Tratamiento de la Falla Cardiaca Crnica Sofa Bonilla

Tratamiento de la Falla Cardiaca Crónica Sofía Bonilla Méndez R 1 MI

Índice • Abreviaciones • Tratamiento de la FCFEp • Definiciones • Otros tratamientos • Introducción • Rehabilitación cardiaca • Fisiopatología • Nuevas tendencias • Clasificaciones • Manejo integral • Tratamiento de la FCFEr • ¿Preguntas?

Abreviaciones • AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology • ARA II: Inhibidores del receptor de angiotensina II • BB: Betabloqueadores • ESC: European Society of Cardiology • FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo • FC: Falla cardiaca • FCFEr: Falla cardiaca con fracción de eyección reducida • FCFEp: Falla cardiaca con fracción de eyección preservada

Abreviaciones • IECAs: Inhibidores de la enzima • ERO: especies reactivas de convertidora de angiotensina • NYHA: New York Heart Association • RAAS: Sistema renina angiotensina aldosterona • SNS: Sistema Nervioso Simpático oxígeno • AG: ácidos grasos • AVP: Arginina vasopresina • IM: insuficiencia mitral • MRA: antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Abreviaciones • ERC: enfermedad renal crónica • RS: Reticulo Sarcoplásmico • DM 2: Diabetes mellitus tipo 2 • VI: Ventrículo Izquierdo • EPOC: Enfermedad Pulmonar • EVC: evento cerebral vascular Obstructiva Crónica • EAP: enfermedad artertial periférica • RCT: terapia de resincronización cardiaca • RRR: reducción de riesgo relativo

Abreviaciones • ARR: reducción de riesgo absolut • Pw. CP: presión en cuña • MS: muerte súbita • IAM: Infarto agudo al miocardio • CC: Bloqueado de canales de calcio • SAOS: sindrome de apnea obstructiva del sueño • BRI: Bloqueo de rama izquierda • SMC: soporte mecanico circulatorio • LVAD: dispositivo de asistencia ventricular

Definiciones • Disfunción ventricular: disminución en la fracción de eyección sin síntomas de falla cardiaca. • Falla cardiaca: síndrome clínico que resulta de un daño estructural y/o funcional del llenado ventricular o su eyección. • Falla cardiaca con FEVI preservada: síndrome clínico asociado a FEVI ≥ 50%. • Falla cardiaca con FEVI reducida: síndrome clínico asociado a FEVI < ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC 40%.

Introducción • Prevalencia del 1 -2% de la población adulta en países desarrollados. • Incremento en más del 10% en personas mayores de 70 años. • Al menos la mitad de los pacientes presentan una FCFEr. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Introducción • La enfermedad coronaria causa aproximadamente 2/3 de los casos, y la hipertensión y la diabetes son los principales factores contribuyentes. • La epidemiología de la FCFEp suelen ser en pacientes ancianos, mujeres, obesos, hipertensos y con FA. Tienen mejor pronóstico. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Introducción • En pacientes con disfunción sistólica los cambios en los miocitos llevan a una remodelación con dilatación y falla en la contractibilidad lo que lleva a una FEr, los mecanismos son: • Eventos repetitivos que lleven a muerte miocárdica adicional. • Respuesta sistémica inducida por la falla de la función sistólica, particularmente la activación neurohormonal. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Introducción • Los principales sistemas afectados son el de RAAS y SNS. • Estas respuestas sistémicas tienen efectos deletéreos en la circulación, riñones, músculos, médula ósea, pulmones e hígado. • La reserva cardiaca en estos pacientes es dependiente de la contracción auricular sincronizada con la contracción ventricular y una interacción normal entre ambos ventrículos. • Cualquier evento que afecte éstos o que imponga una carga hemodinámica adicional descompensación aguda. (p. e. , anemia) puede llevar a una ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Introducción • Antes de 1990 el 60 -70% de los pacientes morían a los 5 años de diagnóstico. • El tratamiento efectivo a demostrado una disminución relativa en las hospitalizaciones de 30 -50 % y a una disminución significativa en la mortalidad. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Fisiopatología

Fisiopatología neurohormonal de la IC Activación del SNS Alteraciones en el miocardio Activación del RAAS Alteraciones en la biología del miocito Estrés Oxidativo Alteraciones neurohormonales en la funcón renal Remodelación VI Alteraciones neurohormonales en la vasculatura periférica

Activación del SNS AFERENTE FALLA CARDIACA EFERENTES EFERENTE FRECUENCIA CARDIACA SNC QUIMIORRECEPTORES QUEMORRECEPTORES ARTERIALES ACH BARORRECEPTORES ARTERIALES NE PARASIMPATICO NE EFECTOS CARDIACOS ADVERSOS BARORRECEPTORES CARDIOPULMONARES SIMPATICO REABSORCIÓN DE NA E NE METABORRECEPTORES MUSCULARES NE NE RENINA RESISTENCIA VASCULAR RENAL RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA (From Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure. N Engl J Med 345: 1689, 2001; and Weber KT, Villareal D: Aldosterone and antialdosterone therapy in congestive heart failure. Am J Cardiol 71[suppl 3 A]: 11 A, 1993. )

Sistema RAAS Actividad simpática eferente Angiotensinógeno Diuréticos RENINA Carga de Na del túbulo distal Presión de perfusión renal Prostaglandinas Retención de Na Angiotensina I Sed ECA Angiotensina II Vasocontricción ANP, BNP Vasopresina Aldosterona (From Nohria A, Cusco JA, Creager MA: Neurohormonal, renal and vascular adjustments in heart failure. In Colucci WS [ed]: Atlas of Heart Failure. 4 th ed. Philadelphia, Current Medicine LLC, 2008, p 107. )

Estrés oxidativo Fuentes celulares de ERO Genes de crecimiento y remodelación (Modified from Mc. Kinsey TA, Kass DA: Small-molecule therapies for cardiac hypertrophy: moving beneath the cell surface. Nat Rev Drug Discov 6: 617, 2007. )

Alteraciónes neurohormonales de la función renal • Pérdida de señales inhibitorias de los barorreceptores. • Actividad sostenida del SNS y RAAS. • Disminución del flujo sanguíneo renal. • Incremento de reabsorción de sodio y agua. • AVP. (Modified from Schrier RW, Abraham WT: Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med 341: 577, 1999. )

• Alteraciónes neurohormonales de la renal Los péptidos natriuréticos función actúan a nivel renal y de la circulación periférica como elementos contrarreguladores • Conforme avanza la FC estos efectos disminuyen por la baja presión de perfusión renal, formas moleculares alteradas y disminución de receptores. Vasodilatación Inhibición del RAAS y SNS Degradación lisosomal (Modified from Gardner RS, Chong KS, Mc. Donagh TA: B-type natriuretic peptides in heart failure. Biomark Med 1: 243, 2007. ) Endopeptidasas Natriuresis y diuresis

Alteraciones neurohormonales en la vasculatura periférica Vasoconstricción. • Endotelina. • Urotensina II. • Neuropeptido Y. Vasodilatación. • • • Bradicinina. Óxido nítrico (NOS 2). Adrenomedulina. Apelina. Adipocinas. Citocinas.

Alteración de la geometría del VI • Cambio de una forma elíptica a una esférica, lo que ocasiona un Longitud VI normal elíptico Diametro aumento de la tensión de la pared. Longitud VI dilatado esférico (Modified from Gardner RS, Chong KS, Mc. Donagh TA: B-type natriuretic peptides in heart failure. Biomark Med 1: 243, 2007. )

Alteraciones en la biología del miocito • Aumento de la expresión de la cadena pesada fetal deβmiosina. • Pérdida de miofilamentos. • Alteración en el acoplamiento de excitación-contracción. • Depleción de Ca++ en el RS. • Fuga de Ca++ a través del Ry. Rs. • Disminución del SERCA 2 a para la recaptura de Ca ++. • Más expresión del NCX (Na+/Ca++).

Alteraciones en la biología del miocito • Cambio en la energía cardiaca de lactato, carbohidratos y ácidos grasos a principalmente la oxidación de AG en la mitocondria. • Desensibilización a las señales B-adrenérgicas. • Hipertrofia.

Clasificacione s

Clasificación NYHA I Asintomática, sin limitación para la actividad física. II IV Disnea de grandes esfuerzos, la actividad ordinaria puede producir palpitaciones, disnea o angina. Disnea de mínimo esfuerzo, normalidad tan sólo en reposo, imposible tolerar actividades físicas menores. Disnea en reposo. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Clasificación ACC/AHA A B C D Asintomática, con alto riesgo de desarrollar FC, sin anomalía estructural o funcional identificada. Asintomática con enfermedad estructural claramente relacionada con FC. FC sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente. FC con enfermedad estructural avanzada, sintomática en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.

Tratamiento de la FC con FEr

Estándares de tratamiento • Los objetivos en el tratamiento. • Alivio de síntomas. • Prevenir hospitalizaciones. • Mejorar la sobrevida. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Estándares de tratamiento • Tres antagonistas neurohormonales son fundamentales en la modificación del curso de la FC sistólica. • IECAs. • ARA II. • MRA. • Suelen utilizarse aunado a un diurético. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Evidencia clínica Terapia médica para FC etapa C con FEr: Magnitud del beneficio demostrado en los estudios aleatorizados RRR en mortalidad % NNT 36 m RRR en hospitalizaciones por FC % IECAs o ARA 17 26 31 BB 34 9 41 Antagonista de Aldosterona 30 6 35 Hidralazina/nitra tos 43 7 33 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

IECAs • Debe iniciarse lo más pronto posible tras el diagnóstico de la FCFEr. • IECAs tienen un efecto modesto en la remodelación del VI. • Mejoría de síntomas, tolerancia al ejercicio, calidad de vida. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

IECAs • Evidencia clave: • CONSENSUS y SOLVD (2800 pacientes con FC sintomática moderada a severa a tratamiento con placebo o enalapril, menos del 10% con betabloqueadores, en CONSENSUS 53% con espironolactona). • IECAs reducen la mortalidad. • CONSENSUS: RRR 27%, ARR 14. 6% y NNT 7. • SOLVD RRR 16%, RRR 26% en hospitalizaciones, ARR 4. 5%, NNT 22. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

IECAs • Evidencia clave: • Estudios en pacientes asintomáticos: • SOLVD-prevention trial (4228 pacientes asintomáticos con disfunción sistólica). • RRR 20% en muerte y hospitalización. IA Los IECAs, en conjunto con los BB, reducen el riesgo de hospitalización por FC y el riesgo de muerte prematura en pacientes con FEVI ≤ 40%. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

IECAs • Precauciones: • Pueden provocar deterioro de la función normal, hiperkalemia, hipotensión sintomática, tos, y raramente angioedema. • Sólo utilizarlo en: • Función renal preservada (creatinina ≤ 2. 5 mg/dl o TFG ≥ 30 ml/min/1. 73 m 2. • Nivel sérico de potasio normal. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Betabloqueadores • Estudios pivote conducidos en paciente con FEr a pesar del tratamiento con IECAs y diurético. • Iniciarlo tan pronto como se realice el diagnóstico. • Mejoría substancial en la fracción de eyección. • Anti isquémico. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Betabloqueadores • Reducción en el riesgo de muerte cardiaca súbita. • Reducción temprana en la mortalidad en general. • Estudios clave: • CIBIS II, COPERNICUS and MERIT-HF (9000 pacientes con FC moderada a severa, se comparó placebo vs BB (bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol). • 90% en IECA o bloqueador del receptor de aldosterona. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Betabloqueadores • CIBIS II, COPERNICUS and MERIT-HF: • Reducción en mortalidad (RRR 34%) y en hospitalizaciones (RRR 28 -36%) a 1 año. • CIBBIS II y MERIT-HF presentaron ARR de 4. 3% con NNT de 23. • COPERNICUS ARR 7. 3% y NNT 14. • SENIOR (2128 pacientes, ≥ 70 años, 36% con FEVI > 35%, uso de nebivolol). • RRR 14% en compuesto primario de muerte y hospitalización, sin reducir mortalidad). • No tienen efecto de clase. • Estudios con tartrato de metoprolol (duración corta) y bucindolol no han presentado reducción significativa en mortalidad. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Betabloqueadores • Precauciones: • Iniciar en pacientes estables. • Con precaución en recientemente descompensados (iniciarlos en hospital). • Reducción de dosis en episodios de descompensación (aunque han mostrado ser seguros). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Betabloqueadores • Precauciones: • Descontinuar temporalmente en caso de hipoperfunsión severa o en estado de choque. IA Se recomienda el uso de BB, aunado a IECAs para todos los pacientes con FEVI ≤ 40% para reducir el riesgo de hospitalización por FC y el riesgo de muerte prematura. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Antagonistas del receptor de aldosterona (Mineralocorticoides) • Evidencia clave: • RALES (1663 pacientes, FEVI ≤ 35%, NYHA III, espironolactona vs placebo, 11% tratados con betabloqueadores). • RRR 30% en mortalidad y RRR 35% en hospitalización a 2 años. • ARR en mortalidad 11. 4 % y NNT de 9. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Antagonistas del receptor de aldosterona (Mineralocorticoides) • Evidencia clave: • EMPHASIS-HF(2737 pacientes, ≥ 55 años, NYHA II; FEVI ≤ 30%, hospitalización previa en 6 meses y BNP elevado, en tratamiento con IECAs, ARA II, y betabloqueadores). • RRR 37% en muerte cardiovascular u hospitalización a 21 meses. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Antagonistas del receptor de aldosterona (Mineralocorticoides) • Muerte cardiovascular 24%. • Hospitalización por FC 42%. • ARR 7. 7% compuesto primario de mortalidad/morbilidad y NNT 13. • ARR mortalidad 3% y NNT 33. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Antagonistas del receptor de aldosterona (Mineralocorticoides) • Evidencia clave: • EPHESUS (6632 pacientes, 3 -14 días posterior a un IAM, FEVI ≤ 40%, uso de eplerenona, en FC o diabetes, uso de IECAs o ARA II 89% y de BB 75%). • RRR mortalidad de 15%. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Antagonistas del receptor de aldosterona (Mineralocorticoides) • Precauciones: • Pueden causar hiperkalemia y deterioro de la función renal. • Espironolactona puede causar dolor y crecimiento mamario en 10% de los hombres. Se recomienda el uso de MRA para todos los pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) y FEVI ≤ IA 35% a pesar del tratamiento con IECAs y BB para reducir el riesgo de hospitalizaciones por FC y muerte prematura. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Otros tratamientos alternativos o adicionales • ARA II: • Indicados en caso de intolerancia a IECAs. • No están recomendados como primera opción en pacientes sintomáticos con FEVI ≤ 40% y falla cardiaca en tratamiento con IECAs y betabloqueadores. • Eplerenona en EMPHASIS-HF llevó a una reducción mayor en morbilidad y mortalidad que en estudios en donde se añadió ARA II. • En RALES y EMPHASIS-HF, la adición de ARA II no reduce la mortalidad por todas las causas. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Otros tratamientos alternativos o adicionales • Evidencia clave: • En Val-He. FT y CHARM-Added (7600 pacientes con FC leve a severa, se añadió ARA II, valsartan y candesartan, a un IECAs). • ARA II reduce la hospitalización (RRR 24% en Val-He. FT y 17% en CHARM-Added, además del 16% en RRR de muerte cardiovascular con candesartan. • Mejoran los síntomas y la calidad de vida. • En CHARM-Alternative, se utilizó candesartan y presentó una RRR del 23% en hospitalizaciones. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Otros tratamientos alternativos o adicionales • Evidencia clave: • HEEL y ATLAS demostraron que el mayor beneficio es obtenido al utilizar dosis altas de ARA II (se utilizó losartan). • En VALIANT, valsartan demostró ser no inferior a captopril en pacientes con falla cardiaca o disfunción ventricular post infarto al miocardio. • En OPTIMAAL, losartan demostró ser no inferior a captopril. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Otros tratamientos alternativos o adicionales • ARA II IA Se recomienda para reducir el riesgo de hospitalización por FC y el riesgo de muerte prematura en pacientes fon FEVI ≤ 40% y que no toleren IECAs IA Se recomiendan para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con FEVI ≤ 40% con síntomas persistentes ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Ivabradina • Inhibe el canal If del nodo sinusal. • SHIFT (6588 pacientes, NYHA II-IV, ritmo sinusal con frecuencia cardiaca ≥ 70 lpm y FEVI ≤ 35%). • BB en 90% de pacientes, pero solo el 26% con dosis total del mismo. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Ivabradina • Inhibe el canal If del nodo sinusal. • RRR del compuesto de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por FC del 18% (P < 0. 0001). • RRR en muerte cardiovascular no significativa. • RRR de hospitalización por falla cardiaca 26%. • Mejoría en la función del VI y la calidad de vida. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Ivabradina Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con ritmo IIa sinusal B con FC ≥ 70 lpm y FEVI ≤ 35% con síntomas persistentes Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con ritmo IIb sinusal C con FC ≥ 70 lpm y FEVI ≤ 35% que no toleran BB. Así mismo deben recibir IECAs y ARM ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Digoxina • Disminuye la frecuencia ventricular alta. • Puede utilizarse en paciente en ritmo sinusal y FEVI≤ 40%. • DIG (6800 pacientes, FEVI ≤ 45%, NYHA II-IV, uso de diurético e IECAs). • No altera la mortalidad. • RRR por hospitalización por deterioro de FC de 28% a 3 años. • Mejora síntomas y previene deterioro. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Hidralazina e isosorbide • Reduce mortalidad y morbilidad en afroamericanos con FC (A-He. FT) aunado a terapia convencional. • 1050 afroamericanos, NYHA III-IV. • Reducción en mortalidad (RRR 43%; ARR 4. 0%; NNT 25). • Reduce el riesgo de hospitalización por FC (RRR 33%) y mejora la calidad de vida. • Efectos adversos: cefalea, mareo, hipotensión, nausea, artralgias. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Ácidos grasos poli-insaturados Omega 3 (PUFAs) • El efecto en tratamiento solo se observó después de ajuste estadístico en el estudio GISSI-HF. • GISSI-HF PUFA (6975 pacientes, NYHA II-IV, FEVI < 40%, 1 gr QD de n-3 PUFA). • RRR 8% en el compuesto primario de muerte u hospitalización cardiovascular (p ajustada=0. 0009). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Ácidos grasos poli-insaturados Omega 3 (PUFAs) • No reducción en hospitalizaciones. • RRR 10% mortalidad cardiovascular (p ajustada=0. 045). • Estos datos fueron soportados por el estudio GISSI-Prevenzione pero no por el estudio OMEGA (se utilizaron diferentes preparaciones de PUFA). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Tratamientos no recomendados, beneficio no comprobado • Estatinas. • Sin beneficio para soportar su uso. • CORONA y GISSI-HF compararon rosuvastatina. • CORONA (5011 pacientes, > 60 años, NYHA II-IV, con etiología isquémica con FEVI < 40. • GISSI-HF aleatorizó a 4574 pacientes con clase funcional NYHA II-IV con FEVI <40% donde tampoco se observó una reducción en la mortalidad de todas las causas o las hospitalizaciones cardiovasculares. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Tratamientos no recomendados, beneficio no comprobado • Inhibidores de la renina. • En estos momentos se está realizando un RCT con alisikiren, actualmente no se recomienda como alternativa para IECAs o ARA II. • Anticoagulantes orales. • A excepción de pacientes con FA tanto en pacientes con FCFEr o FCFEp no hay evidencia que reduzcan la morbi-mortalidad comparados con aspirina o placebo. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Tratamientos no recomendados, beneficio no comprobado • Diuréticos. • El efecto en la morbimortalidad en pacientes con FC no se ha estudiado. • El principal objetivo al usar diuréticos es el lograr euvolemia en el paciente con la menor dosis posible. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Tratamiento de la FC con FEp

Tratamiento en FCFEp • No hay tratamientos que hayan logrado reducir de manera significativa la morbi-mortalidad de estos pacientes. • El estudio CHARM se aleatorizaron 3023 pacientes y no se demostró reducción en hospitalizaciones o muerte cardiovascular. • En el estudio PEP-CHF se aleatorizaron 850 pacientes. • En el estudio I-Preserve se aleatorizaron 4128 pacientes con irbesartan. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Falla cardiaca etapa A • Control de comorbilidades. • Control de sobrepeso. • Control de TA. • Control glicémico. • Control de SAOS. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Falla cardiaca etapa B Recomendación Antecedente de IAM y FEr, utilizar IECAs o ARA para prevenir la FC Antecedente de IAM y FEr, utilizar BB para prevenir FC IAM, usar estatinas para prevenir FC Control de TA para prevenir síntomas IECAs en FEr para prevenir FC BB en FEr para prevenir FC ICD en pacientes con cardiomiopatía isquémica asintomática 40 d post 1 A 1 B 1 A 1 A 1 A 1 C II AB IAM, FEVI <30% y tratamiento CCB no dihidropiridinos pueden ser peligrosos en FEVI baja III C 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Falla cardiaca etapa C • Pacientes con FC deben recibir educación para el autocuidado IA. • Restricción de sodio en pacientes con FC sintomática IIa C. • CPAP incrementa FEVI y mejora el estatus funcional en pacientes con SAOS IIa B. • El ejercicio está indicado en los pacientes que lo toleren IA. • Rehabilitación cardiaca para mejorar clase funcional IIa B. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Falla cardiaca etapa C RECOMENDACIÓN Diuréticos en pacientes con retención hídrica IC IECAs IA ARA si presenta intolerancia a IECAs IA ARA son alternativas razonables a IECAs IIa. A Uso adicional de ARA si persiste sintomatología en tratamiento óptimo IIb. A Uso combinado de IECAs, ARA y antagonista de aldosterona es potencialmente maligno III C Uso de 1 de los 3 BB que demostraron reducir mortalidad en pacientes con FC estable IA Antagonistas del receptor de aldosterona se recomienda en pacientes con NYHA II-IV con IA FEVI <= 35% Se recomiendan los antagonistas de receptores de aldosterona en pacientes post IAM con FEVI <= 40% con síntomas de FC o DM 2 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines IB

Falla cardiaca etapa C RECOMENDACIÓN La combinación de hidralazina e isosorbide se recomienda en pacientes afroamericanos NYHA III –IV con FEr en tratamiento medico IA La combinación de hidralazina e isosorbide puede ser útil en pacientes con FEr en quienes se contraindica IECAs o ARA IIa. B La digoxina puede beneficiar a pacientes con FEr IIa. B Pacientes con FC crónica con FA y un riesgo para embolismos deben recibir terapia anticoagulante IA La selección de anticoagulación debe individualizarse IC La anticoagulación crónica es razonable en pacientes con FC crónica con FA pero sin riesgo adicional IIIa. B No se recomienda anticoagulación en pacientes con FC FEr sin FA previo a evento tromboembólico o cardioembólico III B Las estatinas no presentan beneficio cuando se utilizan sólo para la FC IIIB 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Falla cardiaca etapa C RECOMENDACIÓN Los ácidos grasos O 3 PUFA es razonable en pacientes con FEr o FEp IIa. B No se recomienda el uso de suplementos alimenticios en FC IIIB No se recomienda el uso de terapias hormonales IIIC No deben usarse medicamentos que tengan un efecto adverso en el estatus IIIB clínico del paciente El uso crónico de un inotrópico positivo no se recomienda y puede ser peligroso IIIC excepto como tratamiento paliativo No se recomienda utilizar los CCB de rutina en la FC FEr IIIA 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Falla cardiaca etapa C FEp RECOMENDACIÓN Se debe controlar la tensión arterial de acuerdo a las recomendaciones Los diuréticos están indicados para aliviar los síntomas por sobrecarga de IB IC volumen Revascularización coronaria para pacientes con enfermedad coronaria para IIa. C pacientes con angina o isquemia a pesar de tratamiento médico Manejo de la FA para mejorar síntomas Uso de BB, IECAs y ARA para hipertensión Se pueden utilizar ARA para disminuir hospitalizaciones No se recomiendan los suplementos alimenticios IIa. C IIb. B IIIC 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Falla cardiaca etapa C RECOMENDACIÓN Se recomienda tratamiento con ICD como prevención primaria de MS en pacientes con FEr 40 d post IAM con FEVI <=35% y NYHA II o III con tratamiento óptimo y una expectativa de vida de > 1 año IA La RCT se indica en pacientes con FEVI <=35% en ritmo sinusal, BRI con QRS >150 ms, NYHA II –IV IA Se recomienda tratamiento con ICD como prevención primaria de MS en pacientes con FEr 40 d post IAM con FEVI <=35% y NYHA I con tratamiento óptimo y una expectativa de vida de > 1 año IB La RCT se indica en pacientes con FEVI <=35% en ritmo sinusal, QRS >150 ms, NYHA III-IV IIa. A La RCT se indica en pacientes con FEVI <=35% en ritmo sinusal, BRI con QRS 120 - 149 ms, NYHA II –IV IIa. B La RCT se indica en pacientes con FA con FEVI <= 35% si el paciente requiere marcapasos ventricular y con ablación del nodo AV o control de ritmo IIa. B 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Falla cardiaca etapa C RECOMENDACIÓN IIa. C La terapia RCT se usa en pacientes con tratamiento médicos con FEVI <=35% y tendrán un ICD próximamente con un marcapasos ventricular anticipado de > 40% El uso de ICD prolonga de manera incierta la sobrevida del paciente con alto riesgo de MS IIb. B La RCT se indica en pacientes con FEVI <=35% en ritmo sinsusal, QRS 120 - 149 ms, NYHA III –IV IIb. B La RCT se indica en pacientes con FEVI <=35% en ritmo sinsusal, QRS 120 - 149 ms, NYHA II IIb. B La RCT se indica en pacientes con FEVI <=30% con etiología isquémica, ritmo sinusal, BRI con QRS >=150 ms y NYHA 1 IIb. C No se recomienda RCT para pacientes en NYHA II o II con sintomas y sin BRI o QRS < 150 ms III B La RCT no está indicada en pacientes con una sobrevida <1 año III C 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Otros tratamientos

ICD • Aproximadamente ½ de los pacientes con FC fallecen por muerte súbita por arritmias ventriculares • Se recomiendan en pacientes con una expectativa de vida de > 1 año (1 A) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

ICD • El estudio SCD-He. FT aleatorizó 2521 pacientes con cardiomiopatía dilatada o FC isquémica sin episodios previos de arritmias ventriculares sintomáticas con FEVI ≤ 35% en clase funcional NYHA II o III. Se aleatorizaron con placebo, amiodarona o ICD (1 A) • Hubo un RRR de muerte de 23 % (p = 0. 007) en un seguimiento de 45. 5 meses. La amiodarona no redujo la mortalidad ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

ICD • En el estudio MADIT-II se aleatorizó pacientes con IAM previo y FEVI < 30%. • El uso de ICD aunado al tratamiento consiguió un RRR en la mortalidad del 31%. • No están indicados en pacientes en clase funcional NYHA IV con síntomas severos o refractarios a tratamiento, trasplante cardiaco o LVAD. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

RCT • Se recomienda en pacientes con una sobrevida esperada de > 1 año con ritmo sinusal FEVI < 30% y un QRS > 150 msg y morfología de BRI. • COMPANION y CARE-HF aleatorizaron 2333 pacientes con FC NYHA III – IV con terapia médica óptima vs terapia médica óptima + RCT. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

RCT • COMPANION requería un ritmo sinusal FEVI < 35% y QRS ≥ 120 msg y una DDVI de ≥ 30 mm. • Demostraron una reducción en el riesgo de muerte por todas las causas, así como admisión hospitalaria o empeoramiento de la clase funcional. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

RCT • MADIT-CRT y RAFT aleatorizaron 3618 pacientes y demostraron una reducción del riesgo del compuesto primario de muerte u hospitalizaciones por FC, RRR de 34% en MADIT-CRT Y 25% en RAFT (p= 0. 003). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Transplante cardiaco • Pacientes a considerar • FC en etapa final con síntomas severos, pobre pronóstico y sin tratamientos alternativos • Motivado, bien informado y emocionalmente estable • Capaz de seguir el tratamiento intensivo post operatorio ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Transplante cardiaco Infección activa EVC o EAP severa, Tromboembolismo reciente Alcoholismo o drogadicción Cáncer en los 5 años previos Contraindicacion es Úlcera péptica sin tratamiento Falla reanal significativa (FGR < 50 ml/min) Falla hepática Comorbilidades con pobre pronóstico Inestabilidad emocional o enfermedad psiquiátrica Resistencia vascular pulmonar alta ( >4 -5 U Wood, gradiente medio transpulmonar > 15 mm. Hg) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Asistencia Ventricular • Debido a el incremento de pacientes en etapa terminal de FC y el número limitado de donación de órganos se ha de recurrir a LVAD, y Bi. VAD. • Supervivencia de 2 a 3 años superior a la terapia médica. • Tienen una sobrevida post-trasplante similar a aquellos que no la reciben. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC • Problemas: infecciones, tromboembolismos, sangrado, falla del equipo

Asistencia ventricular Pacientes con > 2 meses con síntomas severos a pesar del tratamiento médico y ICD/CRT con ≥ de 1 de los siguientes: FEVI < 25% si VO 2 < 12 m. L/kg/min ≥ 3 hospitalizaciones por FC en los últimos 12 meses sin un precipitante obvio Dependencia de terapia inotrópica IV Disfunción orgánica progresiva debido a baja perfusión y no a una presión de llenado ventricular inadecuada Deterioro de la función del VD ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Asistencia ventricular RECOMENDACIÓN SMC es útil en pacientes con FC etapa D en quienes se tiene un manejo definitivo IIa B planeado. El uso de SMC es razonable como un “puente para recuperación” o “puente para IIa B decisión” en aquellos pacientes con FC y una etapa aguda de la enfermedad. Se puede utilizar SMC en pacientes con sobrevivencia larga con FCFEr etapa D. Se debe considerar el trasplante cardiaco en pacientes con etapa D a pesar de tratamiento médico óptimo, uso de dispositivo o tratamiento quirúrgico. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines IIa B IC

Rehabilitación cardiaca

Nuevas tendencias

Nuevos tratamientos Neuregulinas Inhibidores directos de la renina Inhibidores de la neprilisina y el R -Angiotensina Estabilizadores del Ry. R 2 Activadores del SERCA 2 A FCFEr Bloqueadores de aldosterona

Activadores del SERCA-2 A 1. - Despolarización 2. - Entrada de Ca++ 6. - CNX 3. -Salida de Ca++ a través del Ry. R concentración de Ca ++ AAV 1 expresión de SERCA 2 A 4. - Ocurre la contracción 5. - SERCA 2 A recaptura de Ca ++ Tackling heart failure in the twenty-first century James O. Mudd & David A. Kass Nature 451, 919 -928(21 February 2008) doi: 10. 1038/nature 06798

Activadores del SERCA-2 A • Estudio CUPID. • Disminución de los síntomas de FC. • Aumento del estado funcional. • Disminución de los niveles de péptidos natriuréticos. • Remodelación reversa del VI. • La sobreexpresión no homogénea de SERCA 2 puede ser proarrítmica uno de los criterios de inclusión de estudio fue tener ICD. Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Estabilizadores del Ry. R 2 S 107 S 44121 • Tambien existe evidencia que la fosforilación del RYR 2 por la Ca. MKII puede dar lugar a la fuga de calcio por lo que pudiera ser una futura terapia para la FC. Marks AR. J Clin Invest. 2013; 123: 46 -52. © 2013, American Society for Clinical Investigation. Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Neuregulinas • Las neuregulinas (NRGs) son proteínas que promueven el crecimiento, sus receptores son Erb-B. • NRG-1 juega un papel importante en la diferenciación y trabeculación de las cámaras cardiacas. • En las etapas avanzadas de la FC se pierde la sobreexpresión del NRG-1/Erb-B 2 lo cual contribuye a un aumento en la susceptibilidad de muerte celular. Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Inhibidores directos de la renina • Aliskiren tiene una baja biodisponibilidad, pero sus efectos parecen adecuados. Además su metabolismo es completamente NO renal. • Bloquea la conversión de angiotensinógeno a AI. • También se ha encontrado un receptor pro-renina que conlleva a la actividad hipertrófica y de apoptosis, estos medicamentos tienen un efecto indirecto sobre el receptor. Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Inhibidores directos de la renina • Disminuyen la presión diastólica final del VI y la postcarga sistólica. • Efectos secundarios. • Más hiperkalemia, sobre-bloqueo del sistema RAAS. Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Inhibidores de la neprilisina y el RAngiotensina • Inhibidores de la endopeptidasa neutral que se encarga de clivar los péptidos natriuréticos. Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Inhibidores de la neprilisina y el RAngiotensia • LCZ 696 es un inhibidor dual del receptor de angiotensina II y de neprilisina. Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Inhibidores de la neprilisina y el RAngiotensia Peptidos natriuréticos Sistema Renina Angiotensina Receptor AT 1 Angiotensina II Vasodilatación TA Tono simpático Niveles de aldosterona Fibrosis Hipertrofia Natriuresis Diuresis Neprilisina Fragmentos inactivos Vasoconstricción TA Tono simpático Niveles de aldosterona Fibrosis Hipertrofia Retención de Sodio Retención hídrica Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Bloqueadores de aldosterona • Antagonistas del receptor mineralocorticoide no esteroideos. • PF 3882845 y BR-4628 que están actualmente en protocolos clínicos. • El BR-4628 se basa en una estructura de dihidropiridina Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Bloqueadores de aldosterona • Inhibidores de la sintetasa de aldosterona. • FAD 286 mejoro los parámetros cardiacos hemodinámicos y la función ventricular. • LC 1699 mejoró niveles de presión arterial Aronson, D. & Krum, H. (2012). Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics, 135, 1 -17. doi: 10. 1016/j. pharmthera. 2012. 03. 002

Nuevos tratamientos Modulación de la fuerza pasiva de la titina PGAs y reticulación del colágeno FCFEp

PGAs y reticulación del colágeno • ALT-711 o Alagebrium es un producto que puede clivar los enlaces entre los PGAs. • Devolviendo la complianza del miocardio diabético o geriatrico. PGA Grupo Amino Enlace permanente D. Aronson, H. Krum / Pharmacology & Therapeutics 135 (2012) 1– 17

Modulación de la fuerza pasiva de la titina Titina D. Aronson, H. Krum / Pharmacology & Therapeutics 135 (2012) 1– 17

Manejo integral

Clínica de FC Manejo de la enfermedad Valoración del estado funcional Valoración de la calidad de vida Terapia médica Evaluación de dispositivos Evaluación nutricional Seguimiento Voluntades anticipadas Comunicación Educación Valoración de calidad (Hauptman, "The Heart Failure Clinic: A Consensus Statement of the Heart Failure Society of America", 2008, pp. 801 -815)

Clínica de FC • Características de los pacientes: • Hospitalización reciente por FC. • Comorbilidades de alto riesgo. • ERC. • DM 2. • EPOC. (Hauptman, "The Heart Failure Clinic: A Consensus Statement of the Heart Failure Society of America", 2008, pp. 801 -815)

Clínica de FC • Características de los pacientes: • NYHA III o IV persistente. • Hospitalizaciones frecuentes por cualquier causa. • Pacientes mayores o con múltiples comorbilidades. • Depresión, deterioro cognitivo, falta de adherencia al régimen terapéutico, apoyo social o económico inadecuado. (Hauptman, "The Heart Failure Clinic: A Consensus Statement of the Heart Failure Society of America", 2008, pp. 801 -815)

Conclusiones

Conclusiones • La falla cardiaca es un síndrome clínico prevalente en nuestro medio. • El tratamiento actual se enfoca en la disminución de la mortalidad y/o hospitalizaciones. • Se han observado que otras vías de tratamientos a las actuales son promisorias. (Hauptman, "The Heart Failure Clinic: A Consensus Statement of the Heart Failure Society of America", 2008, pp. 801 -815)

Conclusiones • En un futuro el tratamiento se debe dirigir a evitar la aparición de falla cardiaca y a la reversibilidad del síndrome. • El manejo es integral en donde medicamentos, dispositivos, terapia física se unen para mejorar la calidad de vida del paciente. (Hauptman, "The Heart Failure Clinic: A Consensus Statement of the Heart Failure Society of America", 2008, pp. 801 -815)

Gracias

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