Fiebre sin foco en nios de 0 a

Fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad

Fiebre Temperatura rectal ≥ 38ºC Temperatura axilar >37, 5ºC

Ante un niño febril Si • • • hay aspecto de gravedad: Ingreso estudio y tratamiento antibiótico empírico. Si hay foco de infección → tratamiento Pero. . . y si hay BEG y no hay foco de infección !

¿Por qué nos preocupa? La mayoría serán infecciones virales autolimitadas, pero puede ocultar una infección bacteriana grave.

DEFINICIONES INFECCION BACTERIANA GRAVE Sepsis Meningitis Neumonía ITU Celulitis Artritis/Osteomielitis Gea bacteriana en <3 meses

¿Qué es lo 1º que haremos? 1. - TEP

3º EXPLORACION FISICA MINUCIOSA 2ª Anamnesis: FIEBRE: • desde cuando • como se ha medido • cuanta • tratamientos… Antecedentes patológicos Fecha de la última vacuna? Enfermedades en familia? Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:

3º EXPLORACIÓN FÍSICA : MINUCIOSA

- - 17. 951 consultas pediatría en centro de urgencias, año 2003. 309 (1, 7%) Fiebre sin foco en <36 meses. Edad media 11 m. 297 (92, 6%) > 90 días 12 <3 m. ( 5 < 28 días) ¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 m de edad que consultan en un Servicio de Urgencias” Pablo Brockman y cols. Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33 -39.

309 Fiebre sin foco en <36 meses Resultados: aguda 71, 5% IRA viral 7, 4% ITU 9, 7% S. febril autolimitado. 2, 9% Neumonía 1, 9% Bacteriemia/ sepsis 1, 3% Meningitis bacteriana 1% 0, 6% 1, 9% Fiebre por vacuna Kawasaki GEA Otros

NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede ESPERAR SELECCIONAR según el RIESGO o INGRESO ESTUDIO y TRATAMIENTO

Que nos ayuda a decidir: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Estado general. Antecedentes. Edad. Grado de fiebre. Datos de laboratorio. Estudios epidemiológicos : riesgo. Estado de vacunación. Posibilidad seguir la evolución. Preferencias de los padres.

Riesgo por la EDAD < 3 meses 3 -36 meses

Riesgo según edad De 0 a 30 días: 15% IBG 30% en menores de 15 días 1 -3 meses IBG 10% 3 -36 meses: B. O. 2%

Pruebas Complementarias VALORACIÓN DEL RIESGO DIAGNÓSTICAS: • Leucocitos • Hemocultivo • PCR • Urocultivo • PCT • Cultivo LCR • Análisis de orina • Coprocultivo • RX de tórax

LAB: LEUCOCITOS TOTALES >15. 000 leucocitos/mm 3 (¡VPP 6% !) NEUTROFILOS> 10. 000 BANDAS >500 cayados en > 3 meses >1500 cayados en <3 meses RELACION Neutrófilos inmaduros/totales >0, 12 en 1 er mes > 0, 2 en > 1 mes

LAB: PCR <30 mg/L infección vírica 30 -70 mg/L vírica o bacteriana >70 mg/L probable infec. bacteriana.

LAB PCT <0, 6 ngr/ml infección viral 0, 6 -2 ngr/ml infección bacteriana localizada >2 ngr/ml infección bacteriana invasora

Prueba Cut-off Sensib Especif VPN VPP PCT >0, 5 ng/ml 93% 74% 96% 60% PCR 40 mg/L 79% 90% 61% Leucos >15. 000 52% 74% 78% 45% Bandas >1. 500 11% 93% 72% 38% Leucos Bandas >15. 000 o >1500 55% 72% 80% 46% YIOS >10 23% 82% 76% 30% Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054 -1060

n LR Probabilidad post-test (%) PCT <0, 5 ng/ml 0, 5 -2 >2 54 26 19 0, 09 2, 8 5, 2 3 54 68 PCR <40 G/L 40 -100 >100 61 22 16 0, 26 2 14, 5 10 45 86 Leucos <15. 000 15 -20. 000 >20. 000 66 15 18 0, 65 1, 6 2, 4 21 40 49 Probabilidad pre-test del 29% Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054 -1060

MAS LABORATORIO: Análisis de orina ◦¿Por qué? ◦¿Cómo? ◦¿ A quién?

Problema? : Análisis de orina Cateterización: Niños con MEG. Antecedente de ITU de o malformaciones De alto riesgo. Alteración en tira de orina.

Rendimiento de las pruebas diagnósticas(tira reactiva, tinción de Gram y combinación de ambas)para predecir el resultado del urocultivo J. Benito Fdez y cols. AN. Esp. Pediatr. 2000; 53: 561 -566 Prueba Sensibilidad % Especificidad % VPP % VPN % Leucocituria 90, 8 70, 5 75, 2 78, 6 Nitrituria 46 96, 6 93 64, 4 Tinción de Gram 80, 5 98, 9 98, 6 83, 7 Leucocituria o nitrituria 93, 1 68, 2 74, 3 90, 9 Leucocituria o Gram 94, 3 70, 5 75, 9 92, 5 Leucocituria +nitrituria 86, 4 98, 4 97, 4 90, 9 Leucocituria+ 93, 1 Gram 98, 4 98, 5 92, 5

¿ A Quién? En lactantes < 3 meses. En > 3 m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo: ◦ Historia de ITU. ◦ Temperatura>39ºC ◦ ◦ ◦ Dolor suprapúbico a la palpación Apariencia de enfermedad Fiebre > 24 h Ser caucásico/hispano (sensibil 95% y Espef: 31%) ¿Este niño tiene una infección de orina? Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols. Ann. Emerg. Med. 2009; 53: 680 -684

Hemocultivo Estará indicado en sospecha de ◦ Sepsis, ◦ Meningitis y ◦ B. O. Siempre antes de iniciar antibiótico

RX de tórax Fiebre > 39ºc y ≥ 72 horas. Fiebre >39ºC y 20. 000 leucocitos Occult Pneumonias: Empiric Chest Radiographs in Febrile Children With Leukocytosis. Richard Bachur. Cols (Boston) Annals of Emergency medicine 33: 2 February 1999

LCR En < 3 meses de edad con riesgo. Niños con ◦ aspecto séptico ◦ alteración del nivel de conciencia ◦ convulsiones repetidas o ◦ exantema purpúrico.

PROTOCOLO EN < 3 MESES Exámenes complementarios en todos

< 1 MES <15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo, Hemocultivo y cultivo del LCR. 15 -30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo, Hemocultivo. • Si bajo riesgo: Ingreso observación. • Si riesgo medio como en < de 15 días.

Lactantes de 1 -3 meses CRITERIOS DE BAJO RIESGO: ◦ 1. Buen estado general (YIOS<7) Identificar niños de BAJO RIESGO ◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no Strep , no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia inexplicada. Criterios deinfección Rochester ◦ 3. No foco de evidente a la explor física. ◦ 4. Pruebas de laboratorio normales • Buen estado general *Leucos entre 5. 000 -15. 000/mm 3 • No antecedentes *Neutrófilos inmaduros<1. 500/mm 3 • No foco atotales<10. 000/mm 3 la exploración *Neutrófilos *PCR <3 mg/dl y normal PCT < 0, 6 ng/ml • Laboratorio *<5 L/campo en sedimento de orina *Heces con < 5 L/C si diarrea

1 -3 meses BAJO RIESGO Pueden ir a su domicilio si los padres parecen fiables. Contacto en 24 h posible para hemocultivo. Visita por su pediatra en 24 h. No tratamiento antibiótico.

Niños de < 3 meses de edad con fiebre sin foco Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal. Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7). Edad > 15 días vida. Exploración normal. Buen estado general. (YIOS < 7) Edad < 15 días vida Estudio completo de sepsis Ingreso Antibiótico intravenoso Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO NIÑOS SIN CRITERIOS BAJO RIESGO INGRESO TTO ANTIBIOTICO IV IÑOS 15 -30 DIAS NIÑOS > 1 MES INGRESO OBSERVACION DOMICILIO REVISION POR SU PEDIATRA CON FOCO: INFECCION URINARIA. INFECCION RESPIRATORIA SIN FOCO ANALISIS LCR INGRESO TTO ANTIBIOTICO IV

Lactantes de 3 -36 meses 1. - Para valorar el estado general utilizaremos la Escala de Yale. 2. - El riesgo de B. O. 3. - Depende: grado de fiebre vacunación

1. Escala de valoración YALE Normal (1 punto) Afectación moderada (3 puntos) Afectación grave (5 puntos) Estado general Alerta Obnubilado No responde Respuesta a estímulos Sonríealerta Respuesta breve Inexpresivo Llanto Fuerte Quejumbroso Débil Reacción con los padres Contento Llanto intermitente Llanto continuo Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo Hidratación Normal Mucosas secas Signo del pliegue (+) * >16 riesgo de enfermedad grave

2. -RIESGO B. O. EN NIÑOS < 3 a Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3 -10% tenían B. O. ◦ 50 -90% Pneumococo (2 -5% evol IBG) ◦ 3 -25% Haemophilus (7 -15% evol IBG) ◦ Raro: Salmonella, Neisseria. (30% IBG) 1 - 4% MENINGITIS 7 - 13% MENINGITIS

Guía de Práctica Clínica 1993 Dr Baraff relación al riesgo de B. O. Practicar estudio 3 m-3 años si: Tº > 39ºC 39, 5 ºC Leucos > 15, 000 L ØDx: Hemo, Uro ØTx: Antibiótico empírico

3. -IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION En 1990 vacunación por Hib. En el año 2000 se inicia la vacunación con la PCV-7.

3. - IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION La PCV-7) 67 -71% ENI. 80% meningitis. 40% resistencia intermedia o alta a la penicilina y un 25% a la Cefotaxima. En conclusión, si el niño está vacunado con PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF puede ser más conservadora.

3. - IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION: EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA ENI Serotipos vacunales Era pre-vacuna VPC 7 Post-vacuna VPC-7 Efecto 160/100. 000 59/100. 000 -80% Disminución 90% Serotipos no vacunales 1, 3, 5, 7 F, 19 A, . . Aumento 30% VACUNA ES COSTE-EFECTIVA

3. - IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION CONSIDERACIONES DE VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA Ø ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes de la vacuna. Ø Cobertura de la vacuna desconocida aprox 50% (85% en Madrid ) Ø La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que provocan ENI. Ø Tras iniciarse la vacunación se inicia un seguimiento de serotipos en ENI. “La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F. A. Moraga Llop 2010

3. - IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION Estudio del % de niños vacunados PCV-/7, nacidos en 2008, en el CAP Ramón Turró de UVA 1 93 niños: ◦ 65 vacunados ◦ 11 no datos ◦ 2 incompleta 69, 8% Si descontamos los 11 sin datos : 79% vacunados.

3. - IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION: EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios 1997 -2001 2002 -2006 ENI 32, 4/100000 51/100000 BO o sepsis 45% 42% Meningitis 35% 21% Neumonía 10% 25% Otros 10% 12% +58% “La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F. A. Moraga Llop 2010

3. - IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION: EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA NIÑOS 2 -4 a Era pre-vacuna VPC 7 Post-vacuna VPC -7 ENI 11, 3/100. 000 26, 5/100. 000 +135 % Neumonía 3, 6/100. 000 15, 1/100. 000 +320% Varios estudios CCAA españolas Neumonía similar Meningitis - 57%

CAMINANDO HACIA EL FUTURO EN PREVENCION DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA. F. A. Moraga Llop 2010 Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos que provocan ENI. Más frecuentes: 1, 19 A , 3, 7 F, 14, 5, . La VPC-10 cubre 40 -50%. La VPC-13 cubre 84%. En > de 2 años hasta el 90%. Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños de 2 -5 años. “La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F. A. Moraga Llop 2010

CAMINANDO HACIA EL FUTURO EN PREVENCION DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA. Ø Repercusión de la vacuna antineumocócica en la guía de práctica clínica si las tasas de B. O. son < 0, 5%, ( a conseguir con implantación de PCV-7). No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si leucocitos> 15. 000 leucos hemocultivo y trat antibiótico empírico. Mejor estrategia: no hacer estudio y control evolutivo Management of Febrile Children in the Age of the Conjugate Pneumococcal Vaccine: A cost-effectiveness Analysis. Grace M. Lee Pediatrics Vol 108 Nº 4 Oct 2001

Ø Baraf recomienda modificar la guía de 1993, aumentando el umbral a 39, 5ºC o mayor. Niños 3 -36 m. T≥ 39, 5 Leucos B. O. < 15. 000 1% 3/10. 000 Meningitis (3% BO) 0, 3/1. 00 0 > 15. 000 10% 3/1. 000 1/333 Management of Fever Without Source in Infants and Children. Baraff LJ. Ann Emerg Med Dec 2000; 36: 602 -614

Niños Mal estado general de 3 -36 meses de edad con fiebre sin foco SÍ NO Estudio completo de sepsis Temperatura>39ºC Ingreso Antibiótico intravenoso Temperatura <39ºC Análisis de orina Domicilio Tto antitérmico Normal emperatura >40ºC, no nmunizado con VCN 7* Bacteriuria y/o leucocitaria Tº a<40ºC, Temperatura>40ºC inmunizado Hemograma, reactantes de la fase aguda Hemocultivo Domicilio Tratamiento antitérmico Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000, PCR<>70 mg/L, PCT>2 ng/ml Domicilio Tratamiento antitérmico Sospecha de infección urinaria SÍ Riesgo de bacteremia oculta Amoxicilina oral: 80 -90 mg/kg/día o Síntomas respiratorios o Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000 Valorar Rx

CONCLUSIONES La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No se ha de tener en cuenta. Los <3 m por alta incidencia de IBG se han de estudiar todos. En niños 3 -36 m es fundamental en estado general , grado de fiebre y vacunación PCV-13. Al disminuir la B. O. la infección urinaria es la IBG más frecuente. Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio de un médico experimentado puede evitar muchos estudios y tratamientos innecesarios. Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres. Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.