Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia cardaca congestiva Jorge Brenes

Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia cardíaca congestiva Jorge Brenes, MD San José, Costa Rica

Insuficiencia cardiaca congestiva DEFINICIÓN “Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso. ” E. Braunwald

Insuficiencia cardiaca congestiva “Síndrome clínico que se manifiesta por disnea y fatiga en reposo o ejercicio, con daño estructural y/o funcional miocárdico, con desarrollo de un proceso de remodelación y alteraciones neurohormonales. ” Dr. Jorge Brenes

Insuficiencia cardiaca congestiva IC es una pandemia creciente, especialmente en la vejez, que determina gran impacto en economía, morbi y mortalidad. IC afecta 2 -4 millones de residentes de USA y más de 15 millones en todo el mundo. NHLBI estima que el 75% de los pacientes con IC tienen antecedentes de HTA, 22% de hombres y 46% de mujeres víctimas de IMA desarrollarán IC en 6 años Es la mayor causa de hospitalización en USA en mayores de 65 años y la mitad de los pacientes son mayores de 65 años (prevalencia en Framinghan de 10/1000). El 40 -50% tienen FE normales.

Insuficiencia cardiaca congestiva Algunas estadísticas: En USA 995 000 hospitalizaciones como DX primario. 164% de aumento en hospitalizaciones en los últimos 15 años. 12 -15 millones de visitas al médico/año. 6. 5 millones de días hospital/año. Mortalidad hospitalaria: 5 -8% Mortalidad anual para algunos pacientes: 40 -60% 6 medicamentos promedio/paciente 78% con al menos 2 hospitalizaciones/año. 20% re-hospitalizados en 6 meses Diagnóstico de egreso más frecuente en mayores de 65 años. Costo: US$23. 7 billones en 2004

Insuficiencia cardiaca congestiva

Insuficiencia cardiaca congestiva Causas de aumento en la frecuencia • Envejecimiento de la población • Mejoría en la sobrevida en infarto del miocardio (unidad coronaria y trombolisis) • Reducción en la morbimortalidad en HTA debido a un mejor control • Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía idiopática

Insuficiencia cardiaca congestiva Estudio Framingham • Mortalidad – 62 % en hombres a los 5 años – 42% en mujeres a los 5 años – 75% después de 9 años del inicio clínico • Muerte súbita – 25% en hombres, 13% en mujeres

Insuficiencia cardiaca congestiva Etiología • • • Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión Pérdida de miocardio Disminución en la contractilidad Restricción al llenado

Insuficiencia cardiaca congestiva

Insuficiencia cardiaca congestiva • Las guías recientes establecen pacientes en riesgo de IC (ACC estadío A) y la prioridad es la TERAPIA PREVENTIVA. • Pacientes ACC estadío D representan sólo el 10% de la población total en IC, tienen la mayor mortalidad a corto plazo y consumen el mayor porcentaje de recursos. • Un análisis de 6 países reveló que el 1 -2% del total de gastos en salud eran para IC, y el 70% de ellos por gastos de hospitalización. • Una valoración de costos en Europa determinó US$300000 para trasplante, US$150 000 para asistencia ventricular mecánica y US$50 000 para desfibrilador implantable.

Insuficiencia cardiaca congestiva Varios factores de riesgo influyen en las tasas de mortalidad: edad, disfunción renal, DM y FA. Un estudio canadiense demostró que la mayor mortalidad se puede establecer en minutos postadmisión y los factores de riesgo incluyen: mayor edad, TA sistólica, F. Resp, BUN e hiponatremia. Condiciones co-mórbidas: ECV, EBOC, cirrosis hepática, demencia y cáncer. En el estudio ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) los predictores fueron BUN > 43, TA ≤ 115, creat ≥ 2. 75

Insuficiencia cardiaca congestiva EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL Disfunción VI asintomática ICC compensada No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada No síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC descompensada Síntomas ICC ejercicio refractaria Fx VI alterada Síntomas no controlados con tratamiento

Insuficiencia cardiaca congestiva Remodelación SRAA y SS • La remodelación ventricular es la que determina la historia natural de la IC en la mayoría de las circunstancias y es el principal objetivo de la terapia actualmente. • Remodelación es el cambio en tamaño y forma del corazón, involucrando usualmente el VI. El distintivo de la IC sistólica es la remodelación progresiva. • Contrario a la expansión del IMA, la remodelación progresiva del VI es un proceso más gradual que ocurre en meses o años posterior al evento. • La distorsión en la arquitectura miocárdica predispone a arritmias artriales y ventriculares.

Insuficiencia cardiaca congestiva La hipótesis neuroendocrina establece que la liberación temprana en IC antes de que aparezcan signos y síntomas, contribuye en forma importante a la remodelación progresiva del VI y la historia natural de la IC. En IC los sistemas RAA y S representan sistemas conservadores altamente eficientes para adaptarse a la depleción de volumen. En IC el SRRA está permanentemente activado. Hipokalemia y excesiva actividad simpática pueden también contribuir a muerte súbita en IC (20% de muertes en IC y mayor en NYHA II).

Insuficiencia cardiaca congestiva • Una anormalidad funcional sistólica se define como una disminución en la habilidad del corazón insuficiente para desarrollar fuerza y acortar a una determinada velocidad y condiciones de llenado establecidas. • El límite de elongación de la sarcómera según Frank Starling es 2. 2 µg.

Insuficiencia cardiaca congestiva

Insuficiencia cardiaca congestiva Síntomas y signos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Ritmo de galope Crépitos pulmonares o sibilancias Edema

Insuficiencia cardiaca congestiva

Insuficiencia cardiaca congestiva OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas

Insuficiencia cardiaca congestiva Clasificación funcional New York Heart Association Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. Clase IV. Síntomas en reposo.

Insuficiencia cardiaca congestiva TRATAMIENTO Corrección de factores agravantes Embarazo Endocarditis Arritmias (FA) Obesidad Infecciones Hipertensión Hipertiroidismo Actividad física Tromboembolismo Excesos en dieta MEDICACIONES

Insuficiencia cardiaca congestiva TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES OTROS (Anticoagulantes, antiarrítmicos, etc. )

Insuficiencia cardiaca congestiva TERAPIA FARMACOLOGICA Mejoría Disminución Prevención Control síntomas mortalidad neurohormonal de ICC DIURETICOS si ? ? NO DIGOXINA si = mínima si INOTROPICOS si mort. ? no Vasodil. (Nitratos) si si ? no si SI si +/- ? SI I - Eca Otras drogas control neurohormonal

Insuficiencia cardiaca congestiva TRATAMIENTO Normal Disfunción VI Asintomática FE <40% ICC Sintomática I-ECA NYHA II ICC Sintomática NYHA - III Diuréticos dosis baja Inhibidores ICC Sintomática Diuréticos neurohormonales NYHA - IV de asa Digoxina? Espironolactona Inotrópicos Terapia especializada Transplante Prevención secundaria Modificación de actividad física

Insuficiencia cardiaca congestiva EFECTOS DE LOS DIURETICOS Volumen y precarga Mejoría síntomas de congestión No efecto directo en GC, pero una reducción excesiva precarga puede Mejoría distensibilidad arterial Activación neurohormonal Niveles de NA, Ang II y ARP Excepción: con espironolactona

Insuficiencia cardiaca congestiva DIGOXINA PROPIEDADES FARMACOCINETICAS Absorción oral (%) Unión a proteínas (%) Volumen de distribución (l/Kg) Vida media Eliminación Inicio (min) i. v. oral Efecto máximo (h) i. v. oral Duración Nivel terapéutico (ng/ml) 60 - 75 25 6 (3 -9) 36 (26 -46) h Renal 5 - 30 30 - 90 2 -4 3 -6 2 - 6 días 0. 5 - 2

Insuficiencia cardiaca congestiva DIGOXINA ESTRATEGIAS DE DIGITALIZACION Dosis de carga (mg) i. v 0. 5 + 0. 25 / 4 h ILD: 0. 75 -1 oral 12 -24 h oral 2 -5 d 0. 75 + 0. 25 / 6 h 0. 25 / 6 -12 h 1. 25 -1. 5 -1. 75 Dosis de mantenimiento (mg) 0. 125 -0. 5 / d 0. 25 / d ILD = Dosis INICIAL promedio requirida para impregnación

Insuficiencia cardiaca congestiva DIGOXINA EFECTOS HEMODINAMICOS Gasto cardiaco Fracción de eyección del VI PTDVI Tolerancia al ejercicio Natriuresis Activación neurohormonal

Insuficiencia cardiaca congestiva DIGOXINA EFECTOS NEUROHORMONALES Norepinefrina plasmática Actividad sistema nervioso periférico Actividad SRAA Tono vagal Normaliza baroreceptores arteriales

Insuficiencia cardiaca congestiva DIGOXINA EFECTO EN PROGRESION ICC 30 Placebo n=93 % EMPEORAMIENTO DE ICC DIGOXINA Suspensión 20 p = 0. 001 DIGOXINA: 0. 125 - 0. 5 mg /d (0. 7 - 2. 0 ng/ml) 10 EF < 35% Clase I-III (digoxina+diurético+IECA) También disminución significativa en tiempo ejercicio y FEVI. 0 RADIANCE N Engl J Med 1993; 329: 1 DIGOXINA n=85 0 20 40 60 Días 80 100

Insuficiencia cardiaca congestiva MORTALIDAD TOTAL 50 40 30 % 20 Placebo n=3403 10 DIG 0 0 p = 0. 8 DIGOXINA n=3397 12 N Engl J Med 1997; 336: 525 24 Meses 36 48

$Insuficiencia cardiaca congestiva DIGOXINA USOS CLINICOS FA con respuesta ventricular rápida ICC refractaria a$

Insuficiencia cardiaca congestiva DIGOXINA USOS CLINICOS FA con respuesta ventricular rápida ICC refractaria a otras drogas ¿Otras indicaciones? Puede ser combinada con otras drogas

Insuficiencia cardiaca congestiva NITRATOS EFECTOS HEMODINAMICOS 1 - VASODILATACION VENOSA Precarga Congestión pulmonar Tamaño ventricular Stress pared ventricular MVO 2 2 - Vasodilatación coronaria Perfusión miocárdica 3 - Vasodilatación arterial Postcarga 4 - Otros • Gasto cardiaco • Presión arterial

Insuficiencia cardiaca congestiva 0. 7 NITRATOS SOBREVIDA Placebo (273) 0. 6 Prazosin (183) Hz + ISDN (186) 0. 5 PROBABILIDAD 0. 4 DE 0. 3 MUERTE 0. 2 0. 1 0 VHef. T-1 0 N Engl J Med 1986; 314: 1547 6 12 18 24 MESES 30 36 42

Insuficiencia cardiaca congestiva NITRATOS TOLERANCIA Puede ser evitada o minimizada Administración intermitente Usar la dosis más baja posible Interponer intervalos libres de nitratos Buscar picos y valles en niveles plasmáticos Recuperar la sensibilidad a los nitratos del músculo liso vascular durante los nadires Parches: remover después de 8 -10 h

Insuficiencia cardiaca congestiva IECA MECANISMO DE ACCION VASOCONSTRICCION ALDOSTERONA VASOPRESINA SNS VASODILATACION PROSTAGLANDINAS Kininógeno Angiotensinógeno RENINA Angiotensina I E. C. A. ANGIOTENSINA II Inhibidor t. PA Kalikreina BRADIKININA Kininasa II Fragmentos inactivos

Insuficiencia cardiaca congestiva IECA CAPACIDAD FUNCIONAL 100 No Tratamiento Adicional Necesario (%) 95 Quinapril Continución n=114 90 p<0. 001 85 Quinapril detenido Placebo n=110 80 75 Clase II-III Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993; 22: 1557 2 4 6 8 10 12 14 Semanas 16 18 20

Insuficiencia cardiaca congestiva IECA VENTAJAS Inhiben remodelamiento VI post-IM Modifican la progresión de la ICC crónica Sobrevida Hospitalizaciones Mejoría de la calidad de vida En contraste con otros vasodilatores, no producen activación neurohormonal o taquicardia refleja No se desarrolla tolerancia a sus efectos

Insuficiencia cardiaca congestiva IECA SOBREVIDA 0. 8 0. 7 Placebo 0. 6 PROBABILIDAD DE MUERTE p< 0. 001 0. 5 0. 4 p< 0. 002 0. 3 Enalapril 0. 2 0. 1 CONSENSUS N Engl J Med 1987; 316: 1429 0 0 1 2 3 4 5 6 7 MESES 8 9 10 11 12

Insuficiencia cardiaca congestiva IECA SOBREVIDA 50 p = 0. 0036 Placebo n=1284 40 Mortalidad % 30 Enalapril 20 n = 2589 ICC - NYHA II-III - FE < 35 10 SOLVD (Tratamiento) N Engl J M 1991; 325: 293 n=1285 0 0 6 12 18 24 30 Meses 36 42 48

Insuficiencia cardiaca congestiva IECA SOBREVIDA 30 Mortalidad % Disfunción ventricular post IM asintomática Placebo n=1116 20 Captopril n=1115 n = 2231 3 - 16 días post IAM FE < 40 12. 5 --- 150 mg / day SAVE N Engl J Med 1992; 327: 669 10 0 0 ² -19% p=0. 019 1 2 Años 3 4

Insuficiencia cardiaca congestiva IECA SOBREVIDA POST IM IECA Beneficio Selección pt ISIS-4 Captopril 0. 5 / 5 sem Todos con IAM GISSI-3 Lisinopril 0. 8 / 6 sem Todos con IAM SAVE Captopril 4. 2 / 3. 5 a FE < 40 Asintomático SMILE Zofenopril 4. 1 / 1 a IAM ant. , no TRL TRACE Trandolapril 7. 6 / 3 a Disf Vent / ICC clínica Ramipril 6/1 a ICC clínica AIRE FE < 35

Insuficiencia cardiaca congestiva ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II MECANISMO DE ACCION RENINA Angiotensinógeno Otras vías ECA ANGIOTENSINA II BLOQUEADORES RECEPTOR AT 1 Vasoconstricción Angiotensina I RECEPTORES Acción proliferativa AT 2 Vasodilatación Acción Antiproliferativa

Insuficiencia cardiaca congestiva ANTAGONISTAS RECEPTOR AT 1 DROGAS Losartan Valsartan Irbersartan Candersartan Bloqueo competitivo y selectivo de los receptores AT 1

Insuficiencia cardiaca congestiva Antagonistas receptor AT 1 • Resolvd. Candesartan vs enalapril vs candesartan/enalapril. No diferencias. Menos dilatación en el grupo combinado. • Elite. Losartan mejor que captopril. • Elite II. Losartan igual que captopril. • Val. Heft. Valsartan vs placebo. Por publicarse.

Insuficiencia cardiaca congestiva Antagonistas receptor AT 1 • En pacientes con disfunción sistólica, los inhibidores ECA permanecen como la droga de primera escogencia. • Los bloqueadores del receptor de Angiotensina pueden ser considerados como una alternativa si el inhibidor de la ECA no fue tolerado Poole-Wilson PA, Pitt B. Presented at 72 nd Scientific Sessions of American Heart Association, November 10, Atlanta, Georgia.

Insuficiencia cardiaca congestiva INHIBIDORES ALDOSTERONA Espironolactona ALDOSTERONA Antagonista competitivo del receptor de aldosterona (miocardio, pared arterial, riñón) Retención Na+ Retención H 2 O Excreción K+ Excreción Mg 2+ Edema Depósito de colágeno Fibrosis Arritmias - miocardio - vasos

Insuficiencia cardiaca congestiva BLOQUEADORES ß-ADRENERGICOS POSIBLES EFECTOS BENEFICIOSOS Densidad de receptores ß 1 Inhiben cardiotoxicidad de catecolaminas Activación neurohormonal FC Antihipertensivos y antianginosos Antiarrítmicos Antioxidante Antiproliferativo

Insuficiencia cardiaca congestiva ß BLOQUEADORES SOBREVIDA 50 40 % ß Bloqueador Placebo 30 20 10 0 < 30% 30 -40% > 40% BHAT JACC 1990; 16: 1327 FRACCION DE EYECCION VI

Insuficiencia cardiaca congestiva ß BLOQUEADORES Mortalidad ß BLOQUEADOR n=2231 SI No Si 13. 3% 24. 3% No 19. 5% 27. 7% IECA SAVE Circulation 1995; 92: 3132

Insuficiencia cardiaca congestiva CALCIOANTAGONISTAS POSIBLE UTILIDAD Diltiazem contraindicado Verapamil y Nifedipina no recomendados Vasoselectivos (amlodipina, nisoldipina), pueden ser útiles en isquemia + ICC Amlodipina puede ser útil en ICC no isquémica

Insuficiencia cardiaca congestiva ANTICOAGULANTES EPISODIO EMBOLICO PREVIO FIBRILACION ATRIAL Trombo identificado Aneurisma VI (3 -6 m post IM) Clase III-IV en la presencia de: FE < 30 Aneurisma o un VI muy dilatado Flebitis Reposo en cama prolongado

Insuficiencia cardiaca congestiva ANTIARRITMICOS TV sostenida, con/sin síntomas ß Bloqueadores Amiodarona Muerte súbita por FV Considerar desfibrilador implantable

Insuficiencia cardiaca congestiva ANTIARRITMICOS MORTALIDAD 15 13. 6 ns 13. 7 MORTALIDAD A 2 AÑOS 10 % n=1486 5 -21 d post IM Amiodarona 200 mg/d Seguimiento 1 - 4 años EMIAT Am Coll Cardiol 1996 5 0 101 / 743 102 / 743 Placebo Amiodarona

Insuficiencia cardiaca congestiva

Insuficiencia cardiaca congestiva Terapia no farmacológica • • Ultrafiltración Asistencia ventricular mecánica Resincronizadores Defibriladores implantables Cirugía (infartectomía, aneurismectomía, etc. ) Células madre Inmunomodulación Trasplante

Insuficiencia cardiaca congestiva Futuro ¡Nos estamos quedando cortos! • El estudio ADHERE demostró el uso de IECA sólo en 74%, ß Bloq en 73%, instrucciones post egreso en 47% y estrategias para dejar de fumar en 64%. • El uso de dopamina en pacientes externos aumentó la mortalidad a pesar de mejorar clase funcional. • Los resincronizadores mejoraron calidad de vida y disminuyeron mortalidad. • Los defibriladores no tienen aprobación total actualmente. • NESIRETIDE aprobado en 2001 por FDA , en estudios recientes, han demostrado aumento en mortalidad y empeoramiento de la función renal.

Insuficiencia cardiaca congestiva • Estudios recientes para bloquear endotelina y TNF-α fallaron en demostrar aumento de sobrevida en IC. • La solución de la IC es la PREVENCIÓN. • Estatinas, IECA, ARA II junto con la modificación de estilos de vida que disminuyan el fumado, obesidad y aumenten actividad física, son objetivos alcanzables. • El mejor entendimiento de la fisiopatología, la manipulación genética, la modulación metabólica y farmacológica, así como el mejoramiento en los dispositivos electromecánicos y en la cirugía, determinan el Norte de esta pandemia.