Distrbios Hidroeletrolticos e cido Bsico em Pediatria www

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria www. paulomargotto. com. br Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Pediatria Desidratação Conceito: Diminuição dos fluidos orgânicos clinicamente avaliável e tratável Causa mais comum: diarréia u Desidratação por diarréia: Grande quantidade de suco gástrico é lançada na luz gastrointestinal: 10 – 12% do peso em lactentes 90 – 95% são reabsorvidos Déficits numa diarréia intensa (Darrow) em m. Eq/Kg +: ESCS/ Na: 9, 5 Cl - : 9, 2 Margotto, KPR 10, 4 SES/DF u

Pediatria Classificação da Desidratação - Défict de Água u u u 1º Grau: (Leve): perda de 5% do peso 2º Grau: (Moderada): perda de 5 – 10% do peso 3º Grau: (Grave): perda de mais de 10% do peso Diarréia Grave: A perda de água é: 100 – 120 ml/Kg Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Classificação da Desidratação - Concentração de Na sérico (Isotônica) • Isonatrêmica: Na+ Normal (Hipertônica) • Hipernatrêmica: Na+ > 150 m. Eq/l (Hipotônica) • Hiponatrêmica: Na+ < 130 m. Eq/l Não usar esta terminologia, pois Cetoacidose diabética é um estado hipertônico com concentrações normais ou baixas de Na+ sérico Cada 100 mg% de aumento da glicemia, a natremia cai 1, 6 m. Eq/l Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Repercussões Fisiológicas Sangue espessado ( de sua viscosidade) (anemia é mascarada) u da velocidade de circulação do sangue u da pressão arterial u FPR FG do suprimento nutricional PA Anúria Choque hipovolêmico Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Peculiaridades ao tipos de Desidratação u Desidratação Isonatrêmica. Déficit hidroeletrolítico aproximadamente igual nos dois espaços Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Desidratação Hipernatrêmica u – – – – u u Causas: Água + Perda de água > que de Na Insensível Renal (diabetes insipidus, diurese osmótica) Hiperventilação Lactentes < 1 ano de idade Cessação de oferta de líquidos Elevada ingesta de sais: Soluções eletrolíticas inadequadamente misturada Fórmula concentrada Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Desidratação Hipernatrêmica u Consequências: – ↓ do volume cerebral – Rutura da membrana muscular com rabdomiólise e mioglobinúria – Hiperglicemia – Hipocalcemia Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Envio de sinais de carência de água IC ↓ Osmolaridade EC Água Ordem para reter água +) (retendo Na Urina (quase assódica) Reação de Desidratação de Peters Para eliminar ânions, o rim passa a contar com K + (apenas 8% do total de K+ do corpo têm grande mobilidade) - Na urinário Organismo tem de apelar para outros desaparecendo cátions; Ca++ - Excerção de K+ declinando Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria 1. 2. 3. 1. 2. Desidratação Hipernatrêmica Grande Calciúria 60% dos casos de hipocalcemia responsáveis pelos sinais neurológicos Hipertonia Hiperreflexia Convulsões No seu manuseio: Líquido suficiente para melhorar a circulação Na + suficiente para que outros cations (K+, Ca++) sejam liberados: Não usar soluções diluídas (1: 5, 1: 6) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria ± ± ± ± Manifestações Clínicas ± Desidratação Isonatrêmica Perda da turgidez e do brilho da pele Secura e aspereza da pele Fontanelas fundas Mucosas secas; lágrimas desaparecem Supurações dos ouvido cessam FC Hiperpnéia ou respiração profunda e lenta Acidose metabólica Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria ± ± ± ± Manifestações Clínicas ± Desidratação Hiponatrêmica Grande perda da elasticidade e turgência da pele Olhos fundos Abdome: massa de pão mole Largado no leito Reflexos tendinosos fracos ou abolidos Distensão Abdominal Ao oferecer água - recusa Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Manifestações Clínicas ± Desidratação Hipernatrêmica: ± Exaltação de reflexos tendinosos ± Avidez pela água ± Grande agitação; hipertonia muscular ± Choro forte com gritos meningíticos ± Turgência e elasticidade cutânea conservadas Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria ± ± ± Hiponatremia de instalação aguda: Causas: Espoliação aguda de Na+ Administração de mais água que Na+ Consequências: Retenção de Na+ pelo rim, espoliando outros cations para eliminar ânions (e assim o cálcio ionizado cai levando à tetania) Como corrigir: Inverter as condições Dar mais Na que água em relação com a composição do EC Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Hiponatremia de instalação aguda: Fórmula para correção Peso x déficit x 0, 7 (0, 6 para crianças maiores) Elevar a natremia para 135 m. Eq/l u Não usar SF 0, 9% pois não haverá reversão do processo, pois organismo só poderá usar o Na+ quando eliminar parte da água com a qual foi administrado u Solução Hipertônica de Na. Cl – Na. Cl a 3% - 1 ml = 0, 5 m. Eq Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Pediatria Hiponatremia de instalação aguda: Exemplo: 3 meses, diarréia – 6 Kg Na: 125 m. Eq/l 136 m. Eq/l Peso x déficit x 0, 7 6 x (135 – 125) x 0, 7 = 46 m. Eq = 12, 35 ml de Na. Cl 20% ( Na. Cl 20 %: 1 ml = 3, 4 m. Eq) Diluir o Na. Cl a 20% em 7 vezes Na. Cl a 3% (1 ml=0, 5 m. Eq) Prescrição: Na. Cl 20% - 12, 35 ml + SG 5% - 86, 5 ml – EV (em 2 hs) 49, 4 ml/h Na+ < 125 m. Eq/l: Naúseas, vômitos, contrações musculares, letargia, obnubilação Margotto, PR ESCS/ SES/DF Na+ < 115 m. Eq/l:

Pediatria Avaliação Clínica u u u u Aspecto da Criança Elasticidade da pele Mucosas Olhos Fontanela Pulso radial Diurese Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Desidratação u Umidades das mucosas : Saliva u Turgor da pele e subcutâneo: Prega na pela sob tórax, epigrástrio, flancos, testa e etc. u Tempo de reperfusão: Comprimir mão, pé ou leito ungueal. Normal < 3 s. u Diurese: Reduzida, concentrada ou ausente. u SNC: Depressão do sensório, hipotonia. u Circulação: Extremidades frias, acrocianose, taquicardia, pulsos finos ou mesmo desaparecimento dos pulsos. OBS: Situações que prejudicam a avaliação: Hipernatremia, Hiponatremia, DM, Desnutrição, Obesidade, Nefróticos. Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u Está indicada em todos os casos graves ou nos casos em que a via oral se mostra impossível e perigosa. u Nos casos gravíssimos de choque hipovolêmico, com pulsos periféricos imperceptíveis. Silva Neto MM

Pediatria DESIDRATAÇÃO u Fase rápida: -Criança sem choque e com tendência a hipoglicemia: SG 5% + SF (1: 1); Volume: 50 ml/Kg/h; Reavaliar em uma hora; Repetir ou reduzir para 25 ml/Kg/h (rotina); -Criança chocada: SF 0, 9% - 20 ml/Kg- a cada 20 min até melhora -perfusão -pulso -nível de consciência Passar para via oral logo que possível (SRO)-100 ml/Kg cada 4 hs

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u Exemplo: Criança, 2 anos, 10 Kg, com sinais de desidratação moderada sem aceitação de TRO. Quanto de volume? Prescrição 1) FASE RÁPIDA SF 0, 9%, 250 ml, EV SG 5%, 250 ml, EV 2)Reavaliar após 1 h. Cálculo: Volume = 50 ml/Kg/h x 10 Kg Volume = 500 ml em 1 h Composição da volume: SG 5% + SF 0, 9% (1: 1) Silva Neto MM (250 ml + 250 ml)

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA – Quando parar? 1. Se sinais de desidratação desaparecerem e melhora clínica; 2. Duas micções claras e abundantes com densidade urinária <1, 010; 3. Osmolaridade <300 m. Osm/l; 4. Se sinais desaparecem e bexiga não for palpável, estimular micção infundindo mais líquido ou administrar furosemide (1 a 2 mg/kg) OBS: Sem diurese: investigar IR Silva Neto MM

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u Fase de manutenção (Holliday) Quando os sintomas de desidratação desaparecem e uma boa diurese se estabelece. Ela corresponde às necessidades hídricas e eletrolíticas normais. Silva Neto MM

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u Necessidade de volume; u Necessidade de Sódio; u Necessidade de Potássio; u Necessidade de Cálcio; Silva Neto MM

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u Necessidade de volume: ATÉ 10 Kg 100 ml/kg/dia DE 10 Kg a 20 Kg ACIMA DE 20 Kg 20 ml/Kg/dia 1000 ml + 50 ml/Kg/dia 1500 ml + 0 K g 10 Kg 20 K g 0 m l 1000 ml 1500 ml Composição do volume: SF 0, 9% + SG 5% (1: 4) Silva Neto MM

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u u u Exemplo 1: Criança de 5 Kg Volume = 5 Kg x 100 ml/Kg/dia = 500 ml/dia Exemplo 2: Criança de 14 Kg 3 Etapas: 8/8 hs Volume = 10 Kg x 100 ml/kg/dia = 1000 ml/dia 400 ml 4 Kg x 50 ml/Kg/dia = 200 ml/dia SF 0, 9% + SG 5% 1200 ml/dia (1: 4) Exemplo 3: Criança de 23 Kg (80 ml + 320 ml) Volume = 10 Kg x 100 ml/Kg/dia = 1000 ml/dia 4 etapas: 6/6 hs 10 Kg x 50 ml/Kg/dia = 500 ml/dia 390 ml 3 Kg x 20 ml/Kg/dia = 60 ml/dia SF 0, 9% + SG 5% (1: 4) 1560 ml/dia (78 ml. Silva + 312 ml) Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Necessidade de Sódio: ATÉ 10 Kg DE 10 Kg a 20 Kg 1, 5 m. Eq/Kg/dia 0 Kg ACIMA DE 20 Kg 10 Kg 0, 6 m. Eq/Kg/dia 0 m. Eq 30 m. Eq u 3 m. Eq/kg/dia 30 m. Eq + 45 m. Eq + 20 Kg 45 m. E ql u Necessidade de Sódio: 3 – 5 m. Eq/100 ml u Composição: Na. Cl 20% = 3, 4 m. Eq/ml Na. Cl 0, 9%= 0, 15 m. Eq/ml Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u Exemplo 1: Peso 8 kg Volume = 800 ml/dia (2 etapas de 400 ml) OU 2 Etapas de 400 ml: SF 0, 9%, 80 ml 1: 4 SG 5%, 320 ml Fazer 3 m. Eq/100 ml de sódio 2 etapas de 400 ml: Necessidade = 3 x 4 = 12 m. Eq de Na+ SG 5%, 400 ml, Volume = 12 m. Eq = 3, 52 ml de Na. Cl 20% 3, 4 m. Eq/ml Na. Cl 20%, 3, 52 ml Silva Neto MM

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u Necessidade de Potássio: ATÉ 10 Kg DE 10 Kg a 20 Kg 1 m. Eq/Kg/dia 20 Kg 0 K ACIMA DE 10 Kg g 0, 4 m. Eq/Kg/dia 0 m. E q 20 m. Eq 2 m. Eq/kg/dia 20 m. Eq + 20 Kg 30 m. Eq + 30 m. Eq u Necessidade de Potássio: 2 – 4 m. Eq/100 ml u Composição: KCl 10% = 1, 34 m. Eq/ml Silva Neto MM KCl 15% = 2 m. Eq/ml

Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA u 2 Etapas de Exemplo 1: Peso 7 kg 350 ml: Volume = 700 ml/dia SF 0, 9%, 70 ml 2 etapas de 350 ml: OU SG 5%, 350 ml SG 5%, 280 ml Na. Cl 20%, 3 ml KCl 10%, 5, 3 ml 2 m. Eq/100 ml Necessidade = 3 m. Eq/100 ml de Necessidade: + (K ) sódio Volume = 3 x 3, 5 = 10, 5 m. Eq = 3 2 m. Eq -------- 100 ml ml X ----------- 350 ml 3, 4 X=7 m. Eq Necessidade = 2 m. Eq/100 ml de KCl 10%=1, 34 m. Eq/ml potássio 1, 34 m. Eq -------- 1 ml Volume = 2 x 3, 5 = 7 m. Eq = 5, 3 7 m. Eq ---------- X ml X=5, 3 ml Silva Neto MM 1, 34

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Interpretação da Gasometria - Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações para correção dos desvios da homeostase - Metabolismo normal : H+ no fluído extracelular Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o p. H) v Ação dos tampões do organismo v Regulação Respiratória v Regulação Renal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em P Ação do tampão ácido carbônico – bicarbonato HCl + Na. HCO 3 H 2 CO 3 + Na. Cl CO 2 + H 2 O p. H = p. K + log [HCO 3 -] (Equação de Henderson – Hasselbach ) [ H 2 CO 3 ] [HCO 3 -] = 24 m. Eq/l [ H 2 CO 3 ] = Como calcular ? 1, 2 m. Eq/l Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em [H Pediatria CO ] : 2 3 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 ( 500 ) (1) ( Lei da Ação das Massas) [CO 2 ] plasma em função da p. ACO 2 Pa. CO 2 = PACO 2 = 40 mm. Hg [ CO 2 ] plasma : 0, 03 x Pa. CO 2 = 1, 20 m. Eq/l Índice de solubilidade na água Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em p. H = p. K + log [HCO 3 -] Componente metabólico Pa. CO 2 x 0, 03 Componente respiratório p. K = 6, 1 HCO 3 - plasma p. H = 6, 1 + log 24 = 6, 1 + log 20 = 6, 1 + 1, 3 = 7, 4 1, 20 Assim : HCO 3 – ou Pa. CO 2 p. H : ALCALOSE HCO 3 – ou ACIDOSE Margotto, PR ESCS/ SES/DF Pa. CO 2 p. H :

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em P - HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio – Diagnóstico p. H = 6, 1 RIM do HCO 3 – PULMÃO do CO 2 responsável pela concentração ENQUANTO O pulmão manter O p. H SERÁ a concentração do CO 2 MANTIDO HCO 3 Margotto, PR ESCS/ SES/DF O RIM manter a concentração do

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria p. H = p. K + log [HCO 3 – ] pa. CO 2 x 0, 03 Centro Respiratório HCO 3 Frequência Movimentos Respiratórios ou Profundidade RESULTADO p. ACO 2 ( e pa. CO 2 e H 2 CO 3 ) A relação HCO 3 - / H 2 CO 3 se mantém Margotto, PR ESCS/ SES/DF p. H SE MANTÉM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Regulação Respiratória Com as alterações primárias na [HCO 3 – ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratórios p. H = p. K + log [HCO 3 – ] pa. CO 2 x 0, 03 HCO 3 Centro Respiratório Frequência Movimentos Respiratórios ou Profundidade RESULTADO p. ACO 2 ( e pa. CO 2 e H 2 CO 3 ) A relação HCO 3 - / H 2 CO 3 se mantém Margotto, PR ESCS/ SES/DF p. H SE MANTÉM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Medida Clínica do Equilíbrio Ácido – Básico p. H: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica p. H: log _1_ [ H+ ] Valores Normais: p. H : 7, 35 – 7, 45 ( média : 7, 40 ) RN < 1500 g : p. H > 7, 20 RN > 1500 g : p. H > 7, 25 - O p. H quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não qualifica-o - Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico pelo desdobramento da glicose. Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria pa. CO 2 - Mede a fração dissolvida não combinada de CO 2 - Depende basicamente da ventilação pulmonar - Normal : Pa. CO 2 : 35 – 45 mm. Hg ( média: 40 mm. Hg - RN < 1500 g : pa. CO 2 até 55 – p. H > 7, 20 ( hipercapnia permissiva ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Bicarbonato - Real : [ HCO 3 - ] plasmático independente da Pa. CO 2 - Standard: [ HCO 3 - ] plasmático após equilibrio da Pa. CO 2 para 40 mm. Hg CO 2 Sangue (Hb) AC + H 2 O H 2 CO 3 HHb + HCO 3 Margotto, PR ESCS/ SES/DF H+ + HCO 3 + Hb Plasma

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Excesso de base ( BE ) : Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo) ou subtrair ( BE positivo ) para corrigir o p. H Valor normal: - 2, 5 a + 2, 5 ( RN : até – 8 m. Eq/l ) O que significa BE de – 18 Excesso de ácido mobilizou 18 m. Eq/l de HCO 3 do sistema tampão ou depleção de líquidos orgânicos ricos em HCO 3 Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 m. Eq/l de base a menos em relação a um Pa. CO 2 de 40 mm. Hg Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas -Descompensadas – p. H anormal -Compensadas – p. H normal - Parcialmente compensadas – p. H próximo ao normal ACIDOSE METABÓLICA compensada -p. H = 6, 1 + log HCO 3 H 2 CO 3 ( Relação HCO 3 / H 2 CO 3 : 24 = 20 : NORMAL ) 1, 2 - Acidose metabólica descompensada : diarréia - Relação metabólica 12 = 10 1, 2 ( a Pa. CO 2 não se alterou ! ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Acidose metabólica compensada : diarréia Relação 12 = 20 0, 6 ( a PCO 2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou ) Se o p. H não voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar, escrevemos : acidose metabólica parcialmente compensada Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico K+ : hipocalemia : • diarréia, uso de diurético, HV, com reposição inadequada SNC RIM de K+ Economizar bases Ordens “ ácidas “ Eliminar o H+ Alcalose Metabólica H+ 3 K+ Hipocalêmica com urina ( paradoxalmente ) ácida 2 Na + Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Acidose e K + : ou de 0, 1 unidade do p. H alteração de 0, 6 m. Eq/l na calemia no sentido inverso Ex. : p. H 7, 1 K+: 4, 8 m. Eq/l. Qual é o K+ real ? p. H baixou de 7, 4 - 7, 1 ( 3 x 0, 1 = 0, 3 ) e o K+ sérico aumentou 3 x 0, 6 = 1, 8 K+ real = 4, 8 - 1, 8 = 3, 0 ( o paciente está hipocalêmico) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Cálcio: Ca ++ acidose Cada de p. H de 0, 1 unidade , equivale a uma queda na calcemia Ca ++ alcalose Margotto, PR ESCS/ SES/DF iônica de 0, 46 mg%

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria • Paciente ( história clínica ) • p. H : acidose / alcalose • HCO 3 - real e BE : parâmetros metabólicos • Pa. CO 2 : parâmetros respiratórios • Índice de 95% de confiança Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau p. H = 7, 20 PCO 2 = 25, 0 HCO 3 = 9, 0 BE = - 17, 0 Acidose metabólica parcialmente compensada: é parcial porque o p. H não está normal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau p. H = 7, 35 PCO 2 = 25, 0 HCO 3 = 14, 0 Acidose metabólica compensada: o p. H normalizou às custas da hiperventilação pulmonar BE = - 11 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Casos Clínicos: diarréia/desidratação Conduta Terapêutica Peso : 6 Kg/ Fi. O 2: 21% K+ : 6, 0 m. Eq/l p. H = 7, 14 p. CO 2 = 15, 1 PO 2=105 Acidose Metabólica parcialmente compensada HCO 3 - = 5, 01. Fase rápida ( melhora da perfusão renal) BE = - 22, 5 2. HCO 3 : peso x BE x 0, 3 6 x ( 22, 5 - 2, 5 ) x 0, 3 = 35 m. Eq de Na HCO 3 1 ª 1 Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas ) em solução 1/5 em 60 min; Usamos o Na. HCO 3 a 8, 4%(1 ml=1 m. Eq) - Eletrólitos: K+ real do paciente : 4, 2 m. Eq/l - Cálcio : após o uso do Na. HCO 3 - Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4 ml/Kg ) ( 1, 5 - 2 m. Eq/Kg ) ml de gluconato de cálcio a 10%=0, 5 m. Eq) Margotto, PR ESCS/ (1 SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Conclusões: 1. Conhecer sempre a história clínica 2. Raciocinar com os mecanismos respiratórios e renais ( ter em mente a relação 20 / 1) 3. Não tratar a doença como diferenças de base e sim o fator causal 4. As fórmulas são secas : deve -se apenas melhorar ( Nunca queira corrigir completamente ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Muito Obrigado! www. paulomargotto. com. br