Insuficiencia Cardiaca Estado fisiopatolgico en que el corazn

Insuficiencia Cardiaca: Estado fisiopatológico en que el corazón es incapaz de mantener el gasto cardíaco adecuado porque no puede bombear sangre a una frecuencia compatible con las necesidades metabólicas de los tejidos del organismo y que solo puede llevarlo a cabo con una alta presión de llenado.

CLASIFICACION CLINICA • GRADO I • No se experimenta limitación física al movimiento • No aparecen síntomas con la actividad física rutinaria, a pesar de haber disfunción ventricular. • GRADO II • Ligera limitación al ejercicio • Aparecen los síntomas con la actividad física diaria ordinaria ( subir escaleras resultando fatiga, disnea, palpitaciones y angina que desaparecen con el reposo o la actividad física mínima.

• GRADO III: marcada limitación al ejercicio • Aparecen los síntomas con las actividades físicas menores, como el caminar, y desaparecen con el reposo. • GRADO IV: limitación muy severa, incapacidad para realizar cualquier actividad física. • Aparecen los síntomas aún en reposo.

OTRA CLASIFICACION 1. -SEGÚN EL LADO AFECTADO • IC-derecha • IC-izquierda 2. -SEGÚN LA ANORMALIDAD EN LA RELAJACION O CONTRACCION CARDIACA • IC-sistólica • IC-diastólica (Disfunción ventricular con hipertensión a de larga evolución, valvulopatía estenósica, miocardiopatía hipertrófica primaria: incapacidad para relajar el ventrículo y llenarse en forma normal lo que ocasiona: • Engrosamiento y falta de adaptabilidad de las paredes ventriculares con volúmenes sanguineos pequeños. • Afecta más a mujeres que a hombres (ancianas hipertensas).

Disfunción ventricular sistólica debida a: Miocardiopatías dilatadas Miocardiopatías isquémicas idiopáticas por incapacidad del ventrículo de contraerse normalmente y expulsar suficiente sangre con agrandamiento y la dilatación de las cavidades ventriculares. 3. -SEGÚN EL TRASTORNO I C con Bajo gasto cardíaco I C con Gasto elevado ( aumento de la resistencia vascular sistémica) 4. - SEGÚN EL TIEMPO DE APARICION Aguda Crónica 5. -SEGÚN EL FLUJO A NIVEL DE LAS VALVULAS CARDIACAS Retrógrado Anterógrado

ETIOLOGIA No existe una única causa de insuficiencia cardiaca. Muchas enfermedades del corazón y diversos agentes tóxicos dañan al corazón de distintas formas, pero todas ellas tiene algo en común: con el paso del tiempo acaban produciendo insuficiencia cardiaca. Cualquier situación que suponga una sobrecarga para el trabajo del corazón o bien un daño directo al músculo cardiaco, puede conducir a insuficiencia cardiaca.

Entre las causas mas frecuentes se encuentran: • Hipertensión (presión sanguínea alta) • Arteriopatía coronaria, que puede provocar fallos en el riego al corazón, dando lugar a angina de pecho o infartos. • Valvulopatía del corazón. • Cardiopatías congénitas • Miocardiopatía dilatada • Enfermedad pulmonar • Tumor cardíaco

CAUSAS PRIMARIAS 1. - CONSECUENCIA DE CARDIOPATIAS PROPIAS Isquémica (75%) Cardiopatía congénita Valvular Hipertensiva. 2. - ALTERACIONES QUE IMPONEN CARGAS ADICIONALES AL MIOCARDIO COMO SER: • Infecciónes (fiebre, taquicardia, hipoxemia, aumento de necesidades metabólicas) • Arritmias (frecuentes) • Excesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales • Infarto de miocardio (deterioran aún más la función cardíaca) • Embolia pulmonar (infartos pulmonares) • Anemia • Tirotoxicosis y Embarazo (por elevación del gasto cardíaco) • Agravamiento de hipertensión • Miocarditis reumática, vírica y otras formas (fiebre reumática aguda, infecciones e inflamaciones de miocardio) • Endocarditis infecciosa

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. -Deben adaptarse al proceso fisiopatológico de cada px ( Infección, ingesta de OH, anemia, tirotoxicosis, arritmias, HTA 2. -Debe complementarse con : Ejercicio Alimentos Saludables Reducción de la ingesta de sal Abstinencia de licor y cigarrillo. 3. -Prevenir y enlentecer el progreso de la IC. 4. -Aliviar los síntomas y mejorar capacidad de ejercicio 5. -Disminuir el número de ingresos hospitalarios. 6. -Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes diagnosticados

El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca esta dirigido a disminuir el consumo cardiaco del oxigeno mediante los siguientes mecanismos: Ø Disminuyendo la frecuencia cardiaca. Ø Disminuyendo la presión telesistolica y telediastolica del ventrículo. Ø Mejorando el flujo sanguíneo coronario. Ø Evitando la trombosis coronaria.

FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DE IC DIURETICOS VASODILATADORES GLUCOSIDOS CARDIACOS ANTICOAGULANTES ANTIPLAQUETARIOS ANTIARRITMICOS DIURETICOS Sustancia que al ser ingerida provoca una eliminación de agua y sodio en el organismo a través de la orina No utilizar si no hay retención de liquido

CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS Diuréticos de ASA(o con acción en el asa de henle Diuréticos Tiazidicos • Furosemida • Bumetanida • Torsemida • Acido Etacrinico • Hidroclorotiazida • Clorotiazida • Espironolactona Diurético • Amilorida ahorradores de • triantereno potasio

VASODILATADORES ACCION TERAPEUTICA Producen Vasodilatación arterial sistémica, lo que reduce: Vasoconstricción periférica Resistencia vascular sistémica Impedancia aórtica, al disminuir las fuerzas que se oponen al vaciamiento ventricular durante la sístole, al disminuir la resistencia al flujo de salida ventricular, lo q a su vez puede aumentar el volúmen sistólico en pxs con disfx intensa del miocardio Reducción de la tensión de la pared ventricular • Producen reducción de la precarga al reducir las presiones de llenado ventricular • • Aminoran la congestión venosa pulmonar y mejoran el metabolismo miocárdico Producen reducción de la poscarga La combinación de hydralazina con: IECA o Antagonistas de receptores de la angiotensina II Ha demostrado beneficio en pacientes con IC de herencia afro-americana, quienes no responden con eficacia a los IECA (cambios hemodinámico

CLASIFICACION DE LOS VASODILATADORES 1. NITRATOS ORGANICOS • • Nitroglicerina Dinitrato de isosorbide 2. DERIVADOS DEL OXIDO NITRICO • Nitroprusiato 3. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA • • • Captopril Enalapril Lisinopril 4. BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA • • Losartan Candesartan

5. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (Inotropicos positivo) • Milrinona • Inamrinona 6. VD DE ACCION DIRECTA CON MECANISMOS DESCONOCIDOS • Hidralazina • Minoxidil 7. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ALFA 1 ADRENERGICOS CON SELECTIVIDAD DE SUBTIPO • Doxazosina • Prazosina 8. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ALFA ADRENERGICOS SIN SELECTIVIDAD DE SUBTIPO • Fentolamina

9. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES BETA/ALFA 1 ADRENERGICOS CON ACCION VASODILATADORA • • • Carvedilol Labetalol Metoprolol 10. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO • Amlodipina • Nifedipina • Felodipina 11. AGONISTAS DE RECEPTORES BETA-ADRENERGICOS INOTROPICOS POSITIVOS • • • Isoproterenol Dobutamina Dopamina

Insuficiencia valvular INDICACIONES DE LOS VASODILATADORES Elevación de la Presión Arterial CONTRAINDICACION Pacientes con hipotensión arterial ya que disminuyen la presión arterial (mareo al sentarse o ponerse de pie)

Nitrovasodilatadores: Imitan la actividad del oxido nítrico o Nitroprusiato Sódico 1. potente vasodilatador, que reduce la presión de llenado ventricular y la resistencia sistémica y arterial 2. Se aplica de forma parenteral tiene una actividad rapida de 2 -5 minutos 3. Se convierte de forma espontanea en NO

Indicación y Efectos Adversos: • En insuficiencia cardiaca crónica con regurgitación mitral además del cortocircuito de izquierda a derecha por un defecto del tabique interventricular Efectos Adversos • • Hipotensión mareo al sentarse o ponerse de pie con rapidez. cefalea, sofocos, palpitaciones y congestión nasal. Envenenamiento en dosis altas

Nitratos Orgánicos 1) 2) Nitroglicerina Dinitrato de isosorbide • Incrementan el flujo coronario en paciente con isquemia del miocardio. • Disminuye la precarga al disminuir la presiones de llenado ventricular. • Su mayor acción en venas Intravenosa VIAS DE ADMINISTRACION • Oral (sublingual). • Parches transdérmicos • aerosoles

• • Hidralazina (Hydrapres®) Minoxidilo (Loniten®) Dinitrato de isosorbide (Iso Lacer®) Nesiritide • Reduce la poscarga principalmente al disminuir la resistencia sistémica y pulmonar.

Hidralazina • Es un antihipertensor eficaz • presenta efectos mínimos sobre la capacitancia venosa por lo que se debe combinar con un fármaco venodilatante cuando el problema fundamental es la congestión pulmonar. • Es eficaz para reducir la resistencia vascular- renal y aumentar el flujo sanguíneo renal, es útil en ICC con disfunción renal. • Relajante directo del musculo liso vascular • Administración intravenosa y por vía oral, Dosis: oral( 10 -25 mg/3 veces al día), niños 0. 75 -1 mg/kg/día en 2 -4 dosis divididas.

Bloqueadores de canales de calcio Dihidropiridinas: • Nifedipina • Verapamilo • Diltiazem Para Insuficiencia Cardiaca debida a una taquiarritmias supra ventriculares § Eficaces para tratar la hipertensión § Uso desalentador ya que empeoran la disfunción ventricular sistólica

Inhibidores de la enzima convertidora (ACE): • Interviene decisivamente en los mecanismos fisiopatológicos en la I. C ( ocasiona remodelamiento anormal del miocardio). • Suprimen la producción de angiotensina II y de aldosterona disminuyendo la actividad de SNS y potencia los efectos de los diuréticos • Incremento de Bradicidina: aumentado la síntesis de Oxido Nítrico, como consecuencia de Inhibición de ACE la cual tiene efecto similar a la cininasa II ( esta degrada Bradicidina) • El aumneto de la Bradicidina causa vasodilatación tanto Arterial como la Venosa

q Disminuye poscarga en ventrículo izquierdo aumenta el gasto cardiaco y aumenta el volumen sistólico q Disminuye la precarga el ventrículo izquierdo disminuye las presiones de llenado y sus volúmenes telediastólico: normalizándolo.

FARMACO Rango de dosis (mg) Frecuencia de administración Dosis objetivo para conseguir aumento de la supervivencia Captopril 6, 25 - 150 tres veces al día 50 mg tres veces al día Fármacos I. E. C. A. más empleados en el tratamiento de Enalapril 2, 5 - 20 dos veces al día 10 mg dos veces al día la insuficiencia cardíaca crónica Lisinipril 2, 5 - 40 una vez al día - Dosis mayores pueden disminuir la Presión Arterial en forma repentina. Sus efectos indeseables son: tos, edema angioneurotico e hipotensión

Antagonistas del receptor de angiotensina II. • Antagonistas del receptor tipo I de angiotensina (AT 1). • Los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB): Plantean efectos aditivos (sumatorios) al usarlos con inhibidores de A. C. E • No están aprobados para utilizarse en Insuficiencia Cardiaca solamente para tratar Hipertensión.

Inhibidores de Fosfodiesterasa: • Vasodilatadores y estimulan directamente el miocardio para producir contractilidad (efecto Inotrópico aumentado). • Inhibición de la degradación de AMPc ü Mirinona ü inamrinona Producen arritmias

Antagonistas de receptores β adrenérgicos • Uso en la insuficiencia cardíaca deriva del antagonismo sobre el efecto de las catecolaminas, que se encuentran elevadas en el plasma en caso de insuficiencia cardíaca, que resumidos son: ü Vasoconstricción coronaria. ü Aumento de la actividad del sistema renina-angiotensinaaldosterona. ü Estímulo del crecimiento y apoptosis de las células miocárdicas. ü Aumento del riesgo de muerte arrítmica mediante modificación de las propiedades electrofisiológicas del miocardio y producción de hipopotasemia.

1. 2. 3. 4. Metoprolol Carvedilol Labetalol Bisoprolol • Deben usarse en dosis pequeñas • Pueden empeorar la función en pacientes con Insuficiencias cardiacas • Diversos estudios han mostrado que el empleo de metoprolol y bisoprolol puede tener un efecto favorable en el curso y pronóstico de al menos algunos casos de insuficiencia cardíaca (leve y moderada) • El carvedilol está indicado para retardar la progresión clínica de la insuficiencia cardíaca.

Agonistas de receptores β adrenérgicos • En el caso de la dopamina con dosis pequeñas origina vasodilatación por estimulación de receptores dopaminérgicos en vasos sanguíneos • Estimula de forma directa los receptores β- adrenérgicos en el corazón (agonista).

Dobutamina • El efecto farmacológico neto es incrementar el volumen sistólico, por medio de su acción inotrópica positiva. • Predomina en efectos agonistas β 1 adrenérgicos en el miocardio.

Glucósidos Cardiacos • Compuestos que derivan de la digital, sustancia obtenida de la planta digitalis purpurea usada ampliamente en medicina en el tratamiento de la IC. • incrementan la fuerza y la velocidad de contractilidad del miocardio, elevan el periodo refractario del nodo auriculo ventricular y aumentan la resistencia periférica

• Efectos: Digoxina o Intensifica la contractilidad del miocardio. o Tiene efecto inotrópico positivo en el miocardio, modulación de la actividad del SNS. o Al aumentar la función contráctil del corazón, mejora el vaciado ventricular, aumenta la fracción de expulsión. o Aumenta el gasto cardiaco, favorece la diuresis y disminuye la presión intraventricular y el volumen telediastolico elevado.

Mecanismo de acción • Inhibición de Na , K , ATPasa. • Aumenta el calcio intracelular efecto inotrópico por mayor concentración de sodio intracelular. • Concentraciones plasmáticas terapéuticas: 1 -2 mg/ml • Cifras mayores producen bradicardias o paro sinusal y bloqueo cardiaco. • Dosis muy altas provocan: arritmias o fibrilaciones ventriculares debido al aumento de la actividad del SNS • Efectos toxicos: delirio, fatiga, malestar general 0, confusion, anorexia, nausea, vomitos, dolor abdominal, vision borrosa o imágenes amarrillentas.

• 10% de la poblacion tiene la bacteria ( Eubacteria lentum) el cual convierte la digoxina en metabolitos inactivos, lo que explica la resistencia a dosis estandar de la digoxina por via oral. • via de administración: vía oral. Tab 0. 25 mg , Iv: ampolla 0. 5 mg. • Biodisponibilidad oral 70 a 80 % • Regulación de la retencion excesiva de liquidos: Ø Dieta hiposodica 2 a 3 g/dia Ø Diureticos

Antiplaquetarios • Inhibidores potentes de la funcion plaquetaria • Acido acetil salicilico: • inhibe la activiadad de la COX por acetilacion TXA 2 – Metabolismo hepatico – Distribucion todos los tejidos corporales y liq. Intracel. – Eliminacion renal – Dosis: 75 mg-100 mg/dia

Antiarritmicos: • Vuelven lentas las arritmias al alterar la descarga del marcapaso • Bloquean los canales de sodio o calcio lo que origina un umbral alterado. • Ejemplo Amiodarona • Incrementa la refractariedad indicado para la taquicardia y fibrilacion ventricular recurrente

Anticoagulante: • Grupo de sustancias de distintas naturalezas químicas relacionados por su efecto biologico. • Son importantes en la patogenesis de la trombosis arterial. • Son potencialmente efectivos en la prevencion y tratamiento de la arterioesclerosis. • Warfarina – Dosis: – Adultos 5 -10 mg/dia – Vida media de: 36 horas