Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Dr Manuel Silva

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Dr. Manuel Silva Carmona Neumología Pediátrica y Medicina Crítica Director- Programa de Neumopatías Intersticiales Pediatrics

Objetivos • Describir la definición del Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda • Revisar la historia de esta enfermedad • Revisar las modalidades de diagnóstico y tratamiento Pediatrics Page 1 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 30 PM

SIRA • Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Pediatrics Page 2 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 34 PM

SIRA • Síndrome causado por diferentes etiologías • Edema pulmonar no cardiogénico • Falla en el intercambio gaseso pulmonar • Disminución de elasticidad pulmonar • Aumento del peso total pulmonar Pediatrics Page 3 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 40 PM

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Ventilación Mecánica • Acaso ocasiona daño? • No requerir ventilación mecánica> ventilacion mecánica inadecuada • Por que ventilación mecánica en SIRA? ? • Adaptación global de esta estrategia Pediatrics Page 5 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 48 PM

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1967 • 12 pacientes • Desarrollo súbito de taquipnea e hipoxemia • Causado por diferentes etiologías • No respondía a diferentes métodos de terapia respiratoria • Mucha similitud con infantes prematuros con enfermedad de membrana hialina Pediatrics Page 7 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 52 PM

Lancet. 1967 Aug 12; 2(7511): 319‐ 23. Pediatrics Page 8 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 53 PM

Lancet. 1967 Aug 12; 2(7511): 319‐ 23. Pediatrics Page 9 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 55 PM

1967 • La histología semejante al tejido hepático • Encontraron edema y hemorragia intersicial y alveolar • Presencia de membranas hialinas Pediatrics Page 10 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 57 PM

Intentos Terapéuticos • Digoxina • Antibióticos • Presión positiva • Corticoesteroides • Si la etiología del proceso no era tratada efectivamente el pronóstico malo Pediatrics Page 11 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 45: 58 PM

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N Engl J Med. 1972 Oct 12; 287(15): 743‐ 52. Pediatrics Page 14 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 04 PM

N Engl J Med. 1972 Oct 12; 287(16): 799‐ 806. Pediatrics Page 15 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 06 PM

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1980 s • Extensa evidencia acumulada de estudios en animales • Grandes volúmenes y presiones inspiratorias pico altas en el ventilador resultan en daño del tejido pulmonar • Puede ser prevenida por técnicas de oxigenación apnéica con remoción de CO 2 • Aparece el concepto de hipercapnea permisiva y limitación de grandes volúmenes y presiones ventilatorias Pediatrics Page 17 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 10 PM

Hickling 1990 • 1984 se adopta la política de limitar la presión inspiratoria pico (PIP) en pacientes con SIRA • Limitar a 30 cm H 2 O cuando era posible ventilarlos y siempre menos de 40 cm. H 20 reduciendo el volume tidal • Volumen tidal reducido hasta 350 ml (5 ml/kg) Pediatrics Page 18 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 11 PM

Hickling 1990 • Estudio con 70 pacientes con SIRA • Mortalidad de estos pacientes fue 13 de 70 y significativamente menos que la mortalidad calculada de 38% de acuerdo APACHE II • Limitación de la presión pico reduciendo el volumen tidal y permitiendo el CO 2 elevado Pediatrics Page 19 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 11 PM

Acidosis Respiratoria • Estudio animal ‐ Control (p. H normal, PCO 2 normal) ‐ Acidosis respiratoria ‐ Acidosis metábolica ‐ Hipercapnea corregida AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000; 161: 141– 146. Pediatrics Page 20 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 12 PM

Acidosis Respiratoria • Crearon daño por isquemia y reperfusión • Midieron cantidad de edema y coeficiente de filtración capilar • Control= hipercapnea corregida> acidosis metabólica> acidosis respiratoria AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000; 161: 141– 146. Pediatrics Page 21 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 13 PM

Permabilidad Capilar AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000; 161: 141– 146. Pediatrics Page 22 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 15 PM

Acidosis Respiratoria Protectora • Animales recibieron ventilación mecánica (25 ml/kg) a 32 respiraciones por minuto por 4 horas y fueron randomizados a: • Fi CO 2 normal (Pa CO 2 40 mm. Hg) • Acidosis respiratoria (Pa CO 2 80 -100 mm. Hg) Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 403– 408, 2002 Pediatrics Page 23 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 16 PM

Acidosis Respiratoria Protectora Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 403– 408, 2002 Pediatrics Page 24 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 17 PM

Marcelo Amato 1995 • El uso de volumenes tidales altos en animals • Se asocia con daño al tejido pulmonar indistinguible al SIRA • Exacerbado por daño previo • Colapso alveolar al final de la espiración causaba una apertura cíclica de los alveolos creando estiramiento mecánico Pediatrics Page 25 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 21 PM

Marcelo Amato 1995 • Estudio clínico randomizado de ventilación mecánica diseñado para minimizar el daño alveolar • 3 años, 28 pacientes • SIRA con presión capilar pulmonar menor a 16 cm. H 2 O Pediatrics Page 26 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 23 PM

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Am J Respir Crit Care Med Vol 152. pp 1835‐ 1846, 1995 Pediatrics Page 28 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 29 PM

Am J Respir Crit Care Med Vol 152. pp 1835‐ 1846, 1995 Pediatrics Page 29 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 30 PM

Resultados • Mejor evolución de Pa. O 2/Fi. O 2 y elasticidad pulmonar • Periodos mas cortos de necesitar Fi. O 2 > 50% • Acortó el tiempo en bajar parametros del ventilador • No hubo una diferencia significativa en la sobrevida (mortolidad: 5/15 en la nueva estrategia versus 7/13 en el grupo convencional, p=0. 45) Pediatrics Page 30 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 33 PM

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2000 • Estudio clínico multicéntrico randomizado • Comparando ventilación mecánica (12 ml/kg) • Con volumen tidal mas bajo (6 ml/kg) • Estudio fue suspendido prematuramente después de 861 pacientes Pediatrics Page 32 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 35 PM

2000 • 861 • 22% de reducción en la mortalidad • Pacientes en el grupo de 6 ml/kg tuvieron menos días de ventilación mecánica Pediatrics Page 33 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 36 PM

Por que? • Cuál es el nivel peligroso de ventilación mecánica? ? • Entre menos volumen mejor? ? 4 ml/kg, 2 ml/kg? ? Pediatrics Page 34 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 36 PM

Concepto de Pulmón de Bebe (Baby Lung) • Concepto por Gattinoni en los 80 s • Pulmón considerado como homgéneo • Aparece no homogéneo en tomografía • Densidades se concentran en las regiones dependientes Pediatrics Page 35 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 37 PM

Intensive Care Med (2005) 31: 776– 784 Pediatrics Page 36 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 39 PM

Baby Lung • La cantidad de tejido pulmonar ventilado en un adulto con SIRA de 200 a 500 gramos • Equivalente a un niño de 6 años • No es un compartamento anatómico si no funcional Pediatrics Page 37 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 43 PM

Intensive Care Med (2005) 31: 776– 784 Pediatrics Page 38 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 43 PM

Gatinnoni, L. Pediatrics Page 39 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 47 PM

Daño inducido por el ventilador • Fibras del tejido pulmonar son elongadas anormalmente • Mecanoreceptores se activan • Citoquinas son secretadas • Tejido pulmonar que está ventilado es variable y probablemente no hay volumen tidal perfecto Pediatrics Page 40 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 49 PM

Baby Lung • El parénquima pulmonar que está ventilado es normal, está inflamado o solo edematoso? ? Intensive Care Med (2016) 42: 663– 673 Pediatrics Page 41 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 49 PM

Donde estamos? ? Pediatrics Page 42 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 51 PM

Definición de Berlín 2011 JAMA, June 20, 2012—Vol 307, No. 23 Pediatrics Page 43 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 51 PM

Pediatric Critical Care Medicine 2015 Pediatrics Page 44 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 52 PM

Pediatric Critical Care Medicine 2015 Pediatrics Page 45 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 53 PM

Que funciona? ? Pediatrics Page 46 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 53 PM

Manejo de liquídos • Estudio randomizado • Estrategia conservadora versus liberal de líquidos • 1000 pacientes • Estrategia conservadora mejoró la oxigencaión • No hubo diferencia en la mortalidad N Engl J Med 2006; 354: 2564 -75. Pediatrics Page 47 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 53 PM

Oxido Nítrico • Estudio multicéntrico, controlado • 385 pacientes • Placebo vs óxido nítrico inhalado a 5 ppm por 28 días JAMA, April 7, 2004—Vol 291, No. 13 Pediatrics Page 48 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 53 PM

Oxido Nitrico • Aumento de la Pa. O 2 que desaparece en 48 horas • Mejoría de la oxigenación a corto plazo pero no hubo diferencia en la duración de ventilación mecánica o mortalidad JAMA, April 7, 2004—Vol 291, No. 13 Pediatrics Page 49 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 53 PM

Ventilación de alta frequencia • Estudio multicéntrico randomizado • 12 hospitales Universitarios, 13 hospitales generales en Inglaterra y Escocia • 795 pacientes • No hubo diferencia en la mortalidad a 30 días N Engl J Med 2013; 368: 806 -13. Pediatrics Page 50 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 54 PM

Pronación • Estudio randomizado multicéntrico • 466 pacientes • Pacientes fueron pronados por 16 horas versus pacientes posición supina 24 horas N Engl J Med 2013; 368: 2159 -68. Pediatrics Page 51 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 54 PM

Pronación • Mortalidad en 28 días fue 16% en el grupo prono y 33% en el grupo supino • Mortalidad a 90 días fue 24% en el grupo prono versus 41% en el supino • Incidencia de complicaciones no fue diferente • Excepto la cantidad de paro cardíaco fue mayor en el grupo supino N Engl J Med 2013; 368: 2159 -68. Pediatrics Page 52 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 46: 55 PM

Surfactante • Estudio multcéntrico, randomizado con calfactant • 317 pacientes • No mejoró sobrevida u oxigenación • La introducción del surfactante estuvo asociado con hipoxia e hipotensión • Estudio suspendido CHEST 2015; 148(2): 356 ‐ 364 Pediatrics Page 53 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 47: 00 PM

VS Pediatrics Page 54 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 47: 00 PM

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Evolución del volumen tidal Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 2, pp 220– 230, Jul 15, 2013 Pediatrics Page 56 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 47: 06 PM

Evolución de la presión positiva al final de la espiración Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 2, pp 220– 230, Jul 15, 2013 Pediatrics Page 57 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 47: 10 PM

Conclusion • Tratar la etiología del SIRA • Minimizar la presion y el volumen en el ventilador • Minimizar la falta de homogeneidad pulmonar • Nivel apropiado de PEEP Pediatrics Page 58 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 47: 12 PM

Dr. Manuel Silva Carmona mdsilvac@texaschildrens. org Pediatrics Page 59 xxx 00. #####. ppt 6/11/2021 4: 47: 14 PM

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