PEDIATRIA E U Evelyn Diaz Muoz INSUFICIENCIA RENAL

PEDIATRIA E. U Evelyn Diaz Muñoz

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Síndrome multietiológico aparición insidiosa retención de productos nitrogenados alteraciones en la homeostasis hidroelectrolítica. deterioro rápido de la función renal en horas o días frecuencia acompañado de oliguria.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA • Cese brusco de la función renal, con o sin oliguria. – Alteración del medio interno. – Retención de productos nitrogenados. – Reversible. Diuresis inferior a 0. 5 ml/kg/hr. • Niñez: – >50% secundario a glomerulopatías y síndrome urémico hemolítico. – En cuidados intensivos neonatales es mayor, 23 %, aumentando hasta el 40% en prematuros.

• El 2 – 3 % de los niños que acuden a consulta y el 8% de los lactantes de las UCIN sufren IRA. Nelson, Tratado de Pediatría 17ª edición 2004.

ETIOLOGÍA PRERRENAL POSTRENAL Deshidratación Hemorragia Sepsis Hipoalbuminemia Insuficiencia Cardiaca Glomerulonefritis Lupus Eritematoso Síndrome Urémico Necrosis tubular Rabdomiolisis Válvulas uretrales posteriores Obstrucción de unión ureteropelvica o ureterovesical Ureterocele Tumor Urolitiasis Vejiga Neurogénica

Neonato: Hipoxia, sepsis, cirugía, malformaciones cardíacas y renales. Al año: Sepsis, síndrome hemolíticourémico y deshidratación. Escolar: Glomerulonefritis.

RN LACTANTE Y ESCOLAR

RN LACTANTE Y ESCOLAR La incidencia de IRA en niños se estima entre 0. 8 casos por 100, 000 individuos de la población total. 8 -24 % de los pacientes pediátricos que ingresan en una UCI desarrollan IRA.

FISIOPATOLOGIA 1. MECANISMO PRIMARIO (1 -3 dias) Prerenal → Renal 2. Mantenimiento (1 -3 sem) 3. Recuperación celular

MECANISMO DE MANTENIMIENTO

CLINICA Sintomatología depende fundamentalmente de : üEnfermedad causal üLesión parenquimatosa renal üTranstornos de homeostasis resultante Tres periodos mas o menos aparentes ØPeriodo oligurico ØPeriodo poliurico ØPeriodo de resolución o normalización renal

Periodo Oligurico Oliguria (uresis <0. 5 ml/kg/min) Edema (sobrecarga hidrica Transtornos respiratorios (hiperpnea) Transtornos neurologicos (convulsiones o coma) Duración variable 10 -14 dias hasta 4 sem

Periodo Oligurico Sindrome Biologico Concentraciones plasmaticas elevadas de: Urea Creatinina Acido urico Acidosis metabolica Hiponatremia Hiperfosfatemia Hiperpotasemia (frecuente) Arritmias, bloqueos muerte subita Hipocalcemia Xdeposito metastasico de fosfato calcico Resistencia periferica a PHT Hipermagnesemia Calambres, convulsiones, arritmias

Periodo Oligurico Orina puede ser hematurica y tener cantidades variables de proteinas Existe anemia hipocromica y hemorragias diversas x defecto de coagulación

Periodo Poliurico Incrementos sucesivos de diuresis Hasta 5, 000 ml/1. 73 m 2/24 hr Descenso de urea y crreatinina en plasma gradual Perdia de urinaria importante de electrolitos Persistencia del daño tubular

Periodo Resolución o normalización Puede prolongarse meses Depende fundamentalmente de tipo y gravedad de afectación renal Glomerulonefritis o necrosis tubular aguda Resolución completa Necrosis cortical Resolución Incompleta o nula

DX • Clínico ALTERACIONES CLINICAS OBSERVADAS Anemia leucopenia Trombocitop hiponatremia Acidosis metabolica

Nitrógeno ureico creatinina Acido urico K+ HIPOCALCEMIA Fosfato

Hematuria Proteinuria Cilindros hemáticos o granulares .

Leucocituria Hematuria leve y Proteinuria Cilindros leucocitarios Eosinofilos en orina = sospecha de nefritis túbulo intersticial de origen medic. ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIAL

IRA Prerrenal Densidad > 1, 020 Osmolaridad (Uosm >500 m. Osm/kg) Na <20 m. Eq/l Excreción fraccional de Na+ % <1

IRA Intrínseca Densidad < 1. 010 Osmolaridad Urinaria <350 m. Osm/kg UNa (nivel de sodio) > 40 m. Eq/l EFNa (excreción fraccional de Na) >2%; >10% en neonatos

• Rx. Cardiomegalia y congestión pulmonar • Ecografía renal: hidronefrosis y/o hidroureter indicativos de obstrucción del tracto urinario. • Ultima instancia : biopsia renal En px con alto riesgo (trauma, cx), la detección temprana de IRA = midiendo lipocalina asociada a gelatinasa neutrófila sérica o en orina se acumula en riñones tras una lesión renal isquémica aguda.

MANIFESTACIONES CLINICAS • • Sobrecarga hídrica Hiperpotasemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hipermagnesemia Anemia Aumenta el tiempo de sangrado Disfunción leucocitaria

PREVENCION • Controlar a tiempo las situaciones que se asocian o agravan la IRA. • Asegurar adecuado gasto cardiaco • Volumen intravascular • Presión de perfusión • Evitar drogas nefrotóxicas o ajustar dosis

TRATAMIENTO IRA

Consiste en medidas de soporte, prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas. El objetivo del tratamiento del IRA es mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos. Mantener un adecuado soporte nutricional e iniciar el tratamiento sustitutivo cuando esté indicado.

FLUIDOTERAPIA

TRATAMIENTO DE LA HTA Generalmente es secundaria a la sobrecarga de volumen Diuréticos: furosemida (1 -5 mg/kg de peso en bolos intravenosos) inestabilidad hemodinámica: se administrará en perfusión continua a dosis de 0, 1 hasta 1 mg/kg/h tras un bolo inicial De no haber respuesta se utilizarán vasodilatadores, antagonistas del calcio o IECA. En neonatos es de elección la hidralacina. La dopamina a dosis diuréticas (1 -4 mcg/kg/min) mejora la perfusión renal y aumenta la natriuresis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Está indicado en el IRA obstructivo, según el nivel de la obstrucción será preciso hacer nefrostomía o cistostomía (cuando no es posible el cateterismo vesical).

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO La indicación del tipo de diálisis depende de los requerimientos y limitaciones del paciente

SOPORTE NUTRICIONAL Los niños con IRA generalmente tienen una baja o inadecuada ingesta nutricional por la enfermedad preexistente o dificultad para la absorción intestinal de nutrientes. Aunque suele ser difícil mantener una adecuada nutrición por las limitaciones de la sobrecarga de volumen, el soporte nutricional no debe estar comprometido. Se recomienda un aporte calórico del 100% de las RDA, con un aporte de 2 -3 g/k/d de proteínas en forma de aminoácidos esenciales.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA • • Alteración del volumen por exceso r/c Alteración de la eliminación urinaria r/c Alteración hidroelectrolítica r/c Interrupción de los procesos familiares

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS • Administra diureticos -via oral -via endovenosa • Medir diuresis • Peso diario • BH • Observar signos de sobrecarga de volumen • Corregir niveles de K ( Cuidados administración? ? ? )

CORREGIR AUMENTO DE POTASIO LEVE (5, 5 -6, 5 m. Eq/L) MODERADO (6, 5 -7, 5 m. Eq/L) SEVERO (> 7, 5 m. Eq/L) kayexalate Gluconato de calcio Dialisis urgente NBZ con salbutamol Bicarbonato de sodio Insulina

GRACIAS