Intenzvna medicna Romanov ubomra Respiran insuficiencia Stav nedostatonho

Intenzívna medicína Romanová Ľubomíra

Respiračná insuficiencia • Stav nedostatočného dýchania, v ktorom sa parciálne tlaky dýchacích plynov pohybujú mimo rozmedzia § Hypoxémia p. O 2 < 9 k. Pa • Ukazovateľ oxygenačnej funkcie pľúc § Hyperkapnia p. CO 2 < 6 k. Pa • Ukazovateľ ventilačnej funkcie § Respiračná acidóza p. H < 7, 35

Terminológia respiračnej insuficiencie • Ventilačné zlyhanie – zlyhanie hrudníka § Zlyhanie svalovej pumpy spôsobuje alveolárnu ventiláciu s hypoxémiou a hyperkapniou • Oxygenačné zlyhanie – pľúcne zlyhanie porucha na úrovni alveolov a výmeny plynov medzi alveolom a kapilárou

Respiračná insuficiencia patofyziológia • Globálna respiračná insuficiencia – hypoxémia a hyperkapnia § Pľúcne príčiny • CHOPN, ťažká astma, obštrukcia DC, ťažké ARDS § Mimopľúcne príčiny • Porucha CNS a nervov, nervovosvalové spojenie, poruchy svalova pohrudnice • Parciálna respiračná insuficiencia - hypoxémia § Nerovnomerná alveolárna ventilácia • Atelektáza, pneumónia, astma § Porucha difúzie • Fibróza pľúc, kardiogénny edém pľúc, ARDS § Porucha perfúzie § Embolizácia, pľúcne skraty, porucha kapilár pľúc

Akútny syndróm dychovej tiesne ARDS • Priame poškodenie • Difúzna bunková dysfunkcia pľúcneho parenchýmu vyvolaná celkovou zápalovou reakciou na priame, či nepriame poškodenie • Kritéria ARDS § Rýchly nástup § Porucha oxygenácie § Na rtg pľúc bilaterálne infiltráty § PCWP ≤ 18 torr alebo neprítomnosť ľavostranného zlyhania § Kontúzia pľúc § Aspirácia kyslého žalúdočného obsahu § Difúzna infekcia pľúc § Inhalácia toxických pár § Inhaláci horúcich pár a plynov § embolizácia • Nepriame poškodenie § § § Sepsa Polytrauma Pankreatitídy Transfúzie Kardiopulmonálny bypass

Terapia ARDS • Odstránenie vyvolávajúcej príčiny § Liečba sepsy, odstránenie nekróz pankreasu • Liečba pľúcnej dysfunkcie § UPV s PEEP – positive end exspiratory pressure • Obeh § PCWP na dolnej hranice, diuretiká aj za cenu katecholaminov na udržanie perfúzie • Ovplyvnenie infekcie § Cielená liečba infekcie • Pronačná poloha § Mení sa priaznivo – ventilačno –perfúzny pomer v zónach § No vo vdychovanej zmesi

Kritická astma bronchiale – status astmaticus • Hyperaktívne dýchacie cesty § Alergické, anafylaktické, neznáme • Pretrvávanie obštrukcie dýchacích ciest § § Edém Spazmus Hypertrofia hlienových žliazok a zátky Príznaky: • Exspiračné pískoty – čím horší stav tým väčšie ticho – zamknuté pľúca • Hypoxémia s tachypnoe a zvýšenou dychovou prácou so zapojením inspiračných dýchacích svalov • Tachykardia, pulsus paradoxus • Pulzná oxymetria – nízke hodnoty

Kritická astma bronchiale – status astmaticus - terapia • Kyslík § Saturácia viac ako 95% • Nebulizácia mimetiká § Bronchodilatancia p I. línie Ventolin, Berotec – tachykardia a tremor • Anticholinergiká § Atrovent - synergizmus • Kortikoidy § Vysoké dávky až 1000 mg/ 24 hod – aj niekoľko dní • Aminofylin § 3 mg/kg asi polovica ako predtým • Magnesium, heliu, anestetiká – ketamin, halotan, hydratácia, ATB, bronchoalveolárna laváž

Pneumothorax • Prítomnosť voľného vzduchu medzi pleurálnymi listami – zrušenie fyziologického podtlaku – pľúca kolabujú do nevzdušnej hubovitej masy – parciálne/kompletne § § § Redukuje sa dýchacia plocha Klesá saturácia kyslíka Menia sa plniace tlaky pravého srdca Zväčšuje sa AV pľúcny skrat Mení sa postavenie mediastina a orgánov v ňom • Spontánny, Traumaticky, Arteficiálny • Jednostranný – parciálny , kompletný / obojstranný • Zatvorený, otvorený, tenzný

Umelá pľúcna ventilácia • Podpora až náhrada niektorých zložiek dýchacieho systému so snahou vymieňať dýchacie plyny § Ventilácia pozitívnym pretlakom – väčšina ventilátorov § Ventilácia negatívnym tlakom – železné pľúca § Trysková ventilácia § Oscilačná ventilácia

Ciele umelej ventilácie pľúc - fyziologické • Podpora výmeny plynov v pľúcach § Podpora alveolárnej ventilácie, § podpora artériovej oxygenácie • Zvýšenie pľúcneho objemu § Zvýšenie roztiahnutia pľúc a respiračnej plochy • ↓ atelaktázy, ↑ oxygenácia, ↑compliance, , schopnosť expektorovať § Zvýšenie FRC – funkčnej reziduálnej kapacity • Zníženie dychovej práce § Zlepšiť pacientovo dychové úsilie, keď jeho neúčinné

Ciele umelej ventilácie pľúc klinické • • • Zvládnuť hypoxémiu Zvládnuť respiračnú acidózu Zvládnuť dychovú tieseň Prevencia atelektáz Zníženie únavy dychového svalstva Umožnenie celkovej naestézie Zníženie celkovej/ myokardiálnej spotreby kyslíka Zníženie vnútrolebečného tlaku Stabilizácia hrudnej steny

Akútny koronárny syndróm • Determinanty obehu § Cirkulujúci objem • Nárat krvi k srdcu § Tónus ciev – odpor ciev • Sympatikus • Renin – angiotensin • vasopresin § Srdcový výdaj • Frekvencia • Inotropia (SV) • Akútny IM § Ireverzibilné poškodenie myokardu s oklúziou koronrnej artérie • Diagnóza § Bolesť na hrudi, , dušnosť, synkopa, § EKG – elevácia ST a Q vlna § Troponin I a T § Echokardiografia – hypokinéza, dyskinéza steny

Terapia akútneho IM • Prednemocničná § Polosed § Podávanie kyslíku § Tíšenie bolesti • Opiát, nitráty, betablokátor § Prevencia a terpia arytmii • Amiodaron, atropin § Terapia zlyhávania ĽK • Furosemid, isoket, morfin § Trombolýza ? • Nemocničná § Otvorenie uzavretej cievy • Trombolýza - streptokináza a altepláza • PTCA – perkutánna transluminálna koronárna angioplastika § Betablokátory, ACE inhibítory, amiodaron

Komplikácie a IM • Poruchy srdcového rytmu § Fibrilácia komôr – defibrilácia § Extrasystoly a tachykardie – amiodaron § Bradykardia – atropin, dopamin § Blokády vedenia kardiostimulátor • Pľúcny edém § Furosemid, morfin, isoket, dobutamin, PEEP, vysokofrekvenčná ventilácia • Kardiogénny šok § Katecholaminy, diuretiká, vazodilatancia

Zlyhanie srdca • stav neschopnosti srdca zabezpečiť adekvátny prietok krvi napriek žilovému návratu a uplatneniu kompenzačných mechanizmov 1. zlyháva kontraktilita myokardu alebo relaxácia myokardu 2. zvyšuje sa preťaženie srdca 3. poruchy rytmu vedú ku kontrakčnej slabosti 4. srdcového výdaja a žilového návratu aldosterón, noradrenalín, angiotenzín, prekrvenie obličiek hypervolémia záťaž srdca

Šok • Akútne obehové zlyhanie s neadekvátnou distribúciou a perfúziou vo vzťahu ku metabolickým požiadavkám tkaniva vedúcich ku generalizovanej bunkovej hypoxii 1. 2. 3. 4. hypovolemický 1. 2. 3. 4. 5. hemoragický dehydratácia popáleniny extravazácia anafylaktický kardiogénny obštrukčný 1. tamponáda srdca 2. embolizácia 3. aneuryzma distribučný 1. septický 2. toxický

Akútne obličkové zlyhanie • Náhle zlyhanie funkcie obličiek v priebehu hodín a dní § Pokles glomerulárnej filtrácie • Oligúria/anúria § Prevodnenie • Pľúcny edém § Hyperkaliémia • Poruchy srdcového rytmu § Hromadenie dusikatých látok • Prerenálne § Šok, hypovolémia, zlyhanie srdca • Renálne § Ischémia a toxicita • Akútna tubulárna nekróza • Postrenálne § Obštrukcia močovodov § Porucha na úrovni močového mechúra a uretry

Diagnóza • Anamnéza § Opuchy, množstvo moča • Fyzikálne vyšetrenie • Laboratórne vyšetrenie § Urea, kreatinin, klirenc • Ultrazvukové vyšetrenie obličiek a liečba • Doplnenie iv objemu • Obnovenie perfúzneho tlaku MAP 80 mm. Hg • Manitol • Kontinuálny furosemid • Dopamin • Dialýza – § Kontinuálna § intermitentná

Diseminovaná intravaskulárna koagulácia • • Narušenie rovnováhy medzi jednotlivými zložkami hemostázy • Prienik substancií aktivujúcich zrážanie krvi do obehu, aktiváciu koagulácie, zlyhanie inhibičných mechanizmov koagulácie s vychytávaním a spotrebovaním zrážacich faktorov Akútna DIC – život ohrozujúci stav § Mikrotrombóza s ischémiou životne dôležitých orgánov § Krvácanie

Patogenéza a terapia DIC 1. 2. 3. Spotrebovanie faktorov do trombov Strata vykrvácaním Problém tvorby • I. fáza – heparin + antitrombín • II. fáza – čerstva zmrazená plazma, trmbocyty, fibrinogén, antifibrinolytiká

Tromembolická choroba • Žilová trombóza a ňou podmienená embolizácia do pľúc • Praktický význam ma chirurgické riziko § Fyzikálne opatrenia – nízke riziko § Prevencia heparinom – stredne riziko § Dlhšie podávanie heaprinom – vysoké riziko • • • • Trombofília TECH príhoda Viac ako 40 rokov Obezita Varixy Dlhodoba imobilizácia, obrna končatín Antikoncepcia, tehotenstvo, šestonedelie, multipara Malignita Veľké straty krvi Operácia trvajúca > 2 hodiny Devastujúce operácie Trauma a popáleniny CHOPN, kardiálna insuficiencia, IM, NCMP Zápalové ochorenie čriev Dlhé cestovanie

Embolizácia do pľúc • Akútna respiračná tieseň so zlyhávaním obehu spôsobená oklúziou a. pulmonalis § ECHO, EKG, koagulačný skríning § Fibrinolýza, kontinuálny heparin • Hydratácia, katecholaminy, UPV • Ochrana zlyhávania orgánov

Polytrauma – predklinické zhodnotenie • • • Iniciálna diagnóza § § Stav vedomia – GCS – otvorenie očí, hybnosť, kommunikácia Ventilácia –dýchacioe cesty, dychová frekvencia, hĺbka dychu § Krvácania a poranenia vonkajšie, neurologické výpadky, bolesť, palpácia hrudníka, brucha, končatín, počúvanie dýchania, kapilárny reperfúzny test, mechanizmus úrazu Následná diagnóza Monitorovanie § Dych, tlak, oximetria, EKG § Kyslík, intubácia – s UPV veľkoryso u traumy hlavy a polytraumy, imobilizácia § § MAP 70 -90 mm. Hg, kompresia zdrojov krvácania, šoková poloha u KCP hore hlava Infúzna liečba, katecholaminy § Opiody, ketamin, celková anestézia ( dormicum + opiát) § Golier, vakuový matrac, zapolohovanie zlomeniny Respiračná terapia Obehová liečba Analgézia Imobilizácia Zábrana tepelných strát Plynulý transport

Kraniocerebrálne poranenia • • • Primárne poškodenie mozgu: Komocia, kontúzia, krvácanie – epidurálne / subdurálne / intraparenchymatózne Sekundárne poškodenie : hypoxia , hyperkapnia, hypotenzia, anémia, hypokapnia, hypo/hyperglykémia, porucha iónov a ABR Edém mozgu – pri poranení : syndróm vnútrolebečnej hypertenzie § Zväčšenie objemu – mozog, likvor, krv intrakraniálne § Porucha prietoku krvi mozgom s presunom štruktúr a ich následnou ischémiou • Zaistenie DC • u všetkých bezvedomých UPV • • § Pozor na hyperventiláciu a hypoventiláciu Resuscitácia krvného obehu Oxygenoterapia Analgosedácia Manitol, magnézium, zametače radikálov O 2 § Kontrola ABR, ICP, art. Tlak, jugulárnej oxymetrie, kapnometria, TT, CT kontroly, vnútorné prostredie

Akútne zlyhanie pečene • Vzniká zánikom hepatocytov s poklesom ich funkcie pod kritickú hranicu a s rozvojom encefalopatie • • • Vedomie Krvácanie s koagulopatiou Hepatorenálne zlyhávanie Ascites Ikterus