MENINGITIS Y ENCEFALITIS RIMI MARIA DEL PILAR PADILLA

MENINGITIS Y ENCEFALITIS RIMI MARIA DEL PILAR PADILLA QUIROZ

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA � INFECCIÓN SUPURATIVA AGUDA LOCALIZADA DENTRO DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO � REACCIÓN INFLAMATORIA SNC › › DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA CONVULSIONES AUMENTO DE LA PIC ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

EPIDEMIOLOGIA � � FORMA MÁS FRECUENTE DE INFECCIÓN INTRACRANEAL PURULENTA INCIDENCIA ANUAL EN EE. UU. : + DE 2. 5 CASOS POR 100 000 HABITANTES � EN LA ACTUALIDAD: � STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (50%) � N. MENINGITIDIS (25%) � ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B (15%) � LISTERIA MONOCYTOGENES (10%) VACUNAS HAEMOPHILUS INFLUENZAE (< 10%) Y NEISSERIA MENINGITIDIS

S. PNEUMONIAE � � PATÓGENO QUE MÁS A MENUDO OCASIONA MENINGITIS EN ADULTOS > DE 20 AÑOS � MORTALIDAD 20% APROX A PESAR DEL USO DE ANTIBIÓTICOS TRASTORNOS PREDISPONENTES: › NEUMONÍA POR NEUMOCOCOS › SINUSITIS, OMA U OMC POR NEUMOCOCOS › ALCOHOLISMO › DIABETES › ESPLENECTOMÍA › HIPOGAMMGLOBULINEMIA › DEFICIENCIA DE COMPLEMENTO › TCE C/FX DE BASE DE CRÁNEO Y SALIDA LCR POR LAS VÍAS NASALES

NEISSERIA MENINGITIDIS 25% DE LOS CASOS � 60% EN NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES (2 A 20 AÑOS) � PETEQUIAS O ZONAS PURPÚRICAS EN LA PIEL � EN ALGUNOS PX ES FULMINANTE � DÉFICIT DEL COMPLEMENTO SUCEPTIBILIDAD �

BACILOS ENTÉRICOS GRAMNEGATIVOS � CAUSA CADA VEZ MÁS FRECUENTE EN INDIVIDUOS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEBILITANTES COMO: › DIABETES › CIRROSIS O ALCOHOLISMO › INFECCIONES CRÓNICAS DE VÍAS URINARIAS � COMPLICA INTERVENCIONES NEUROQUIRÚRGICAS Y EN PARTICULAR CRANEOTOMÍA

S. AGALACTIAE � EN ÉPOCAS PASADAS CAUSABA LA MENINGITIS PREDOMINANTE EN NEONATOS � FRECUENCIA CADA VEZ MAYOR EN PERSONAS > DE 50 AÑOS(TRASTORNO PRIMARIO OCULTO)

LISTERIA MONOCYTOGENES � CAUSA CADA VEZ MÁS IMPORTANTE DE MENINGITIS EN: › › � NEONATOS (< DE 1 MES DE VIDA) EMBARAZADA, PERSONAS > DE 60 AÑOS SUJETOS INMUNODEFICIENTES SE CONTAGIA AL INGERIR ALIMENTOS CONTAMINADOS POR LISTERIA: › › › ENSALADA DE COL LECHE QUESOS CARNES FRÍAS SALCHICHAS CRUDAS

STAPHYLOCOCCUS AUREUS Y ESTAFILOCOCOS COAGULASANEGATIVOS � CON MAYOR FRECUENCIA PRODUCEN MENINGITIS TRAS INTERVENCIONES NEUROQUIRÚRGICA S

FISIOPATOLOGIA � UNA VEZ QUE LAS BACTERIAS ACCEDEN AL TORRENTE SANGUÍNEO SON CAPACES, DE ELUDIR LA FAGOCITOSIS DE LOS NEUTRÓFILOS Y LA ACTIVIDAD BACTERICIDA DE LA VÍA CLÁSICA DEL COMPLEMENTO � PUEDEN LLEGAR A LOS PLEXOS COROIDEOS INTRAVENTRICULARES LO QUE PERMITE A LAS BACTERIAS EL ACCESO DIRECTO AL LCR

FISIOPATOLOGIA � UNA VEZ AQUÍ, LAS BACTERIAS PUEDEN MULTIPLICARSE RÁPIDAMENTE DEBIDO A LA AUSENCIA DE DEFENSAS INMUNITARIAS EFICACES DEL HOSPEDADOR � POCOS LEUCOCITOS Y CANTIDADES RELATIVAMENTE PEQUEÑAS DE PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO Y DE INMUNOGLOBULINAS

FISIOPATOLOGIA � LA LISIS DE LAS BACTERIAS LIBERACION DE COMPONENTES DE SU PARED CELULAR EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO PRODUCIENDO: › INFLAMACIÓN MENINGEA Y › ESTIMULANDO LA PRODUCCION DE CITOCINAS Y QUIMOCINAS

FISIOPATOLOGIA � IN VITRO EL TNF Y LA IL-1 APARECEN EN EL LCR AL CABO DE 1 -2 HR TRAS LA INOCULACION INTRACISTERNAL DE LPS � ESTA RESPUESTA DE LAS CITOCINAS VA SEGUIDA RÁPIDAMENTE DE LA CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNAS Y DE LEUCOCITOS EN EL LCR

FISIOPATOLOGIA � EL TNF Y LA IL-1 ACTÚAN SINÉRGICAMENTE AUMENTANDO LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA, LO QUE INDUCE LA FORMACIÓN DE EDEMA VASOGÉNICO Y LA SALIDA DE PROTEÍNAS DEL SUERO HACIA EL ESPACIO SUBARACNOIDEO

TRÍADA CLÍNICA CLÁSICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS � FIEBRE � CEFALEA � RIGIDEZ DE NUCA � > 75% DE LOS PX OCURRE UNA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA LETARGO HASTA EL COMA (AUMENTO DE PIC) � 20 A 40% DE LOS PACIENTES PRESENTAN CONVULSIONES

AUMENTO DE LA PIC COMPLICACIONES � PRESIÓN DE ABERTURA >180 MMH 2 O Y EN 20% ES >400 MMH 2 O. � SIGNOS › O DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA, › EDEMA DE PAPILA, › PUPILAS DILATADAS POCO REACTIVAS A LA LUZ, › PARÁLISIS DEL SEXTO PAR CRANEAL, › POSTURAS DE DESCEREBRACIÓN Y › REFLEJO DE CUSHING (BRADICARDIA, HIPERTENSIÓN Y RESPIRACIONES IRREGULARES) • COMPLICACIÓN + GRAVE: HERNIACIÓN CEREBRAL (1 A 8% DE LOS CASOS)

DIAGNÓSTICO HEMOCULTIVO � ATB EMPÍRICO � ESTUDIO DE LCR � TAC, IRM � PL (EDO DE CONCIENCIA, PAPILEDEMA O DE DÉFICIT NEUROLÓGICOS FOCALES ? ? ? ) � LA ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL UNAS POCAS HRS ANTES DE LA PL NO ALTERA DE MANERA SIGNIFICATIVA EL RESULTADO �

PRIMERO TAC O PL? ? ? � POSTERIOR A LA PL HAY UNA TRANSITORIA DE LA PIC � EN PXS C/LESIONES OCUPATIVAS EN CEREBRO EXISTE UN GRADIENTE DE PRESION QUE DESPLAZA HACIA ABAJO EL CEREBRO Y TALLO, ESTE GRADIENTE TRAS UNA PL PRECIPITANDO HERNIACIÓN CEREBRAL. � LA INCIDENCIA DE ESTA COMPLICACION NO SE CONOCE

CRITERIOS RECOMENDADOS PARA REALIZAR PRIMERO TAC EDAD > 60 AÑOS INMUNOCOMPROMISO (VIH, TRANSPLANTADOS) � HISTORIA DE ENFERMEDAD DEL SNC (MASAS, EVC, INFECCIONES FOCALES) � PAPILEDEMA � EDO ALTERADO DEL NIVEL DE CONCIENCIA � DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL (PUPILAS NO REACTIVAS, MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES, PARALSIS DE ALGUNA EXTREMIDAD) � �

CARACTERISTICAS DEL LCR SEGUN LA CAUSA DE MENINGITIS PARAMETRO DEL LCR BACTERIANA VIRAL TUBERCULOSIS PRESION DE APERTURA > 180 MM H 2 O NORMAL > 180 MMH 2 O CUENTA LEUCOCITARIA 1000 A 5000 CÉLULAS/MLT 10 A 100 25 A 1000 CELULAS/MLT % NEUTROFILOS >80 PPALMENTE LINFOCITOS PPALMENTE LINFOS PROTEINAS 100 A 500 MG/100 ML INCREMENTADO 50 A 1500 MG/100 ML GLUCOSA <40 MG/100 ML NORMAL 10 A 45 MG/100 ML TINCION DE GRAM POSITIVA EN 60 A 90% NEGATIVA ZN 60 A 90% CULTIVO POSITIVO EN 70 40 A 70% A 85% 80% PCR POSITIVA EN 50 A 100% 50 A 90%

ANORMALIDADES DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) EN LA MENINGITIS BACTERIANA � � � � � Presión de abertura >180 mm. H 2 O (200– 500 mm H 2 O ) Número de leucocitos 10 -10 000/l (PMN 80 -95%) Número de eritrocitos (Ausente) Concentración de glucosa <40 mg/100 ml (LCR/glucosa sérica <0. 4, en casi 60% de los pacientes) Concentración de proteína >45 mg/100 ml (90%) Tinción de Gram Positiva en >60%, especificidad 97%, depende del # de UFC y del patogeno causal Cultivo Positivo en >80% Aglutinación de látex (positivo en meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae de tipo b, E. coli, y estreptococos del grupo B) Lisado de Limulus (positivo en caso de GM-) PCR Detecta DNA bacteriano

ESTUDIOS NEUROIMAGENOLÓGICOS � RMI PREFERIBLE A LA TAC DEBIDO A SU SUPERIORIDAD PARA DEMOSTRAR LA PRESENCIA DE ÁREAS DE EDEMA Y DE ISQUEMIA CEREBRALES

TRATAMIENTO � ES UNA URGENCIA MÉDICA � OBJETIVO: COMENZAR TX ATB EN LOS PRIMEROS 60 MIN DE LA LLEGADA DEL PX

EDAD TRATAMIENTO PRETÉRMINO O NEONATOS < DE 1 AMPICILINA + CEFOTAXIMA M DE VIDA LACTANTES DE 1 -3 M AMPICILINA + CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA NIÑOS > DE 3 M Y ADULTOS < DE 55 AÑOS CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA + VANCOMICINA ADULTOS >55 AÑOS Y ADULTOS DE CUALQUIER EDAD CON ALCOHOLISMO U OTRAS ENFERMEDADES DEBILITANTES AMPICILINA + CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA + VANCOMICINA NOSOCOMIAL, POSTRAUMÁTICA O AMPICILINA + CEFTAZIDIMA + DESPUÉS DE CIRUGÍA VANCOMICINA NEUROLÓGICA, PACIENTES NEUTROPÉNICOS O SUJETOS CON DETERIORO DE LA INMUNIDAD DE TIPO CELULAR

MICROORGANISMO ANTIBIOTICOS Neisseria meningitidis S a penicilina Penicilina G o ampicilina Resistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina Penicilina G Sensibilidad intermedia a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima Resistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina Bacilos gramnegativos (excepto especies de Pseudomonas) Ceftriaxona o cefotaxima Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o cefepima o meropenem Staphylococcus Sensibles a meticilina Nafcilina Resistentes a meticilina Vancomicina Listeria monocytogenes Ampicilina + gentamicina Haemophilus influenzae Ceftriaxona o cefotaxima Streptococcus agalactiae Penicilina G o ampicilina Bacteroides fragilis Metronidazol Especies de Fusobacterium Metronidazol

MENINGITIS EXTRAHOSPITALARIAS � S. PNEUMONIAE Y N. MENINGITIDIS � TX EMPÍRICO: › DEXAMETASONA + CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN (P. EJ. , CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA (BUEN ESPECTRO PARA S. PNEUMONIAE SUSCEPTIBLE)) Y VANCOMICINA + ACICLOVIR, (POR HSV PPAL DX DIFERENCIAL)

CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA � CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN � PROPORCIONAN BUEN ESPECTRO PARA: › › S. PNEUMONIAE SUSCEPTIBLE, ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B H. INFLUENZAE N. MENINGITIDIS

CEFEPIMA � CEFALOSPORINA DE CUARTA GENERACIÓN DE AMPLIO ESPECTRO � ACTIVIDAD CONTRA: › S. PNEUMONIAE › N. MENINGITIDIS › MAYOR ACTIVIDAD CONTRA EL GÉNERO ENTEROBACTER Y PSEUDOMONAS AERUGINOSA

VANCOMICINA � ACTIVIDAD CONTRA: › PNEUMOCO RESISTENTE A PENICILINA DEBE USARSE EN COMBINACIÒN CON UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÒN � DEBEN MANTENERSE CONCENTRACIONES SÉRICAS DE 15 -20 MCG/ML � SE PUEDE ADMINISTRAR INTRATECAL EN PX QUE NO RESPONDEN A TX �

RIFAMPICINA � BUENA PENETRACIÒN EN LCR � ACTIVIDAD IN VITRO VS VARIOS AGENTES CAUSALES DE MENINGITIS � SI SE USA EN MONOTERPIA SE DESARROLLA RESISTENCIA RAPIDAMENTE � USAR EN COMBINACIÓN CON UNA CEFALOSPORINA DE 3 RA GENERACÓN +/- VANCOMICINA � UTILIZAR CUANDO NO HAY BUENA RESPUESTA AL TX ANTIMICROBIANO

CARBAPENEMICOS � IMIPENEM – RELACIONADO CON CRISIS CONVULSIVAS � MEROPENEM ACTIVIDAD VS CEPAS DE PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA Y CEFLOSPORINAS � BUENA ACTIVIDAD VS BACILOS GM – PRODUCTORES DE B-LACTAMASAS (Enterobacter, Citrobacter, Serratia marcescens)

FLUOROQUINOLONAS � ÚTILES EN MENINGITIS POR GM- MULTIDROGO RESISTENTES, O EN PX QUE NO HAN RESPONDIDO A TERAPIAS CONVENCIONALES

AMPICILINA � L. MONOCYTOGENES � NIÑOS < DE 3 M DE EDAD Y � EN > DE 55 AÑOS, O � ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR

MENINGITIS INTRAHOSPITALARIAS � TRAS INTERVENCIONES NEUROQUIRÚRGICA S, › ESTAFILOCOCOS › BACTERIAS GRAMNEGATIVAS › P. AERUGINOSA. � CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA O MEROPENEM, YA QUE ÉSTA ES LA ÚNICA CEFALOSPORINA CON ACTIVIDAD ACEPTABLE CONTRA P. AERUGINOSA EN EL SNC.

MENINGITIS MENINGOCÓCICA � LA PENICILINA G � RESISTENCIA, LA PENICILINA DEBE SUSTITUIRSE POR CEFOTAXIMA O POR CEFTRIAXONA � NO COMPLICADA = 7 DÍAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA IV

MENINGITIS MENINGOCÓCICA � QUIMIOPROFILAXIS: RIFAMPICINA 600 MG C/12 H DURANTE 2 DÍAS (ADULTOS) � NO EN MUJERES EMBARAZADAS. � ALTERNATIVA: › CIPROFLOXACINA 750 MG DU, › AZITROMICINA 500 MG DU, › CEFTRIAXONA 250 MG, IM DU

MENINGITIS NEUMOCÓCICA TX: 2 SEMANAS, ATB IV � INICIO: CEFALOSPORINA (CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA O CEFEPIMA) Y VANCOMICINA � ANTIBIOGRAMA MODIFICAR TX � SENSIBLE A PENICILINA MIC ES <0. 06 G/ML � RESISTENCIA INTERMEDIA MIC ES DE 0. 1 A 1 G/ML, � RESISTENCIA MUY ALTA CUANDO LA MIC ES >1 G/ML �

MENINGITIS NEUMOCÓCICA MIC PARA LAS CEFALOSPORINAS 0. 5 G/ML SE CONSIDERAN SENSIBLES A LAS CEFALOSPORINAS (CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA, CEFEPIMA) � MIC DE 1 G/ML SE CONSIDERA QUE TIENEN RESISTENCIA INTERMEDIA (USAR VANCO) � MIC 2 G/ML SON CONSIDERADAS RESISTENTES � � RIFAMPICINA + VANCOMICINA = ACCIÓN SINÉRGICA (NO MONOTERAPIA)

MENINGITIS NEUMOCÓCICA � ESTERILIZACIÓN DEL LCR, REPETIR PL 24 A 36 H DESDE EL COMIENZO DEL TX ANTIBIÓTICO � SI NO SE HA ESTERILIZADO = RESISTENCIA AL ANTIBIÓTICO � NO RESPONDEN AL TX IV C/ VANCOMICINA SOLA, PUEDEN BENEFICIARSE DE AÑADIR VANCOMICINA POR VÍA INTRAVENTRICULAR

MENINGITIS POR L. MONOCYTOGENES � AMPICILINA: 3 SEMANAS (MINIMO) � AÑADIR GENTAMICINA (2 MG/KG DE DOSIS DE CARGA SEGUIDOS DE 7. 5 MG/KG/DÍA ADMINISTRADOS CADA 8 H Y AJUSTADOS SEGÚN LOS VALORES SÉRICOS Y LA FUNCIÓN RENAL) � ALTERNATIVA: TMP/SMX C/6 H

MENINGITIS ESTAFILOCÓCICA � CEPAS SENSIBLES DE S. AUREUS O ESTAFILOCOCOS COAGULASANEGATIVOS NAFCILINA � VANCOMICINA: ESTAFILOCOCOS RESISTENTES A LA METICILINA Y ALÉRGICOS A LA PENICILINA � SI 48 H DESPUÉS DE TX C/VANCOMICINA IV EL LCR NO SE HA ESTERILIZADO VANCOMICINA INTRATECAL O INTRAVENTRICULAR

MENINGITIS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS � CEFALOSPORINAS DE 3 RA GENERACIÓN: CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA Y CEFTAZIDIMA � EXCEPTO P. AERUGINOSA (CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA O MEROPENEM) � 3 SEMANAS DE TX ATB IV

DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA MICROORGANISMO DÍAS DE TRATAMIENTO NEISSERIA MENINGITIDIS 7 HAEMOPHILUS INFLUENZAE 7 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 10 -14 STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 14 -21 BACILOS AEROBIOS GM LISTERIA MONOCYTOGENES 21 > 21

CRITERIOS PARA TX AMBULATORIO � � � � � TX INTRAHOSPITALARIO (6 DÍAS) AUSENCIA DE FIEBRE (24 -48 HRS) ESTABILIDAD O MEJORÍA CLINICA SIN DATOS DE FOCALIZACIÓN, DÉFICIT NEUROLÓGICO O CRISIS CONVULSIVAS TOLERANCIA A LA VO VIA IV PERMABLE PLAN DE SEGUIMIENTO, ESTUDIOS DE LAB FAMILIARES QUE SE INVOLUCREN ACCESO A TEEFONO, COMIDA, REFRIGERADOR

CUANDO REPETIR LA PL? � SI NO HAY RESPUESTA DESPUÈS DE 48 HRS DE UNA ADECUADA TERAPIA ANTIMICROBIANA

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO � LA DEXAMETASONA EJERCE SU EFECTO BENEFICIOSO INHIBIENDO LA SÍNTESIS DE IL-1 Y DE TNF, LA RESISTENCIA A LA REABSORCIÓN DEL LCR, Y ESTABILIZANDO LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA.

DEXAMETASONA � EL FUNDAMENTO PARA ADMINISTRAR DEXAMETASONA 20 MIN ANTES DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SE BASA EN QUE INHIBE LA PRODUCCIÓN DEL TNF POR LOS MACRÓFAGOS Y LA MICROGLIA, PERO SÓLO SI SE ADMINISTRA ANTES DE QUE ESTAS CÉLULAS SEAN ACTIVADAS POR LAS ENDOTOXINAS.

DEXAMETASONA � DOSIS RECOMENDADA: 0. 15 – 0. 20 MG/KG C/6 H POR 2 -4 DIAS, LA 1 ER DOSIS 10 -20 MINUTOS ANTES DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL � TX URGENTE: › ELEVACIÓN DE LA CABEZA DEL PX 33 A 45° › HIPERVENTILACIÓN CON INTUBACIÓN (PACO 2 25 A 30 MMHG) › MANITOL

PRONÓSTICO � MORTALIDAD : › H. INFLUENZAE (3 A 7%) › N. MENINGITIDIS (3 A 7%) › ESTREP. DEL GRUPO B (3 A 7%) › L. MONOCYTOGENES 15% › S. PNEUMONIAE 20% � RIESGO DE MUERTE AUMENTA C/: › DISMINUCION EN EL EDO DE ALERTA › CONVULSIONES LAS PRIMERAS 24 HRS › SIGNOS DE HTIC › EXTREMOS DE LA VIDA › CHOQUE › VMA › RETRASO EN EL TX

MENINGITIS VIRICA AGUDA

MENINGITIS VÍRICA AGUDA � CEFALEA, FIEBRE Y SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA � PERFIL INFLAMATORIO DEL LCR

MENINGITIS VÍRICA AGUDA � LA CEFALEA SUELE SER: � FRONTAL O RETROORBITARIA � FOTOFOBIA Y DOLOR CON EL MOVIMIENTO DE LOS OJOS � RIGIDEZ DE NUCA › › BRUDZINSKI KERNIG MANIFESTACIONES GENERALES: � � � � � MALESTAR MIALGIAS ANOREXIA NÁUSEA VÓMITO DOLOR ABDOMINAL DIARREA LETARGO LEVE SOMNOLENCIA

CAUSAS MAS COMUNES DE MENINGITIS VÍRICA AGUDA COMUNES MENOS COMUNES ENTEROVIRUS (COXSACKIE, ECOVIRUS Y ENTEROVIRUS HUMANO 68 -71) VVZ VHS 2 VEB VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTROPODOS VIRUS DE CORIOMENINGITIS LINFOCÍTICA VIH

EPIDEMIOLOGÍA � INCIDENCIA CERCANA A 75 000 CASOS/AÑO � EN CLIMAS TEMPLADOS HAY UN INCREMENTO SUSTANCIAL DE LOS CASOS DURANTE LOS MESES DE VERANO Y LA PRIMERA PARTE DEL OTOÑO

Estudio del LCR � PERFIL TÍPICO DE LA MENINGITIS VÍRICA: › PLEOCITOSIS LINFOCÍTICA (25 A 500 CÉLULAS/L) › PROTEÍNAS LIGERAMENTE ELEVADAS [20 A 80 MG/100 ML] › CONCENTRACIÓN NORMAL DE GLUCOSA › PRESIÓN DE APERTURA NORMAL O LIGERAMENTE ELEVADA (100 A 350 MMH 2 O)

PCR � MÉTODO MÁS IMPORTANTE PARA EL DX DE INFECCIONES VÍRICAS EN EL SNC � EN LAS INFECCIONES POR ENTEROVIRUS Y HSV ES EL MÉTODO DIAGNÓSTICO MÁS INDICADO � DX DE INFECCIONES VÍRICAS DEL SNC CAUSADAS POR CMV, EBV, VZV, HHV-6

CULTIVO VÍRICO � LA SENSIBILIDAD DE LOS CULTIVOS DE LCR PARA EL DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS Y ENCEFALITIS VÍRICAS, ES MALA

OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO � � � � � BH PFH Y RENAL VSG PCR ES GLU CR ALDOLASA AMILASA LIPASA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. MENINGITIS BACTERIANA ETAPAS TEMPRANAS DE MENINGITIS CAUSADAS POR HONGOS, MICOBACTERIAS O TREPONEMA PALLIDUM MENINGITIS CAUSADA POR AGENTES COMO ESPECIES DE MYCOPLASMA, LISTERIA, ESPECIES DE BRUCELLA, ESPECIES DE COXIELLA, ESPECIES DE LEPTOSPIRA Y ESPECIES DE RICKETTSIA INFECCIONES PARAMENÍNGEAS MENINGITIS NEOPLÁSICA MENINGITIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS

ENTEROVIRUS � CAUSA MÁS COMÚN DE MENINGITIS VÍRICA (75% DE LOS CASOS EN LOS CUALES PUEDE IDENTIFICARSE UNA CAUSA ESPECÍFICA) � LA PCR DE TRANSCRIPTASA INVERSA DE LCR: SENSIBILIDAD (>95%) Y ESPECIFICIDAD (>100%

ENTEROVIRUS FIEBRE (SÚBITA) � CEFALEA � RIGIDEZ DE NUCA � MANIFESTACIONES GENERALES: � › VÓMITO, ANOREXIA, DIARREA, TOS, FARINGITIS Y MIALGIAS. � EF: › EXANTEMA, ENFERMEDAD DE MANO-PIE-BOCA, HERPANGINA, PLEURODINIA, MIOPERICARDITIS Y CONJUNTIVITIS HEMORRÁGICA.

ENTEROVIRUS � LCR: › PLEOCITOSIS (LINFOCITOS 100 A 1 000 CÉLULAS/L) › GLUCOSA NORMAL › CONCENTRACIÓN PROTEÍNICA NORMAL O LIGERAMENTE ELEVADA � TX: DE SOSTEN

ARBOVIRUS � PREDOMINANTE EN VERANO Y OTOÑO � LCR CON PERFIL VIRAL � VIRUS DEL NILO ELEVA NEUTROFILOS EN 40 -45% DE LOS CASOS

VHS - 2 � OCURRE EN APROX 25% DE LAS MUJERES Y 11% DE LOS VARONES AL MOMENTO DEL EPISODIO PRIMARIO DE HERPES GENITAL � 20% SUFREN ATAQUES RECURRENTES DE MENINGITIS � EL DIAGNÓSTICO SUELE ESTABLECERSE CON PCR DE LCR

VVZ � HASTA 40% EN AUSENCIA DE EXANTEMA � FRECUENCIA VARIABLE (ENTRE 3 -20%) � EL DIAGNÓSTICO SUELE BASARSE EN PCR EN LCR

VVZ � MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS INHABITUALES: › ACCIDENTE CEREBROVASCULAR › ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL (MENINGOENCEFALITIS QUE SUELE AFECTAR A LOS VASOS SANGUÍNEOS) � LA VACUNA DISMINUYE LA GRAVEDAD DEL CUADRO

EBV � PUEDE PRODUCIR MENINGITIS ASÉPTICA CON O SIN MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ASOCIADA � LA PRESENCIA DE LINFOCITOS ATÍPICOS EN LCR SUGIERE INFECCIÓN POR EBV � CASI NUNCA SE CULTIVA EN LCR

VIH � SOSPECHARSE EN TODO PACIENTE CON MENINGITIS VÍRICA � PUEDE OCURRIR DESPUÉS DE LA INFECCIÓN PRIMARIA (5 A 10%) MENOR FRECUENCIA EN ETAPAS AVANZADAS � PARÁLISIS CRANEALES (V, VII U VIII) � DX: DETECCIÓN DE GENOMA DEL VIH EN SANGRE O LCR.

ENCEFALITIS VIRAL AGUDA

ENCEFALITIS � TRASTORNO INFLAMATORIO AGUDO DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL � MENINGITIS ASOCIADA = MENINGOENCEFALITIS � AFECCIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL O DE LAS RAÍCES NERVIOSAS = ENCEFALOMIELITIS, ENCEFALOMIELORRADICULITIS

CUADRO CLÍNICO FIEBRE SIGNOS DE AFECCIÓN MENINGEA CONFUSIÓN TRASTORNOS CONDUCTUALES (EN OCASIONES EDO PSICOTICO) O ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA � ALUCINACIONES, � AGITACIÓN, � CAMBIOS DE PERSONALIDAD, � CRISIS EPILÉPTICAS GENERALIZADAS O FOCALES � �

CUADRO CLÍNICO LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS REFLEJAN LAS REGIONES � LOS DATOS FOCALES MÁS FRECUENTES SON � › AFASIA › ATAXIA › HEMIPARESIA (CON REFLEJOS TENDINOSOS HIPERACTIVOS Y RESPUESTAS PLANTARES EXTENSORAS) › MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS (P. EJ. , MIOCLONÍAS, TEMBLORES) › AFECCIÓN DE PARES CRANEALES (P. EJ. , PARÁLISIS OCULARES, DEBILIDAD FACIAL)

ETIOLOGÍA � CASOS ESPORÁDICOS DE ENCEFALITIS EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES CAUSADOS POR: HERPESVIRUS › HSV, VZV, EBV

ETIOLOGIA � LAS EPIDEMIAS DE ENCEFALITIS SON CAUSADAS POR ARBOVIRUS: › ALPHAVIRUS (COMO LOS VIRUS DE LAS ENCEFALITIS EQUINAS ORIENTAL Y OCCIDENTAL), LOS › FLAVIVIRUS (COMO EL VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL, EL DE LA ENCEFALITIS DE SAN LUIS, EL DE LA ENCEFALITIS JAPONESA Y EL POWASSAN) › BUNYAVIRUS (COMO EL SEROGRUPO DEL VIRUS DE LA ENCEFALITIS DE CALIFORNIA Y EL VIRUS LACROSSE)

ESTUDIO DE LCR � DEBE REALIZARSE EN TODOS LOS PACIENTES CON PRESUNTA ENCEFALITIS VÍRICA (EXCEPTO SI PIC MUY ELEVADA) � EL PERFIL CARACTERÍSTICO DEL LCR ES INDISTINGUIBLE DEL DE LA MENINGITIS VÍRICA, Y CONSISTE EN: › PLEOCITOSIS LINFOCÍTICA (>95%) › ELEVACIÓN LIGERA DE LA CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNAS › CIFRA NORMAL DE GLUCOSA

ESTUDIOS DE LCR � EN INMUNODEPRIMIDOS > 500 CÉLS/L SÓLO EN EL 10% � PUEDEN VERSE LINFOCITOS ATÍPICOS EN LA INFECCIÓN POR EL EBV � EN HSV: APROX 20% PRESENTAN UN NÚMERO SIGNIFICATIVO DE ERITROCITOS (>500/L) DESPUÉS DE UNA PUNCIÓN NO TRAUMÁTICA

ESTUDIO DE LCR � UNA CONCENTRACIÓN BAJA DE GLUCOSA EN EL LCR ES MUY RARA EN LAS ENCEFALITIS VÍRICAS Y DEBE SUGERIR LA POSIBILIDAD DE MENINGITIS POR HONGOS, TUBERCULOSIS, PARÁSITOS, LEPTOSPIRAS, SÍFILIS, SARCOIDOSIS O MENINGITIS CARCINOMATOSA

PCR EN LCR � MÉTODO PRIMARIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES DEL SNC CAUSADAS POR CMV, EBV, VZV, HHV-6 Y ENTEROVIRUS › HSV: SENSIBILIDAD CASI 96% Y ESPECIFICIDAD ALREDEDOR DE 99% › RESULTADOS INICALES (72 HRS O MENOS) NEGATIVOS, SE TORNARON POSITIVOS CUANDO SE REPITIERON 1 -3 DÍAS DESPUÉS APROX 20% DE LOS CASOS PERMANECEN POSITIVOS DESPUÉS DE 14 DÍAS O MÁS

PCR EN LCR ENTEROVIRUS: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD > DE 95% � SE DESCONOCE LA ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA PCR PARA EVB � LA MEJOR PRUEBA PARA ENCEFALITIS POR WNV ES LA PRUEBA DE ANTICUERPOS IGM EN LCR. � HHV-6 PUEDE SER UN AGENTE ETIOLÓGICAMENTE IMPORTANTE EN ENCEFALITIS NO EXPLICADAS DE OTRA FORMA �

CULTIVO DEL LCR � LOS CULTIVOS VÍRICOS DE LCR NEGATIVOS NO SON DE UTILIDAD PARA EXCLUIR EL DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITIS › NEGATIVOS EN >95% DE LOS CASOS DE ENCEFALITIS POR VHS-1

PRUEBAS SEROLÓGICAS Y DETECCIÓN DE ANTÍGENOS � EL MEJOR MOMENTO PARA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS Y ANTÍGENOS ES DESPUÉS DE LA PRIMERA SEMANA DE ENFERMEDAD › HSV: ÚTILES EN PACIENTES CUYA ENFERMEDAD TIENE MÁS DE 1 S DE EVOLUCIÓN Y EN LOS QUE LA PCR EN LCR PARA EL HSV HA SIDO NEGATIVA

RMI, TAC, EEG � LOS SIGNOS FOCALES EN PERSONAS CON ENCEFALITIS DEBEN PLANTEAR SIEMPRE LA POSIBILIDAD DE ATAQUE POR HSV

RMI, TAC (HSV) � � � ± 10% TENDRÁN RMI NORMAL ± 80% TENDRÁN ANOMALÍAS EN EL LÓBULO TEMPORAL 10% FUERA DEL LÓBULO TEMPORAL SUELEN TENER REFORZAMIENTO EN LAS IMÁGENES T 2 LA TAC (< SENSIBLE) NORMAL EN 33% DE LOS PX

EEG (HSV) � EN MÁS DE 90% DE LOS CASOS CORROBORADOS POR PCR SURGEN ANORMALIDADES EN EL EEG � PERFIL EEG CARACTERÍSTICO: › COMPLEJOS DE ONDAS AGUDAS, LENTAS ESTEREOTIPADAS Y PERIÓDICAS QUE NACEN EN UNO O AMBOS LÓBULOS TEMPORALES Y QUE SE REPITEN A INTERVALOS REGULARES DE 2 A 3 S

BIOPSIA CEREBRAL � EN LA ACTUALIDAD SE RESERVA PARA: › PX CON PRUEBAS DE PCR EN LCR QUE NO ARROJAN UN DX ESPECÍFICO › ANOMALÍAS FOCALES EN LA RMI › CONTINÚAN DETERIORÁNDOSE CLÍNICAMENTE A PESAR DEL TX CON ACICLOVIR Y DE LAS MEDIDAS DE MANTENIMIENTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL � INFECCIONES COMUNES QUE SIMULAN ENCEFALITIS VÍRICA: › › › MICOBACTERIAS HONGOS RICKETTSIAS LISTERIA OTRAS: BARTONELLA Y MYCOPLASMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL � FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES PARA EL DIAGNÓSTICO: › › TEMPORADA DEL AÑO REGIÓN GEOGRÁFICA ANTECEDENTES DE VIAJES ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES RECIENTES › EXPOSICIÓN A ARAÑAZOS O MORDEDURAS POR ANIMALES, ROEDORES Y GARRAPATAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL � EL PPAL ESFUERZO DX DEBE DIRIGIRSE A DISTINGUIR EL HSV DE OTROS VIRUS QUE CAUSAN ENCEFALITIS � TRATAMIENTO ANTIVÍRICO ESPECÍFICO Y EFICAZ › SU EFICACIA SE POTENCIA CUANDO SE INICIA EN LAS PRIMERAS FASES DE LA INFECCIÓN

HSV � MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE SUGIEREN AFECCIÓN DE LAS REGIONES FRONTOTEMPORALES: › ALUCINACIONES OLFATORIAS Y GUSTATIVAS › ANOSMIA › CONDUCTAS EXTRAÑAS O INFRECUENTES › ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD › TRASTORNOS DE LA MEMORIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL � EL ATAQUE INTENSO DE GANGLIOS BASALES Y TÁLAMO, SUGIERE LA POSIBLE INFECCIÓN POR FLAVIVIRUS � EL CUADRO INICIAL EN TALES CASOS INCLUYE: › TRASTORNOS CINÉTICOS NOTABLES (TEMBLOR, MIOCLONO) O UN CUADRO SIMILAR AL DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL � EN INFECCIÓN POR VIRUS DEL NILO (WNV) PUEDEN TENER INICIALMENTE UNA PARÁLISIS ARREFLÉXICA SIMILAR A LA DE LA POLIOMIELITIS (ENTEROVIRUS)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MORDEDURA DE PERRO: CAUSA MÁS COMÚN DE RABIA EN TODO EL MUNDO � PRESENTACIÓN CLÍNICA CLÁSICA DE ENCEFALITIS RÁBICA: � › FIEBRE › VARIACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA DE HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA › HIDROFOBIA › AEROFOBIA �DESENCADENAN ESPASMOS FÓBICOS DE LARINGE, FARINGE, MÚSCULOS DEL CUELLO Y DIAFRAGMA � RABIA PARALÍTICA SE CARACTERIZA POR PARÁLISIS ASCENDENTE AGUDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL � FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES PARA EL DIAGNÓSTICO: › › TEMPORADA DEL AÑO REGIÓN GEOGRÁFICA ANTECEDENTES DE VIAJES ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES RECIENTES › EXPOSICIÓN A ARAÑAZOS O MORDEDURAS POR ANIMALES, ROEDORES Y GARRAPATAS

TRATAMIENTO � LOS SIGNOS VITALES DEBEN VIGILARSE CONTINUAMENTE � TRATAMIENTO BÁSICO Y DE MANTENIMIENTO: › CUIDADOSA VIGILANCIA DE LA PIC › RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS (EVITAR SOLUCIONES HIPOTÓNICAS IV) › REDUCCIÓN DE LA FIEBRE › TX PREVENTIVO CONTRA CRISIS EPILEPTICAS

ACICLOVIR � UTIL VS HSV � COMENZAR SU ADMON EMPIRICA MIENTRAS OBTENEMOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS � DEBERA SUSPENDERSE EN AQUELLOS PX EN QUIENES SE DEMUESTRE AUSENCIA DE ENCEFALITIS POR EL HSV(EXCEPCIÓN: VZV O EBV)

ACICLOVIR � DOSIS: 10 MG/KG DE PESO IV C/8 H (DOSIS DIARIA TOTAL: 30 MG/KG DE PESO), MÍNIMO 14 DÍAS. � LA PCR EN LCR PUEDE REPETIRSE AL COMPLETAR 14 DÍAS � POSITIVA 7 DÍAS ADICIONALES DE TX Y REPETIR PCR EN LCR

ACICLOVIR � LA PENETRACIÓN EN EL LCR ES EXCELENTE, CONCENTRACIÓN MEDIA DEL FÁRMACO: APROX 50% DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA. � COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO: › ELEVACIONES DEL BUN Y DE LA CREATININA (5%) › TROMBOCITOPENIA (6%) › NÁUSEA, VÓMITO, DIARREA (7%) › NEUROTOXICIDAD (LETARGO U OBNUBILACIÓN, DESORIENTACIÓN, CONFUSIÓN, AGITACIÓN, ALUCINACIONES, TEMBLOR, CRISIS EPILÉPTICAS) (1%)

ACICLOVIR � RESISTENCIA: CADA VEZ HAY MÁS INFORMES DE HSV CLÍNICAMENTE VIRULENTOS Y RESISTENTES AL ACICLOVIR EN INDIVIDUOS INMUNODEPRIMIDOS

TRATAMIENTO � GANCICLOVIR Y FOSCARNET, SOLOS O EN COMBINACIÓN, A MENUDO SE UTILIZAN EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES DEL SNC RELACIONADAS CON CMV, AUNQUE AÚN NO SE HA DEMOSTRADO SU EFICACIA. � ALTERNATIVA: CIDOFOVIR (NO ESTA ESTUDIADO)

BIBLIOGRAFÍA “Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis”, Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267 -84 � “The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America”, Clinical Infectious Diseases 2008; 47: 303 -327 � Anthony S Fauci, E Braunwald, et al. Harrison Pirncipios de Medicina 17 ed, 2008, cap 376 �