INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO JOSE MARIA

INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO JOSE MARIA ESCRIBANO ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR / ENDOVASCULAR HOSPITAL UNIVERSITARIO VALL D’HEBRON

TERMINOLOGIA ¿SON CORRECTAS LA FRASES? PACIENTE CON INSUFICIENCIA VASCULAR DESCARTAR VASCULOPATÍA PACIENTE CON ÚLCERA VASCULÍTICA PACIENTE CON VARICES PROFUNDAS NO

TERMINOLOGIA PATOLOGÍA ARTERIAL PATOLOGÍA VENOSA

TERMINOLOGIA PATOLOGIA ARTERIAL ISQUEMIA AGUDA: ¿Trombótica o embolígena? ISQUEMIA CRONICA: Grado de isquemia: Claudicación intermitente, dolor en reposo, lesiones isquémicas PATOLOGIA ANEURISMATICA VASCULITIS

RECUERDO ANATOMICO ARTERIAL

RECUERDO ANATOMICO ARTERIAS EEII FEMORAL POPLITEA TIBIAL ANTERIOR> PEDIA TIBIAL POSTERIOR

ISQUEMIA AGUDA DE EEII

ISQUEMIA AGUDA DE EEII RÁPIDO DESCENSO DE LA PERFUSIÓN DE LA EXTREMIDAD, SI NO SÚBITO, QUE PRODUCE HABITUALMENTE NUEVOS SIGNOS O SÍNTOMAS, O EMPERORA LOS PREVIOS, Y QUE SUELE AMENAZAR LA VIABILIDAD DE LA EXTREMIDAD

ISQUEMIA AGUDA DE EEII ES SIEMPRE UNA URGENCIA, PERO SI EXISTE ANESTESIA Y PARÁLISIS SE TRATA DE UNA EMERGENCIA QUIRÚRGICA EN CASO DE NO REVASCULARIZAR, SE PRODUCE EN POCAS HORAS INFARTO MUSCULAR, LO QUE IMPLICA LA NECESIDAD DE AMPUTACIÓN Y POSIBILIDAD DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR MIOGLOBINURIA

ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO En ausencia de marcadores de isquemia, prevalece la metodología basada en las observaciones clínicas y en la lógica CPK: Marcador de infarto muscular. Isquemia grave y prolongada

ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA Ausencia de pulso, dolor, palidez, frialdad, parestesias, parálisis HISTORIA CLÍNICA Interrogar sobre síntomas, su intensidad, antecedentes. La duración e intensidad del dolor tienen importancia para la toma de decisiones clínicas

ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. - PROCESOS QUE IMITEN A LA ISQUEMIA AGUDA: • VASOESPASMO • BAJO GASTO CARDÍACO • TVP: PULSOS + • NEUROPATÍA AGUDA: PULSOS +

ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2. - CAUSAS NO ARTERIOSCLERÓTICAS DE OCLUSIÓN ARTERIAL • TRAUMATISMO • E. BUERGER (arterias distales en pacientes jóvenes fumadores) • ERGOTISMO • ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD: Pacientes jóvenes, antecedentes personales o familiares, localizaciones inusuales

ISQUEMIA AGUDA DE EEII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 3. - ¿EMBÓLICA O TROMBÓTICA? ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA ORIENTAN HACIA EMBÓLICA ANTECEDENTES ARTERIOSCLEROSOS ORIENTAN HACIA TROMBÓTICA

ISQUEMIA AGUDA DE EEII TRATAMIENTO INICIAL ANALGESIA HEPARINA INTRAVENOSA A DOSIS ANTICOAGULANTES

ISQUEMIA AGUDA DE EEII TRATAMIENTO EMBÓLICA EMBOLECTOMÍA Intervención normalmente sencilla sobre arterias sanas Estudio de cardiopatía embolígena Posible necesidad de descoagulación indefinida

ISQUEMIA AGUDA DE EEII TRATAMIENTO TROMBÓTICA PRECISA ESTUDIO ARTERIOGRÁFICO PARA ORIENTAR TIPO DE REVASCULARIZACIÓN Intervención normalmente compleja sobre arterias enfermas Estudio y control de factores de riesgo

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII DÉFICIT DE APORTE DE SANGRE ARTERIAL PRODUCIDO DE FORMA GRADUAL Y PROGRESIVA LA CAUSA MÁS FRECUENTE ES LA ARTERIOSCLEROSIS

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII EPIDEMILOGÍA PREVALENCIA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE En varones de 60 años: 3 -6% x 2 x 3 x 2. 5 x 3. 9 DM Fumadores (x 4 en grandes fumadores) HTA varones HTA mujeres

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII EPIDEMILOGÍA Evolución claudicación intermitente a isquemia crítica: 1 paciente x 100 claudicantes x 1 año Evolución paciente con isquemia crítica al año!! 25% amputación mayor 25% éxitus Evolución paciente con amputación mayor a 5 años: 30% amputación contralateral 50% éxitus

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII FACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS HIPERTENSION ARTERIAL TABAQUISMO DISLIPEMIA PATOLOGÍA ASOCIADA CARDIOPATIA ISQUEMICA (40 -60% de muertes) INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR (10 -20% muertes) INSUFICIENCIA RENOVASCULAR EPOC

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII FACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS HIPERTENSION ARTERIAL TABAQUISMO DISLIPEMIA PATOLOGÍA ASOCIADA CARDIOPATIA ISQUEMICA (40 -60% de muertes) INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR (10 -20% muertes) INSUFICIENCIA RENOVASCULAR EPOC

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII RELACIÓN ENTRE VIH Y ARTERIOSCLEROSIS DISLIPEMIA HIPERREACTIVIDAD PLAQUETARIA

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA • ASPECTO FÍSICO: Palidez, frialdad, trastornos tróficos, atrofia muscular Idea de la gravedad de la enfermedad y del tiempo de evolución • PALPACIÓN DE PULSOS: Femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. Para establecer el nivel de la obstrucción del árbol arterial • TEST ELEVACIÓN DE LA EXTREMIDAD (“POLE TEST”)

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL GABINETE DE DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO • DOPPLER ARTERIAL (ÍNDICE TOBILLO / BRAZO) • CLAUDICOMETRÍA • ECO-DOPPLER ARTERIAL: Posibilidad de efectuar una cartografía de las lesiones

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII DIAGNÓSTICO INDICE TOBILLO / BRAZO: Valor de referencia para controles sucesivos Correspondencia aproximada con la clínica: 1, 2 -0. 9 Normal 0. 8 -0. 5 Claudicación intermitente <0. 5 Dolor en reposo <0. 3 Lesiones isquémicas Limitación: La calcificación troncos distales puede impedir su colapso

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII DIAGNÓSTICO CLAUDICOMETRÍA Se hace caminar al paciente a una Velocidad conocida estándar (3 km/h) La distancia de claudicación es un valor de referencia para controles sucesivos

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN AMBULATORIA RADIOLOGÍA ANGIO TAC ANGIO RMN

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN HOSPITALARIA • ARTERIOGRAFIA: Sólo en pacientes candidatos a revascularización Requiere ingreso y reposo 24 horas tras punción arterial. Invasiva, riesgo de insuficiencia renal, alergia al yodo.

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII TRATAMIENTO SEGÚN EL GRADO DE ISQUEMIA Claudicación intermitente: Tratamiento médico Claudicación intermitente invalidante: Tratamiento quirúrgico Isquemia crítica (dolor en reposo y/o lesiones isquémicas): Tratamiento quirúrgico

ISQUEMIA CRÓNICA DE EEII TRATAMIENTO MÉDICO CONTROL DE FACTORES DE RIESGO ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ESTATINAS EJERCICIO: Favorece el desarrollo de circulación colateral y la tolerancia de la musculatura al metabolismo anaeróbico FARMACOS HEMORREOLÓGICOS

ISQUEMIA CRONICA DE EEII TRATAMIENTO MÉDICO ¿FARMACOS HEMORREOLÓGICOS ? Únicamente el Cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa III) ha demostrado ser capaz de producir una reducción significativa de los síntomas de claudicación. Posibilidad de efectos secundarios importantes Pentoxifilina Ha demostrado un beneficio pequeño en la mejora de la claudicación

PATOLOGÍA VENOSA

PATOLOGIA VENOSA INSUFICIENCIA VENOSA Es la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica con independencia de la posición y actividad

TERMINOLOGÍA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Trombosis venosa profunda Antecedente desencadenante: Trombofilia, neoplasia, traumatismo, inmovilidad prolongada…

TERMINOLOGÍA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA • Varices primarias (insuficiencia venosa superficial) • Insuficiencia venosa profunda primaria: Pesadez, edema, transtornos tróficos • Insuficiencia venosa profunda posflebítica • Malformaciones venosas (angiodisplasias)

RECUERDO ANATÓMICO VENOSO

Sector ilíaco Sector femoral RECUERDO ANATÓMICO VENOSO EEII Vena poplítea Sector distal

INSUFICIENCIA VENOSA CARACTERÍSTICA ESENCIAL DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA O CRÓNICA HIPERTENSIÓN VENOSA EN MALEOLO TRAS EJERCITAR LA BOMBA MUSCULAR DE LA PANTORRILLA

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA >20”

Presión tobillo IMPORTANTES VARIACIONES FISIOLÓGICAS en función de la postura y de la actividad muscular 90 mm Hg 30 mm Hg Normal + 15 mm Hg 0 - 40 mm Hg Standing Starting Pathogenic!!! Walking PUMP!!! Stopping Lying Declive

HIPERTENSIÓN VENOSA DINÁMICA SE CORRELACIONA DE FORMA LINEAL CON LA APARICIÓN DE ULCERACIÓN NUNCA < 30 mm Hg SIEMPRE > 90 mm Hg “The higher the venous pressure during exercise the higher the incidence of ulceration” AN Nicolaides, MK Hussein, G. Szendro, D Christopoulos, S. Vasdekis, H. Clarke The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg 1993

INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA

INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ¿EXISTE ANTECEDENTE DESENCADENANTE? Trombofilia, neoplasia, traumatismo, inmovilidad prolongada CLÍNICA POCO ESPECÍFICA • EDEMA • DOLOR (sordo, que no se recuerda como de inicio agudo) • SIGNO DE HOMANS • E, PASTAMIENTO MUSCULAR GEMELAR • DILATACION DE VENAS SUPERFICIALES (circulación colateral)

TROMBOSIS VENOSA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Flebografía Patrón oro Radiaciones ionizantes Efectos adversos por el contraste Disponibilidad de la técnica EN DESHUSO

TROMBOSIS VENOSA MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO NO INVASIVO GABINETE DIAGNÓSTICO VASCULAR Pletismografía Doppler ECO-DOPPLER

TROMBOSIS VENOSA Técnicas pletismográficas Miden cambios de volumen Baja sensibilidad en la TVP distal y trombos no oclusivos Incapaz de determinar localización

TROMBOSIS VENOSA Doppler Exploración muy subjetiva Baja sensibilidad en la TVP distal y en los trombos no oclusivos

TROMBOSIS VENOSA ECO-DOPPLER Combina información morfológica (imagen modo B) con información hemodinámica (doppler pulsado y doppler color) Sensibilidad 96% Especificidad 98% MÉTODO DE ELECCIÓN

TROMBOSIS VENOSA ECO-DOPPLER SIGNO DIRECTO Colapsabilidad La compresión con el transductor colapsa las venas si no están ocupadas

COLAPSABILIDAD Normal Compresión

TROMBOSIS VENOSA ECODOPPLER SIGNO DIRECTO Visualización de trombo

Trombosis V. Femoral Superficial

TROMBOSIS VENOSA ECODOPPLER SIGNOS INDIRECTOS VALORACIÓN DEL FLUJO VENOSO • MODULACIÓN RESPIRATORIA • COMPRESIÓN DE LA MUSCULATURA DISTAL PRODUCE UN AMUMENTO DEL FLUJO

TVP NO OCLUSIVA VENA ILIACA: AUSENCIA DE MODULACIÓN RESPIRATORIA

TROMBOSIS VENOSA TRATAMIENTO • ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA EL REPOSO ABSOLUTO EN CAMA • HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR A DOSIS DESCOAGULANTES • ¿TIEMPO DESCOAGULACIÓN? IDIOPÁTICA / SECUNDARIA • ESTUDIO FACTORES RIESGO

Presión tobillo Obstáculo al flujo: Exceso permanente de presión transmural: COMPRESIÓN permanente 90 mm Hg Obstáculo 30 mm Hg Normal + 15 mm Hg 0 - 40 mm Hg Standing at rest Starting Walking Stopping Lying Declive

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA SUPERFICIAL SD. VARICOSO

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA EPIDEMIOLOGÍA ESTIMACIÓN TASA PREVALENCIA 2010 EN ESPAÑA POR SEXO: 37% mujeres / 19% varones POR EDAD: 35% >65 años 30% 45 -65 años 19% 25 -45 años 8% <25 años

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA FACTORES DE RIESGO • TENDENCIA FAMILIAR • EDAD • SEXO • EMBARAZO

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA PATOGÉNESIS Los mecanismos y determinantes en el desarrollo de las varices no están claros: • Mecanismo hemodinámico • Cambios estructurales pared venosa

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO Los pacientes refieren pesadez, edema, dolor, calambres, cansancio, calor, etc Más intensos con la bipedestación y en circunstancias ambientales de calor y humedad Objetivamente se puede hallar telangiectasias, varices, transtornos cutáneos, úlcera

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO Los signos iniciales pueden no afectar la calidad de vida del paciente. Las molestias pueden ser vinculadas a otros factores como edad, sobrepeso, artrosis o tipo de vida, lo que contribuye al retraso diagnóstico.

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DIAGNÓSTICO Pletismografía Doppler contínuo ECO-DOPPLER

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA METODOS DE DIAGNÓSTICO ECO-DOPPLER Topografía anatómica Valoración hemodinámica

R 2 R 3 R 1

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA ECODOPPLER ASPECTOS HEMODINÁMICOS CONCEPTO DE SHUNT Cortocircuito no fisiologíco de desviación de flujo venoso de un territorio a otro. Condicionado por un punto de fuga y una re-entrada

ECO-DOPPLER Aspectos hemodinámicos Punto de fuga Punto de entrada SHUNT VENO-VENOSO

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA ECO-DOPPLER Exploración en bipedestación

ECO-DOPPLER Cartografía Venosa Punto de fuga Re-entrada Tipo de shunt

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL COMPLICACIONES VARICOFLEBITIS VARICORRAGIA ÚLCERA

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL TRATAMIENTO COMPLICACIONES VARICOFLEBITIS HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ANTI INFLAMATORIOS FRIO LOCAL

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL POR VENOPUNCIÓN TRATAMIENTO HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ANTI INFLAMATORIOS FRIO LOCAL ANTIBIOTICOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL TRATAMIENTO COMPLICACIONES VARICORRAGIA VENDAJE COMPRESIVO REPOSO CON EEII EN ALTO

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL TRATAMIENTO COMPLICACIONES ÚLCERA VENOSA CURA LOCAL REPOSO CON EEII EN ALTO VENDAJE COMPRESIVO

Presión tobillo En insuficiencia valvular: COMPRESIÓN al andar en proporción a la insuficiencia valvular 90 mm Hg Severa Moderada 30 mm Hg Normal + 15 mm Hg 0 - 40 mm Hg Standing at rest Starting Walking PUMP!!! Stopping Lying Declive

Normal Individuals Light elastic compression Moderate Valve Incompetence Light/ Moderate elastic compression Moderate Venous Obstacle AV Fistule Light/ Moderate elastic compression Phlebitis prevention Light elastic compression

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA TRATAMIENTO MÉDICO PÉRDIDA DE PESO MEDIDAS POSTURALES MEDIA ELÁSTICA ESCLEROSIS ¿FÁRMACOS VENOTÓNICOS ?

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA FÁRMACOS VENOTÓNICOS Según encuesta, el fármaco considerado más eficaz tanto por los médicos de atención primaria como por los cirujanos vasculares es la DIOSMINA MICRONIZADA (benzopirona) ¿Existe evidencia científica que confirme la eficacia clínica de este fármaco? NO

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA FARMACOS VENOTÓNICOS Sus propiedades hemorreológicas sobre el endotelio capilar y la pared venosa están demostradas en estudios experimentales, pero no en los estudios clínicos Han dejado de ser financiados por la seguridad social Son relativamente inocuos

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • STRIPPING (SAFENECTOMÍA) • CHIVA: TRATAMIENTO HEMODINÁMICO CONSERVADOR DE SAFENA • TÉCNICAS ENDOVASCULARES: ENDOLASER / RADIOFRECUENCIA / MOCA