Anestesia Dr Alejandro Portes Castro MRCG ANESTESIA QUIRURGICA

Anestesia Dr. Alejandro Portes Castro MRCG.

ANESTESIA QUIRURGICA Historia l l l l Aztecas, chinos, asirios, edad media En 1799 Sir Humphrey Davy describe los efectos del Oxido Nitroso En 1848 John Snow reporat la amnesia relacionada con dietil eter Horace Wells, 1844: propiedades analgésicas William T. Morton, !846: éter, Mass. Gral. Hosp. Horace Wendell Holmes: creador del término “anestesia” Halsted, Billroth, Kocher. etc.

Antecedentes históricos de la anestesia y la memoria.

Evaluaciòn preoperatoria del riesgo anestèsico. l La mortalidad Qx depende generalmente de tres factores: l Enfermedades concomitantes. l Complejidad de la cirugía. l Efectos adversos de la anestesia: l Pneumonitis por aspiración. l Hipoxemia por incapacidad de mantener VA.

Interrogatorio y exploración. l Interrogatorio: l l l Experiencia con anestesia previa. Reacciones alérgicas. Parálisis prolongada tras la administración de bloqueadores musculares. Ictericia. Antecedente de parestesias en Ms Ps posterior a bloqueo. EF: l l l Sistema cardiovascular. Pulmones Vías aéreas superiores. l El 50% de las complicaciones anestésicas se relacionan con incapacidad de mantener vía aérea permeable.

Evaluaciòn preoperatoria del riesgo anestèsico. (ASA) 1 Pacientes sin trastornos orgànicos, fisiològicos, bioquìmicos ni psiquiàtricos. (0, 06 al 0, 08%) 2 Pacientes con alteraciones sistèmicas moderadas, que pueden no relacionarse con el evento Qx(0, 27 al 0, 4%) 3 Pacientes con alteraciones sistémicas incapacitantes severas que pueden no relacionarse con el evento Qx. 1, 8 al 3% 4 Pacientes con alteraciones sitèmicas que ponen en riesgo su vida con o sin evento Qx. 7, 8 al 23% 5 Paciente moribundo el cual la Qx es el ùltimo recurso para salvar su vida. 9, 4 al 51% 6 Paciente con muerte cerebral ó transplante de órganos. U Pacientes que requieren procedimiento de urgencia. A. Fuera de cavidad abd. , B dentro de cavidad abdominal.

Directrices del Ayuno. Horas Material Ingerido. 2 Líquidos Claros 4 Leche materna 6 Leche maternizada 6 Leche no Humana 6 Sólidos ligeros

Clasificación de Mallampati. Grado 1 Visualización de los pilares, paladar blando y la úvula completa. Grado 2 Úvula oculta por la base de la lengua. Grado 3 Sólo se observa el paladar blando. Grado 4 Sólo se observa el paladar duro.

Riesgo tromboembólico. 1 factores menores. 2 factores intermedios 3 factores mayores. Sexo femenino Mayor de 50 Obesidad Cardiotatía Pnuemopatía DM TX con estrógenos y progestágenos. Reposo prolongado Qx menor a 3 hrs. Cardiomegalia y FA. Arteritis Várices de Ms Is. Neoplasia Flebitis Antecedente de TEP Qx más de tres hrs. Cirugía de cadera Cirugía de próstata Cirugía de fémur 1 punto c. u. 5 puntos c. u. 15 puntos c. u. Riesgo mínimo menor a 5, moderado de 5 a 14, elevado mayor a 15.

Nota preanestésica l l l Sexo Edad Dx Qx programada Antecedentes de importancia EF Laboratorios Valoraciones especiales Valoraciones anestesiológicas. Sugerencia de tipo de anestesia. Indicaciones.

Nota posanestésica. l l l l Sexo, edad, riesgo Qx. Monitoreo Tipo I ó Tipo 2. SV basales Medicación preanestésica. Inducción Narcosis Intubación y circuito. Mantenimiento Hemodinamia Medicamentos complementarios Educción (emersión). Extubación Aldrete.

Escala de sedación de Ramsay. 1 Paciente ansioso 2 Cooperador y tranquilo 3 Solo responde a órdenes 4 Respuesta enérgica 5 Respuesta lenta 6 Sin respuesta Adecuada sedación en estadio 2, 3 y 4.

Etapas de la Anestesia general. Etapa 1 (amnesia) se inicia con la inducción de la anestesia y termina con la pérdida de la conciencia (pérdida del reflejo del párpado). El umbral de la percepción del dolor no desciende durante esta etapa. Etapa 2 (delirio o excitación). Excitación no inhibida, agitación delirio, respiración irregular y retención del aliento. Pupilas dilatadas y ojos divergentes suelen presentarse el espasmo laríngeo, vómito, hipertensión y taquicardia. Etapa 3 Anestesia Qx: Mirada central, miosis, respiración regular y su profundidad se consta de ausencia a estímulos dolorosos. Etapa 4 Muerte inminente, sobredosis. Pupilas dilatadas no reactivas y va desde hipotensión hasta falla circulatoria.

Esquema de la vìa aèrea durante la larigoscopìa.

Farmacología. l Anestésicos locales: l Mecanismo de acción: impiden el incremento de la permeabilidad de la membrana neural a los iones Na haciendo más lenta la despolarización de modo que nunca se alcanza el umbral del potencial y no se propaga ningún potencial de acción. l Las terminaciones rápidas se bloquean primero.

Farmacología. l Anestésicos locales: l Metabolismo l ésteres: son metabolizados por la colinesteresa plasmática, la cual no existe en el LCR. El ácido p-aminobenzóico es el metabolito responsable de las reacciones alérgicas. l amidas: son metabolizadas por las enzimas microsómicas hepáticas, la intoxicación de la benzocaína y la prilocaína da metahemoglobina.

Farmacología l Anestésicos locales l Coadyuvantes: l Se puede agregar epinefrina para causar vasconstricción y así disminuir su absorción sistémica y aumentar el tiempo anestésico y disminuir hemorragia. l La adrenalina no deberá exceder los 10 mcg-kg en niños y los 200 a 250 mcg en adultos. l El bicarbonato aumenta la concentración de base libre no ionizada disminuyendo el periodo de latencia. Se agrega 1 m. Eq por 1 ml de lidocaína.

Farmacología l Anestésicos locales: l Efectos sistémicos: l Cardiaco: deprimen la automaticidad del miocardio, disrritmias o colapso respiratorio, la bupivacaína produce bloqueo A-V irreversible. l Respiratorios: la lidocaína puede producir apnea por parálisis de los nervios frénicos. l SNC: primero se produce una fase de excitación y posterioirmente se produce con una fase inhibitoria y convulsiones. l Son miotóxicos

Farmacología l Amidas. l l l l Bupivacaína 2, 5 Dubicaína 1 Etidocaína 4 Lidocaína 4, 5 Mepivacaína 4, 5 Prilocaína 8 Ropivacaína l Ésteres l l Cloroprocaína 12 Cocaína 3 Procaína 12 Tetracaína 3

Farmacología l Agentes para el bloqueo neuromuscular: l Bloqueo despolarizante: l Succinilcolina la cual simula la acción de la acetil colina en la membrana postsináptica.

Farmacología. l Agentes para el bloqueo neuromuscular: l Bloqueo no despolarizante: (antagonizan los bloqueos de polarizantes en fase 1). d-tubocurarina l Metocurina l Pancuronio l Doxacorio l Atracurio l Cisatracurio l Vecuronio l Mivacurio l Rocuronio l Rapacuronio l

Farmacología. l Anticolinérgicos: l Bloquean competitivamente el enlace de acetilcolina impidiendo la activación del receptor. Pueden producir un Sx anticolinérgico el cual se revierte generalmente con fisiostigmina. 1. 2. 3. Atropina Escopolamina Glucopirrolato (no ocasiona sx anticolinérgico central).

Farmacología. l Benzodiazepinas: l Potencializan la función del neurotransmisor GABA. l Midazolam l Diazepam l Lorazepam l Su efecto se revierte con el Flumazenil, inhibidor competitivo del GABA.

Farmacología. l Opiodes: l Receptor mu: la morfina que es el prototipo del ligando exógeno. MU-1 analgesia, miosis, nausea, retención urinaria y prúrito. l MU-2 depresión respiratoria, euforia, sedación, bradicardia, ileo y dependencia física. l l Receptor delta: modulador del MU, son más selectivos para las endoencefalinas. Kappa: la dinorfina es el prototipo de ligando exógeno, produce disforia. Sigma: se una a compuestos dextrorrotarios y tiene efectos muy similares a los del SNSimpático.

Farmacología. l Opiodes: l Meperidina 0, 1 l Morfina 1 l Fentanilo 125 l Sufentanilo 1000 l Alfentanilo 25 l Remifentanilo 250 l Antagonista opiode: Naloxona a dosis de 1 -4 mcgr-kg.

Farmacología l Farmacocinética de la anestesia Inhalada: l Concentración alveolar mínima (MAC): Concentración mínima necesaria para evitar el movimiento en un 50% en respuesta a incisión qx cutánea. Y es reducida por hipotermia (2 -5%), anestésicos IV (balanceada), opioides, intoxicación por etanol.

Neuroleptoanalgesia neuroleptoanestesia. l Llevar al paciente a un estado de indiferencia al medio mediante la administración de un neuroléptico tal como el droperidol aunado a un analgésico potente como el fentanilo.

ANESTESIA QUIRURGICA Agentes anestésicos l Neuroleptoanalgesia l Analgésicos potentes l fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, meperidina, fenoperidina l Dehidrobenzoperidol (droperidol)

Anestesia disociativa. Se logra mediante la administración de la Ketamina y actúa a nivel del sistéma límbico produciendo anestesia somática, dando también estados alucinatorios. l Su metabolito activo es la norketamina 2. l

ANESTESIA QUIRURGICA Clasificación l General l inhalatoria l endovenosa l intramuscular l balanceada

ANESTESIA QUIRURGICA Clasificación l Regional l Hemicorporal l Epidural o subaracnoidea l Bloqueo de plexos l Bloqueo troncular

ANESTESIA QUIRURGICA Clasificación l Local l Tópica EMLA crema de prilocaína y lidicaína al 2, 5%. l Por infiltración l Por bloqueo de campo

Topical Anesthesia l l A combination of lidocaine, epinephrine, and tetracaine (Pontocaine) may be used for repair of skin lacerations. ] A cotton-tipped applicator or cotton ball soaked in the mixture is applied and held in place for 20 to 30 minutes. This procedure is contraindicated in areas supplied by end-arteries (e. g. , pinna, nose, penis, and digits). For procedures on intact skin, EMLA is applied and covered with an occlusive dressing such as Tegaderm. The anesthetic must be left in contact with the skin for one to two hours before beginning the procedure; reapplication for at least 30 to 60 minutes may be necessary. Anesthetic sprays may be used on mucous membranes. The anesthetic is sprayed for 15 to 30 seconds and may be repeated to achieve adequate anesthesia.

Local infiltration. l Local infiltration is used when anesthesia is required in small areas (e. g. , for repair of minor lacerations, skin biopsies). The anesthetic solution is infiltrated to the deep dermis, where the sensory plexus supplying the skin begins to branch. The amount of solution used depends on the area that needs to be infiltrated; however, extensive local infiltration is not recommended.

Field Block. l In the field block, anesthetic is infiltrated to the subcutaneous area surrounding the operative field. The needle is inserted at two points, and anesthetic solution is injected along four lines (walls) that surround the area to be anesthetized

ANESTESIA QUIRURGICA Objetivos l l Analgesia Narcosis Abolición de los reflejos del sistema nervioso autónomo Relajación muscular

ANESTESIA QUIRURGICA Fases l Inducción. -periodo comprendido entre es estado de conciencia y la fase tres de la escala de Guedel. l Conducción. -periodo comprendido de la fase tres a la emersión.

ANESTESIA QUIRURGICA Anestésico Ideal l l Latencia breve Baja toxicidad Reversibilidad Amplio margen de seguridad Fácil administración l l l Sin efectos residuales Versátil Económico No inflamable No irritante Fácil eliminación

ANESTESIA QUIRURGICA Agentes anestésicos l Anestésicos por inhalación l Óxido Nitroso l Halotano l Enflurano l Isoflurano l Metoxiflurano l Sevoflurano

ANESTESIA QUIRURGICA Agentes anestésicos l Anestésicos intravenosos l Tiopental sódico l Metohexital sódico l Etomidato l Clorhidrato de ketamina

ANESTESIA QUIRURGICA Agentes anestésicos l Anestésicos intravenosos l Propofol l Propanidina l Gamahidroxibutirato l Flunitracepam de sodio

ANESTESIA QUIRURGICA Aparatos de anestesia l Fuente de oxígeno y de gases anestésicos l l Aforímetros, vaporizadores Circuito de respiración l l Abierto Cerrado (intubación endotraqueal)

ANESTESIA QUIRURGICA Complicaciones l De la anestesia general: l Inmediatas l Respiratorias l Cardiovasculares l Neuromusculares l Tardías l Gastrointestinales l Metabólicas

ANESTESIA QUIRURGICA Periodos de la anestesia l l l I. Analgesia II. Delirio o exitación III. Quirúrgico l l l Primer plano Segundo plano Tercer plano Cuarto plano IV. Parálisis bulbar

ANESTESIA QUIRURGICA Bloqueadores neuromusculares l No despolarizantes: l Alcuronio l Atracurio l Pancuronio l Vecuronio l Despolarizantes l Decametonio l Succinilcolina

ANESTESIA QUIRURGICA Anestésicos locales l Ésteres l l Procaína, tetracaína, benzocaína Amidas l Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína

Consentimiento informado. l Generalmente se debe de pedir además del consentimiento del procedimiento Qx en sí, para hacerlo se debe de informar de: Riesgos de la anestesia l Insomnio preoperatorio y su tratamiento. l Medicación pre. Qx l Secuencia de eventos previos a la inducción l Tiempo qx aproximado l Presencia de catéteres l Magnitud del dolor posqx. l Nausea l Posibilidad de transfusión de hemoderivados. l

Manejo preoperatorio inmediato. l Medicación preoperatoria: l Objetivos: l Disminuir ansiedad l Disminuir secreción salival o gástrica l Inducir amnesia l disminuir el p. H gástrico l Prevenir reacciones alérgicas

Manejo preoperatorio inmediato. l Medicación preoperatoria: l La sedación se alcanza con benzodiazepinas y/o opiodes. (diazepam 0, 12 mg/kg 1 hr antes). l El midazolam es el amnésico de elección. l La analgesia se logra con el uso de opiodes de preferencia.

Selección de la anestesia. Tipo de cirugía l Colocación del paciente l El bloqueo regional están contraindicados en neuropatías o en DM. l Bloqueo espinal es inútil en tiroidectomía. l

Preparación para la administración de la anestesia. Revisar el funcionamiento de la máquina. l TA cada 5 minutos. l ECG contínuo. l Oximetría de pulso. l Capnógrafo l Resto de monitoreo tipo 2. l

Colocación del paciente en la mesa quirúrgica. Se debe de evitar cualquier daño físico. l Se puede ocasionar daño a nervio periférico por compresión. l Necrosis cutánea y ulceración. l Evitar el daño con el paciente ya cubierto (colocación de la mesa de mayo). l Orstatismo. l

Nervios frecuentemente lesionados. l l l La lesión del ulnar es la neuropatía periférica posqx más frecuente. (compreso entre el epicondilo medial y el borde de la mesa). La lesión del plexo braquial se da por extensión del brazo a más de 90° cuando el paciente yace inconciente. Lesión del radial. La lesión del nervio ciático en posición de litotomía. Al igual que la lesión del peroneo común.

Manejo de la anestesia durante la cirugía. Inducción de la anestesia general. l Se puede dar por medio de la administración de medicamentos IV, por inhalación o ambos: l l Inducción de rápida secuencia l Inducción inhalatoria l Inducción combinada IV-inhalatoria.

Inducción de rápida secuancia. l l l Se administra un barbitúrico de acción ultrarápida (tiopental , etomidato o propofol), ( seguido de un relajante despolarizante (succinilcolina). Intervalo de inducción de 30´´ e intubación en 90´´. Un bloqueador neuromuscular no despolarizante retarda la parálisis más de 60´´. l l Inducción muy rápida Pacientes de urgencia sin ayuno No desprotege la tráquea por demora en la intub. Desventaja hipotensión.

Inducción inhalatoria. l Oxido nitroso más la administración de potente anestésico volátil (sevoflorane, isoflorane) produce anestesia en 3 a 5´, posteriormente se administra el relajante muscular para la intubación. l Dosis más precisas de anetésico. l Disminuye el riesgo de sobredosis. l Aumenta el tiempo de la inducción.

Inducción combinada. Barbitúrico de acción ultra corta seguido de anestésico volátil. l Aporta los beneficios de ambas técnicas. l Es la más frecuentemente empleada. l

Mantenimiento de la vía aérea. La intubación siempre es necesaria cuando el paciente está inconciente ya que vómito por escaso que sea producirá complicaciones. l Además el anestesiólogo siempre necesitará sus dos manos libres. l

Otras opciones además del tubo endotraqueal. Laringeal mask airway (LMA). Cuando la intubación endotraqueal es imposible. l Laringoscopio de fibraóptica, mejor visualización. l

Indicaciones para intubación endotraqueal. Mantener vía aérea permeable l Prevenir aspiración de contenido gástrico l Proveer succión traqueal o bronquial. l Facilitar ventilación positiva. l Proveer ventilación adecuada: l l Otras posición que no sea supina l Cuando la máscara es insuficiente.

Complicaciones de la intubación endotraqueal. l l l Falla en la intubación. Lesiones dentales Hipertensión y taquicardia (150 mcgr/70 kg IV) Obstrucción Necrosis de la mucosa por acción del balón. (low pressure cuff 15 -30 mm. Hg). Complicaciones agudas seguidas a la extubación: l l Laringoespasmo Broncoaspiración Faringitis, laringitis Edema subglótico

Complicaciones de la intubación endotraqueal. l Complicaciones tardiás de la extubación: l Ulceración con o sin formación de granuloma. l Traqueitis l Estenosis traqueal l Parálisis de las curdas vocales. l Deslocación del aritenoides.

Mantenimiento de la anestesia general. l Objetivos principales de la anestesia general: l Analgesia l Inconciencia l Relajación de músculo estriado l Control del sistema nervioso simpático

Gracias.