. (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7: 1) u dzieci do 2. rż” , , Brak danych dotyczących stosowania preparatów zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7: 1 u dzieci do 2. mż” Przyjmować na początku posiłku

Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Jaka dawka / kg?

Leki c. d. Zinnat: Jakie/ kg? dawkowanie może się różnić w zależności od choroby 20 mg/kg/dobę : 2 u dzieci < 40 kg max. 250 mg x 2 w : ZUM, OZUŚ max 125 x 2 w : ostre zap. Gardła, migdałków, zatok W ZUM, OZUŚ, innych nawrotowych, ciężkich zakażeniach dopuszczalne – także u dzieci < 1 r. ż (stosować > 3 mc. ż) 30 mg/kg/dobę : 2 Podawanie: zawiesina po posiłku, tabletki z posiłkiem dostępne: 125 mg/5 ml (50 lub 100 ml ) 250 mg/5 ml - 50 ml

Infekcje dróg oddechowych c. d. ZAPALENIE PŁUC Leki – Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Zapalenie płuc: Wskazaniem do hospitalizacji pneumonia < 6 mc. ż 4 mc – 4 r. ż antybiotyku - przy dobry stanie dziecka można leczyć bez , , jeżeli stan zdrowia pacjenta nie ulega pogorszeniu – nie powinno się zmieniać antybiotyku przed upływem 72 godzin” Niepowikłane zapalenia nawet 5 -7 dni ! Atypowe zapalenie płuc 10 -14 dni.

, , Leczenie wspomagające” Dekstrometorfan (> 2 r. ż ) Lei antyhistaminowe I generacji Bromek ipratropium (? ? ) - > 3 r. ż. , CHŁODNE, WILGOTNE POWIETRZE Nebulizacje z soli fizjologicznej (częste !!!) lub 3% Na. Cl Mukolityki

ANTYHISTAMINIKI Dimetinden Fenistil krople OTC desloratad yna Rp Aerius, Hitaxa, Dehistar, Jovesto 1 mc ż 3 x/d I 1 r. ż 1 x/d II klemastyna Clemastinum Rp WZF hasco aflofarm 2 x/d 13 mcy r. ż 2 rż 6 rż loratadyna 2 rż 1 x/d II I Claritine (allergy) Flonidan (OTC) cetyryzyna Zyrtec Allertec Amertil Rp 2 rź 2 x /d II lewocetyry zyna Xyzal Contrahist Rp 2 rż 2 x/d II Rp

Ostre zapalenie oskrzeli INHALACJE ! , , mokro” - mukolityki w tym w nebulizacji np. Mucosolvan inhalacje 2 x dziennie 2 lub (po 6 rż) do 3 ml 1: 1 z solą fizjologiczną Jeżeli OBTURACJA to NIE WOLNO dać mukolityków przed rozkurczeniem oskrzeli (albo wcale!) Obturacja, duszność Berodual (fenoterol+ipratropium) (w 0. 9% Na. Cl. 3 x dziennie) do 6 r ż max 3 x 10 kropli POTEM steroidy wziewne (Nebbud, Pulmicort) – lepiej nierozcieńczone, min 2 ml V) 2 x

Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli

Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli - duszność Salbutamol (Steri-neb salamol / Ventolin w dawce 1 lub 2 mg/ml po 2, 5 ml) > 2 r. ż. , 0, 1 mg/kg / przy okazji - Dexaven wtedy kiedy wskazany- najczęstsza dawka również 0, 1 mg/kg /

Bronchiolitis Istnieje ; ) Do 2 r. ż 3 % Na. Cl Hospitalizacja: , , 2 -3% wymaga hospitalizacji”. . . Tachypnoe > 60/min Pobudzenie Epizody bezdechu < 3 mc życia – bezwzględnie; < 12 c – często Sp. O 2 <= 92% Zaciąganie PODżebrzy

Kaszel suchy

Ostre zapalenie krtani

Zapalenie krtani Rozlane Podgłośniowe (wirusowe / mieszane) (4 mce – 5 lat) Nagłośni (H. Influezae, głos barani, ślinotok) (3 – 7 lat) Dexametazon w ostrym zap krtani 0, 6 mg/kg (do 8 mg ) (0, 150, 6) HCT w ciężkim, 5 -10 mg /kg iv NAWODNIENIE

Mucosolvan, steroidy , , budesonid 2 mg 2 x /dobę” – jest to dawka ZAMIENNA za inekcje ze steroidem częste inhalacje z zimnej soli fizjologicznej chłodne , wilgotne powietrze w domu 18 -20 st. C , , namiot krupowy”

Adrenalina w nebulizacji (? ) 1: 1000 0, 5 ml/kg do 5 ml Ew. powtórzyć dawkę po 30 -60 min Po nebulizacji z adrenaliny pacjenta ambulatoryjnego 4 h obserwacji Wskazaniem do hospitalizacji i dalszej obserwacji w warunkach szpitalnych jest podanie 2 dawek adrenaliny

Budesonid Nebbud , , dawka 0, 25 mg/ml oraz 0, 5 mg/ml: leczenie pseudokrupu czyli ostrego zapalenia krtani (laryngitis acuta) u niemowląt i dzieci. ” , , Pseudokrup: Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z pseudokrupem to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 min. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 h, maksymalnie do 36 h lub do uzyskania poprawy stanu klinicznego”

Zapalenie zatok - nie przed 4 / 6 r. ż.

OZUŚ Min 5 dni > 2 r. ż 10 dni < 2 r. ż. Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane: • u dzieci poniżej 6 miesiąca życia • u dzieci z wysoką gorączką (>39, 0 st) znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi i wymiotami • u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego • u chorych z wyciekiem z ucha • u dzieci z wadami twarzoczaszki, zespołem Downa, zaburzeniami odporności i nawracającymi zapaleniami ucha

U dzieci <2 roku życia z jednostronnym zapaleniem ucha z umiarkowanie nasilonymi objawami należy wspólnie z rodzicami podjąć decyzję o wstrzymaniu się z interwencją lub natychmiastowym wdrożeniu antybiotykoterapii W pozostałych przypadkach niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego zalecane jest wstrzymanie się z podaniem antybiotyku przez 48 -72 godzin i jednoczesne zastosowanie leczenia przeciwzapalnego i przeciwbólowego i ewentualne jego zlecenie w razie braku poprawy

Pokrzywka, dieta hypolergiczna

Choroba Kawasakiego gorączka trwająca co najmniej 5 dni + występowanie 4 z 5 : - zmiany w obrębie kończyn - wielopostaciowa osutka - przekrwienie spojówek obu oczu - zmiany w obrębie warg lub jamy ustnej - powiększenie węzłów chłonnych szyi

BADANIE FIZYKALNE

Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 2 — alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin (, , Compas” tj. Re. COMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP ) Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s. 814 Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos MP VZV