PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN PACIENTE

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA Lic. E sp. MARITHZA VARGAS ENCALADA ardilla_200430@hotmail. com Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD RNE 1092

PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION OBSERVACION ENTREVISTA EXPLORACION ORGANIZA DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS PROBLEMA PROPIO PROBLEMA COLABORACION DIAGNOSTICO ENFERMERO N A N D A PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION DEFINIR OBJETIVOS : EN FUNCION DIAGNOSTICO DEL CONTECTO DENINIR UN TIEMPO PRESCRIPCION ACCIONES NOC NIC REALIZAR ACCIONES NIC MECANISMO CONTROL IDENTIFICA NIVEL ALCANZE INDOCADORES NOC

FALLA RENAL AGUDA

CONCEPTO FALLA RENAL AGUDA Disminución del filtrado glomerular con alteración homeostasis de la

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema ü Incidencia – 500 pacientes/millón habitantes/año • Comunidad: <1% • Hospital: 2 -7 % • UCI/postoperatorio: 4 -25 % – 10 % IRA requiere diálisis • 25 % de los supervivientes: diálisis permanente

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema ü Factores de riesgo – Edad (>70), DM, IRn. C e ICC ü Mortalidad intrahospitalaria= 43 -88 % – Uchino (BEST Kidney). Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813 -8 • 29269 pacientes: 5, 7 % IRA • Shock séptico 47, 5 %. • Mortalidad 60, 3 %

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema ü Predictor mortalidad independiente de - Factores aumentan mortalidad: FMO, Insuficiencia Respiratoria e ICC

FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR Fórmula de Cockcroft-Gault FG (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en kg ) x (0, 85 si mujer) (72 x creatinina plasmática en mg/dl) Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976; 16: 31 -41

ETIOLOGÍA • Azotemia prerenal • Azotemia postrenal • IRA intrarenal o intrínseco – Vascular – Glomerular – Intersticial – Tubular: NTA

AZOTEMIA PRERENAL ü Características – Hipoperfusión renal • Aumento agudo de urea y/o creatinina • Sedimento urinario normal –Vuelta a la normalidad en 24 -72 tras corregir causas

IRA - PRERRENAL SINDROME CLÍNICO CARACTERIZADO RETENCIÓN NITROGENADA (AZOTEMIA) DISMINUCIÓN BRUSCA (HORAS A SEMANAS) FUNCIÓN RENAL OLIGURIA

HIPOPERFUSIÓN RENAL n DISM. VOLEMIA LA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y HORMONA ANTIDIURÉTICA CAÍDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS PRESERVAR SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA -ALDOSTERONA LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA LA PERFUSIÓN CEREBRAL CARDIACA

LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES LA PERFUSIÓN • TASA DE FILTRADO GLOMERULAR Los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares VASODILATACION INTENSIDAD DEL FILTRADO GLOMERULAR

AZOTEMIA PRERENAL ü Causas hipoperfusión renal – Disminución absoluta del volumen intravascular • Hipovolemia / hemorragia – Vasoconstrictores • Anticalcineurínicos, contrastes, . . . – Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS) • ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis – Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES

AUMENTA BIOSENTESIS INRERRENAL DE PROSTAGLANDINAS OXIDO NIRTICO EFECTO VASODILATADOR AA Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS MECANISMOS COMPENSADORES Inhibiendo la biosíntesis de prostaglandinas

La angiotensina II CONTRICCION ARTERIOLAS EFERENTES CONSERVAR LA PRESION INTREGLOMERULAR FRACCION DE FILTRACION

CONSECUENCIAS NIVELES DE ANGIOTENSINA II VASOCONSTRICCI ON AA - AE TASA FILTRACION GLOMERULAR

AZOTEMIA POSTRENAL ü Obstrucción ureteral bilateral – Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis papilar – Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer útero, vejiga o próstata ü Obstrucción cuello vejiga – Próstata: HBP o cáncer – Cáncer vejiga – Obstrucción uretral – Neuropatía autonómica

IRA INTRARRENAL O INTRÍNSECO ü Vascular – Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID ü Glomerular – Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrótico ü Intersticial – Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, . . . ü Tubular – Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI) – Obstrucción

IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA • � Homeostasis de líquidos y electrolitos • �Deficit depuración – Síndrome urémico – Alteración farmacocinética • �Alteración eritropoyesis – Anemia • Palevsky. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 129 -144

IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA • �Alteraciones hidroelectrolíticas y EAB –Sobrecarga hídrica-edemas- hipo Na – Hiperkaliemia – Hipermagnesemia – Hipocalcemia con hiperfosforemia – Acidosis metabólica

IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA • �Síndrome urémico – Alteración cardiovascular • HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia – Alteración respiratoria • Edema pulmonar e hiperventilación – Alteración neurológica • Neuropatía periférica y autonómica, encefálica

IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA • �Síndrome urémico (cont. ) – Alteración hematológica • Anemia, disfunción plaquetaria y disociación Hb. – Alteración músculoesquelética • Debilidad muscular, osteodistrofia, gota, calcificaciones

IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA – Alteración gastrointestinal • N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA – Alteración endocrina-metabólica • Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa hipertrigliceremia , ateroesclerosis – Alteración inmunitaria • Defectos en la inmunidad celular y humoral

TERAPIAS EXTRACORPOREAS

TERAPIAS EXTRACORPOREAS • • • 85% IRA NO OLIGURICAS 35% IRA OLIGURICAS SOPORTE TEMPORAL DISMINUIR LAS COMPLICACIONES CARECEN DE LA FUNCIONES ENDOCRINA, HOMEOSTASICA, METABILICA.

INDICACIONES • Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas • Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7, 1 • Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De 80 Mg/Dl • Hipercalemia Igual O Mayor De 6, 5 Meq/L) • Signos Clínicos De Toxicidad Urémica • Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L; • Hipertermia • Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Importante • Insuficiencia Orgánica Múltiple, Incluyendo Disfunción Renal • Sepsis O Shock Séptico Con Disfunción Renal.

Técnicas • INTERMITENTES: INTERMITENTES – Hemodiálisis intermitente (HDI) – Ultrafiltración aislada (Ufa) • CONTINUAS: (Tx. Lentas) CONTINUAS – Hemodiafiltración continua (AV-VV) – Hemofiltración (AV-VV)

SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO • Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

HD intermitente vs HF continua • La modalidad de elección es motivo de debate continuo. • Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas. • La indicación ha de ser individualizada

TERAPIA INTERMITENTE VS CONTINUA

HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO • “……. Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las técnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en términos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la elección de una técnica u otra dependerá de las características del paciente y de su disponibilidad en cada centro. ” • Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodiálisis R. Alcázar, • NEFROLOGIA, Volumen 26, Suplemento 8, 2006

HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOS • • Estudios a favor de HD diaria Mejor control uremia Mejor tolerada Resolución del FRA más rápida

DOSIS DIÁLISIS: CUANTO +, MEJOR • �Hemodiálisis diaria versus alterna – 160 pacientes IRA : 80 vs 80 • �Resolución IRA – 9 + 2 vs 16 + 6 días (p=0, 001) • �Mortalidad – 28% vs 46 % (p=0, 01) Schiffl et al. N Engl J Med 2002; 346: 305 -10

HEMOFILTRO

HEMOFILTROS

HEMODIALISIS

Dializador • BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, Hemofan, PAN. . . ) • ALTO FLUJO (Kuf>20), delgadas, poros grandes, áreas >2. 2, Koa > 700, Moléculas medias (300 -5000 Daltons) • BAJO FLUJO (Kuf <20), delgadas, poros pequeños, áreas < 2, Koa < 500, Moléculas bajo PM (<300 Daltons)

TIPOS DE MEMBRANA • En un meta-análisis con 867 pacientes, Subramanian y cols. observaron una mayor mortalidad en los pacientes tratados con membranas de celulosa no modificada. Este efecto, no se mantenía si se comparaban membranas sintéticas, con membranas de celulosa modificada (más biocompatibles. • En otro meta-análisis, tampoco se encontraron diferencias significativas en la morbi-mortalidad, entre pacientes dializados con membranas de celulosa modificada y los tratados con membranas sintéticas 34. • La posibilidad de aportar mayor flujo y eficacia dialítica de las membranas sintéticas biocompatibles las hacen de elección, a pesar de su mayor coste.

DIALIZADORES

PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISIS

CONVECCION

COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS. • Sodio • Potasio • Cloro • Amortiguador (acetato o bicarbonato) • Magnesio • Calcio • Glucosa 136 - 146 m. Eq 0 - 3 m. Eq/ 96 - 115 m. Eq/ 35 - 40 m. Eq/ 1 - 1, 5 m. Eq/ 2, 5 - 3, 25 m. Eq/l (5 - 6, 5 mg/dl) 200 - 250 mg/dl

HEPARINIZACION • FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FIBRINAS 1. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto con las proteínas plasmáticas. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria. Generación de tromboxano A 2. Activación de la cascada intrínseca de coagulación. 2. 3. 4.

MONITORES DE DIALISIS • CIRCUITO SANGUINEO 1. Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire. • CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE 1. Conductibilidad, temperatura, válvula de by-pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la salida del dializador.

DOSIS DE DIÁLISIS • La dosis de diálisis obtenida en el FRA es un 30% menor de la prescrita – Inestabilidad hemodinámica – Coagulación de fibrillas del dializador – Recirculación del acceso vascular

REMOCIÓN DE SOLUTOS DOSIS DE DIÁLISIS • Kt/V urea: clearance de urea en relación al tiempo de diálisis y el volumen de distribución de urea no ha sido validado para determinar dosis de diálisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mínimo de Kt/V de 1. 2 tres veces/semana • Evidencia reciente respaldaría el uso de dosis mayores de diálisis en ptes críticos con IRA

Dosis de diálisis • Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% • Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanálisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad HDI Y TCRR

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA

ENFERMERIA En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de los cuidados de enfermería

CASO CLINICO 1. VALORACION ELECCCION DEL CASO DATOS DEL CASO: – Nombre – Etapa de Vida – Edad – Lugar de Nacimiento – Estado Civil – Religión – Grado de Instrucción – Ocupación – Procedencia – Motivo de Ingreso – Antecedentes Patológico _ Dx. Medico : G. C. Z. : Anciano : 83 años : Andahuaylas : Casado : Católica : Secundaria incompleta : Cesante : Ayacucho : Súbito dolor abdominal, vómitos : HTA, RTU (2006) : Sx. Compartimental abdominal D/c Obstrucción Intestinal Vs Trombosis mesentérica.

VALORACION • Tratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60 gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y III HCO 3 Na 8. 4% 4 amp stat HCO 3 Na 8. 4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200 mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulización Fenoterol V gt + SS 9% 5 ml I –II- III SOP RQ

VALORACION Relato • Fecha de Ingreso : 12/6/9 1. 30 hrs. • CFV : PA : 90/50 mm. Hg FC : 90 x!, FR : 22 x! • Evl. Médica : - MEG, MEH, mucosa oral seca, CV RCR disminuídos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminuídos, signos hipo perfusión en extremidades Relato • Fecha y hora : 12/6/9 3: 25 H. • CFV : PA : 70/30 mm. Hg FC : 96 x!, FR : 20 x! • Evl. Médica : -Mal patrón respiratorio = TET + VM. -Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c Obst. Intestinal - Transtorno Coagulación

VALORACION RELATO • Fecha : 12/6/09 04: 40 H. • Fecha : 12/06/09 20: 00 hrs. • CFV : PA : 80/40 mm. Hg PA : 100/60 mm. Hg PVC 24 cm H 2 O SO 2: 98% Fi. O 100% • Evl. Médica : -MEG, VM, pupilas isocóricas, hiporreactivas, • RECUPERACIÓN reflejo corneal (+), CV DX. PO 1 LE+Resección RCR, RI, Resp. MV ACP, Ileon y Yeyuno+ Abd. Poco distendible, Yeyunostomia orina hemática. SOP

VALORACION • Fecha : 13/06/09 08: 00 hrs • CFV : PA 95/55 mm. Hg FC : 154 x! Tº : 37. 4ºC FR : 20/20 SO 2 : 94% D : 210 ml/24 hrs. Dx. Shock Distributivo por componente hipovolémico IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-Coagulopatía PO 1 LE • 21: 50 hrs BH + 5, 350/12 h. Tº : 38. 3ºC DIURESIS : 0. 1 ml/K/h………. HD por Congestión P.

FILTRADO GLOMERULAR • Cockcroft-Gault • Aclaramiento de creatinina =(140 -edad) x peso x (0, 85 si mujer) …………… 72 x (creatinina)

VALORACION Examenes de Laboratorio AGA (11/06/09) PH 7. 35 PCO 2 28. 6 mm. Hg PO 2 83. 2 mm. Hg SO 2 95. 8 % Hb 13 g/dl Na 142 m. Eq/l K 4. 4 m. Eq/l HCO 3 15. 9 m. Eq/l Lactato 7. 0 mmol/l Examenes de Laboratorio • AGA (12/06/09) PH 7. 32 PCO 2 38. 3 mm. Hg PO 2 133. 8 mm. Hg SO 2 98 % Hb 11. 8 g/dl Na 146 m. Eq/l K 3. 78 m. Eq/l HCO 3 20. 3 m. Eq/l Lactato 8. 0 mmol/l

VALORACION HEMOGRAMA (11/06/09 • • • Leucocitos PLT Abast. Seg. Hb Hto 15. 370/mm 3 216. 000/mm 3 3 % 89% 13 gr/dl 39 % EXAMEN DE ORINA (11/06/09) • Color Amarillo oscuro • Aspecto Turbio • Leucoc. 0 -2 x C • Cel. Epit. Reg. Cantidad • Cilindros G. 1 -3 x C HEMOGRAMA (12/06/09) • • • Leucocitos PLT Abast. Seg. Hb Hto • • • HEMOGRAMA (14/06/09) Leucocitos 14. 410/mm 3 PLT 86. 000/mm 3 Abast. 15% Hb 10. 3 g/dl Hto 31. 3% 11. 180/mm 3 106. 000/mm 3 8 % 80% 9. 8 g/dl 36. 7 %

VALORACION BIOQUIMICA ( 12/06/09) BIOQUIMICA (12/06/09) • • • Glucosa Urea Creatinina Na K 212 mg/dl 33 mg/dl 0. 96 mg/dl 133 m. Eq/l 3. 80 m. Eq/l BIOQUIMICA 13/06/09 • Glucosa 325 mg/dl • Urea 145 mg/dl • Creatinina 4. 83 mg/dl • Na 146 m. Eq/l • K 4. 37 m. Eq/l Glucosa Urea Creatinina Na K 123 mg/dl 108 mg/dl 4. 21 mg/dl 150 m. Eq/l 3. 86 m. Eq/l BIOQUIMICA 14/06/09 • Glucosa 187 mg/dl • Urea 153 mg/dl • Creatinina 5. 59 mg/dl • Na 143 m. Eq/l • K 5. 81 m. Eq/l

VALORACION PERFIL COAG. (12/06/09) • T P • TPT • FIBRINOG. 28. 38” (10 -13”) 70. 84” (26 -33”) 177 mg/dl (200 -400) PERFIL COAG. ( 14/06/09) • T P • TPT • FIBRINOG. 19. 08” (10 -13”) >120” (26 -33”) 177 mg/dl (200 -400)

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS • DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD Clase 1 Toma de conciencia de la salud Clase 2 Manejo de la salud Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA. • DOMINIO 2 : NUTRICION Clase 1 Ingestión Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dl Clase 5 Hidratación Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, pálida.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS • DOMINIO 3 : ELIMINACION Clase 1 : Sistema Urinario Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0. 1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemática. Urea 153 mg/dl Cr. 5. 39 mg/dl Clase 2 : Sistema Gastrointestinal Deposición : 0 Clase 4 : Sistema Pulmonar Secreciones bronquiales fluidas, por TET • DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1 : Reposo/Sueño Paciente en sopor profundo. Clase 2 : Actividad/Ejercicio Paciente en DDO, PO 1 LE

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS • DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cm. H 2 O • DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION Clase 1 : Atención Clase 2 : Orientación Clase 3 : Sensación/Percepción Clase 4 : Cognición Clase 5 : Comunicación Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS • DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION Clase 1 : Autoconcepto Clase 2 : Autoestima Clase 3 : Imagen Corporal No evaluable • DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES Clase 1 : Roles de Cuidador Clase 2 : Relaciones Familiares Clase 3 : Desempeño del Rol • DOMINIO 8 : SEXUALIDAD Clase 1 : Identidad Sexual Clase 2 : Función sexual Clase 3 : Reproducción

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS • DOMINIO 9 : AFRONTAM. /TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 1 : Respuesta postraumática Clase 2 : Respuestas de afrontamiento Clase 3 : Estrés neurocompartamental No evaluable • DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES Clase 1 : Valores Clase 2 : Creencias Paciente es de religión católica Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los valores/creencias No evaluable

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS • DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1 : Infección Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET Clase 2 : Lesión Física Paciente en PO 1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM. Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave. Clase 3 : Violencia Clase 4 : Peligros Ambientales Clase 5 : Procesos defensivos Clase 6 : Termorregulación Tº 37. 4 ºC – Tº 38. 4ºC

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS • DOMINIO 12 : CONFORT Clase 1 : Confort Físico Paciente en DDO, en camilla, postrado. Clase 2 : Confort Ambiental Paciente está en la UCI 2ºC Clase 3 : Confort Social • DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1 : Crecimiento Clase 2 : Desarrollo Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos propios de su edad.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310 ml/12 hrs, edema, taquicardia (154 x!), PVC aumentada (24 cm. H 2 O). 2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K. 3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 4. -Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea. 5. -Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia. 6. - Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica reguladora (uremia), perfil hematológico anormal. 7. - Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3”), disminución de la concentración de la Hb.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 8. - Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (zonas de presión), inmovilización física, herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas. 9. -Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NOC 1. -EXCESO VOLUMJEN DE LIQUIDO (00026) r/c Falla de los mecanismos compensadores (función renal) m/p *Aumento peso *BH +5310 ml/12 h *Edema *Taquicardia (154 x!) *PVC 24 cm. H 2 O *0601 Equilibrio Hídrico ESCALA 1. - Grave *Severidad de la 2. -Sustancial Sobrecarga 3. -Moderado Hídrica 4. -Escaso 5. -Ninguno Indicadores y Puntuación PA Aumento Peso Taquicardia Edema P. Inic. P, Fin. 2 4 2 4 8 16 NIC v. Manejo de Líquidos (4120) üMonitoreo S. V. üValorar datos que indiquen retención hídrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitación yugular, PVC, diuresis horaria, auscultaciónpulmonar (ruidos agregados : Crépitos, sibillancia) üDosificación exacta de la Fluidoterapia. v. Terapia de HD üPreparar monitor üProgramar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, Tº, HCO 3. üIniciar HD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2. -Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p * Aumento de los productos nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectrolítico : *Aumento de Na, *Aumento del K. NOC ESCALA *Equilibrio 1. - Grave Electrolítico y 2. -Sustancial Acido Base 3. -Moderado 4. -Escaso 5. -Ninguno *Signos Vitales *Indicadores y Puntuación Urea Creatinina PA 1. - Grave 2. -Sustancial 3. -Moderado 4. -Escaso 5. -Ninguno P. Inic. P. Fin. 2 4 2 4 6 12 NIC v. Manejo de electrolitos: ü Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico ü Observar si hay s/s de hiper. Kalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia v. Terapia de HD ü Realizar procedimiento de conexión del paciente para inicio de HD ü iniciar HD de acuerdo a Guías de Atención de Enfermería

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3. -Riesgo de Infección (00004) r/c *Presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA. NOC ESCALA *1105 1 - Grave Integridad del 2. -Sustancial Acceso de HD 3. -Moderado 4. -Escaso 5. -Ninguno Indicadores y Puntuación Color Cutáneo Tª Supuración *1902 Control de Riesgo *Detección del riesgo P. Inic. P. Fin. 5 5 5 15 15 NIC v. Control de Infecciones (6540) üPoner en práctica las Precauciones Universales üGarantizar una manipulación aséptica de las líneas de acceso. v. Cuidados al CVC üInspección del sitio de inserción que no presente signos de infección üCuración CVC (SS y Clorhexidina) üAl finalizar ocluir asépticamente el CVC.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NOC 4. -Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos r/c *Aumento excesivo de peso *Edemas *Disnea 0601 Equilibrio Hídrico Indicadores y Puntuación ESCALA 1 - Grave 2. -Sustancial 3. -Moderado 4. -Escaso 5. -Ninguno P. Inic. P. Fin. PA 2 4 Edemas BH 2 4 6 12 NIC v. Manejo de Líquidos (4120) üObservar s/s de sobrecarga, retención hídrica üRealizar BH estricto üVigilar el estado de hidratación de las mucosas, pulso adecuado. üControlar los cambios de peso a través del BH antes y después de la HD üMonitorizar S. V. üMonitorizar estado nutricional (albúmina)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 5. -Deterioro del Intercambio gaseoso (00030) r/c *Desequilibrio ventilaciónperfusión *Deterioro musculoesquelético m/p , *disnea, *hipoxemia, *somnolencia. *disfunción neuromuscular NOC ESCALA 0403 Estado 1 - Grave Respiratorio : 2. -Sustancial Ventilación 3. -Moderado 4. -Escaso FR 5. -Ninguno Movilizac. Del esputo hacia afuera Utilización Musculos accrsorios Ruidos Respiratorios patologicos Dificultad Respiratoria NIC v. Oxigenoterapia (3320) v. Monitorización Respiratoria (3350) üAuscultacion Ruidos pulmonares üValorar bradipnea, taquipnea üValorar secreciones v. Manejo de las vías aéreas (3140) v. Aspiración de las vías aéreas (3160) v. Fisioterapia respiratoria (3230)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NOC 6. - Riesgo de lesión 1913 Estado (00035) de Seguridad r/c lesión física *Función bioquímica reguladora (uremia), BUN *Perfil hematológico PERFIL COAG. anormal AGA *Disfunción sensorial HB *Hipoxemia CONCIENCIA *Lesión de la piel *Movilidad alterada ESCALA 1 -2 -3 -4 -5 1 -2 -3 -4 -5 NIC v. Vigilancia, Seguridad (6654) üValoración de la Bioquímica renal üValoración Perfil de coagulación. üValoración AGA üValoración Hgma. Hto. üValoración del estado de conciencia v. Prevención de caídas

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 7. - Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar prolongado (> 3”), *Disminución de la concentración Hb. NOC ESCALA NIC 0404 Perfusión Tisular : Organos abdominales üSignos Vitales üRHA üDistensión Abd. 0401 Estado Circulatorio üPA S/D üFC üRuidos Respirat. üInjurgitación Y. üEdema üEstado Cognitivo 1101 Integridad Tisular : Piel y Mucosas üTº üCalor üLesión Tisular 1 - Grave 2. -Sustancial 3. -Moderado 4. -Escaso 5. -Ninguno v. Manejo de la hipovolemia (4180) üCombinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Según prescripción. v. Manejo del Shock (4250) üRegistrar Taquic. hipotensión , palidez, disminución del llenado capilar, diaforesis. üEvaluar función Neurológica üProporc. O 2 terapia, VM üAdm. Líquidos para mantener Pa, GC.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 8. - Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c *Factores mecánicos (zonas de presión), *Inmovilización física, *Herida quirúrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas. NOC ESCALA 1105 1 - Grave Integridad del 2. -Sustancial Acceso de HD 3. -Moderado 4. -Escaso 5. -Ninguno 1101 Integridad Tisular : piel, membranas y mucosas NIC v. Cuidado de las heridas (3660) üProporcionar C üCuidados en el CVC v. Prevención de UPP (3540 -3500) üControl de presiones üMantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas. üInspeccionar la piel üEliminar la humedad excesiva de la piel v. Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vías aéreas superiores (3590)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 8. - Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c *Factores mecánicos (zonas de presión), *Inmovilización física, *Herida quirúrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas. NOC ESCALA 1105 1 - Grave Integridad del 2. -Sustancial Acceso de HD 3. -Moderado 4. -Escaso 5. -Ninguno 1101 Integridad Tisular : piel, membranas y mucosas NIC v. Manejo de nutrición (1100) la v. Manejo de líquidos (4120) v. Vigilancia de la piel (3590)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NOC 9. -Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c *Incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos 1004 Estado Nutricional ESCALA 100401 Ingestión de 1 -2 -3 -4 -5 nutrientes 100402 Ingestión 1 -2 -3 -4 -5 alimentaria y de líquidos. 100404 1 -2 -3 -4 -5 Masa corporal NIC v. Ayuda para ganar peso (1240) üPesar periódicamente al paciente. üControlar el consumo diario de calorías. üProporcionar alimentos con alto valor calórico. üAyudar a alimentar al paciente si procede v. Apoyo Nutricional ü 1200 Ad. NET ü 1056 Alimentacion Enteral por sonda

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