LIQUIDOS Y ELECTROLITOS WILSON BRICEO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS WILSON BRICEÑO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2013

AGUA • Componente esencial del organismo • Hace posible todas las funciones del organismo • Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO 2 • Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal

Agua Corporal Total 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% agua adulto hombre <65 años agual adulto mujer <65 años agua adulto hombre >65 años agual adulto mujer >65 años

Composición agua corporal

Ejercicio No 1 • Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg • 1. calcule ACT • 2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular

Ejercicio 1 • ACT = 85 * 0, 5 = 42. 5 • Agua intracelular = 42. 5 * 2/3= 28. 33 L • Agua extracelular = 42. 5 * 1/3 = 16. 1 L • Agua intravascular = 42. 5 * 1/9 = 4. 7 L

Equilibrio hídrico

Necesidades líquidos diaria • Requerimiento de agua diaria 20 -40 cc/kg • • Esquema 4 -2 -1 Primeros 10 kg * 4 10 -20 *2 >20 *1 • Ejemplo 70 kg = 1400 -2800 cc/24 = 58 -116 cc/h • 40 + 20 + 50 = 110 cc/h

Grados de deshidratación

Ejercicio 2 • Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0. 3 cc/kg • 1. calcule ACT • 2. Calcule el déficit de agua según grado de deshidratación • 3. Calcule la reposición

Ejercicio 2 • ACT = 60 * 0. 5 = 30 L • DHT GII = 30* 10% = 3 L o 3000 cc • Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1, 8 L o 1800 cc • • Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc Primeras 6 horas (1/2) = 2400 cc/6 h = 400 cc/H 18 horas restantes (1/2) = 2400 cc/18 H = 133 cc/h Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal: reponer en 48 horas

Caso 2 • Paciente masculino de 50 años peso 70 kg, presenta hipotensión 80/60, deshidratación G III • Calcule la reposición de líquidos

Caso 2 • Bolo inicial 20 cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el déficit total • • Líquidos basales = 70 kg * 40 cc = 2800 cc ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L Déficit de líquidos = 42000 * 15% = 6300 cc Corrección = 6300+ 2800 = 9100 4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas 4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas Ancianos reponer en 48 horas

solutos/solventes

Osmolaridad • • • Osmoles efectivos: Sodio Cloro Potasio Glucosa • No efectivos • BUN • Osmolaridad plasmática = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2. 8 • Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18) • Osmolaridad = 280 -290 m. Osm • Estado hiperosmolar >320

Ejercicio 3 • • • Paciente de 50 años Peso 89 kg Sodio 150 Glucosa 400 BUN 20 • Calcule ACT • Calcule Osmolaridad eficaz

Ejercicio 3 • ACT = 89 Kg * 0, 6 = 53. 4 • Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322

Osmolaridad cristaloides

Líquidos • Uso en la practica diaria • Cristaloides pasan libremente membrana celular • Coloides permanecen en el interior de los vasos sanguíneos (albumina, dextranos, gelatinas): ejercen efecto oncotico

recomendaciones • Tratamiento fluidoterapia debe ser individualizada • Ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática • Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de corrección de deshidratación • Soluciones dextrosadas comportamiento hipoosmolar • Máxima osmolaridad vía periférica 800 - 900 mosm/L

Componente cristaloides

Distribución líquidos 1000 cc Incremento intravascular 500 Albumina 5% 0 SSN 7, 5% SSN 0, 9% Incremento 500 intersticial 1000 cc DAD 5%

Desequilibrios electrolíticos disminuido Valor normal elevado Sodio < 135 136 -149 >145 Potasio <3. 5 -5 >5

hiponatremia • Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente • Hiponatremia <135 • Hiponatremia leve 120 -135 • Hiponatremia <125 Malestar general • 110 - 125 letargia • <110 convulsiones

Síntomas hiponatremia • Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños • Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – Cefalea – Nauseas y vómitos • Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio • Trastornos de marcha • Convulsiones – Coma

Adaptación cerebral a la hiponatremia

Adaptación cerebral hiponatremia • Perdida de Sodio : minutos • Perdida de potasio: horas • Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días • (glutamina, glutamato, taurina, etc. )

Efecto hiponatremia en la célula H 20

Edema cerebral hiponatremia

Efecto hiponatremia crónica en la célula H 20

Desmielinización osmótica Convulsiones , cuadriplejia, coma, parálisis pseudobulbar, coma, muerte

Causas de hiponatremia Disminución volumen extracelular Incremento volumen extracelular • Perdida renal de sodio: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, cetonuria • • • Perdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vomito, perdida sanguínea, tercer espacio Falla cardiaca Cirrosis hepática Síndrome nefrotico Falla renal

Causas hiponatremia Volumen extracelular normal • Diuréticos tiazidicos • Hipotiroidismo • SIADH : cáncer (pulmonar, mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas), medicamentos (nicotina, antidepresivos, anti psicóticos, anticonvulsivantes), alteraciones pulmonares (neumonía, ventilación mecánica), otros (dolor) • Dieta baja en sodio • Excesiva ingesta de agua • Pseudohiponatremia

Reglas de oro corrección hiponatremia • 1. Nunca sobrepasar reposición 8 -10 m. Eq/ 24 horas • 2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio • 3. Uso de bolos si manifestaciones neurológicas

Corrección hiponatremia • 1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz • Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18 • 285 -290 m. Osm/L

Calculo osmolaridad plasmática

Hiponatremia hipoosmolar • • 3. Evaluar depleción de volumen Signos vitales Gasto urinario BUN, acido úrico

Hiponatremia hipoosmolar Hiponatremia hiposomolar Hipovolémica Sodio urinario <10 m. Eq/L (extrarenales) SOLUCION SALINA isovolémica Sodio urinario >20 m. Eq/L (renales) hipervolémica

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA Hiponatremia hiposomolar Hipovolémica isovolémica Hipervolémica Sodio urinario <20 Falla hepática Insuficiencia cardiaca Síndrome nefrótico Sodio urinario >20 Falla renal aguda, crónica Restricciónde sodio aguay y sodio agua

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hiponatremia hiposomolar Hipovolémica Isovolémica <100 m. Osm/L urinario hipervolémica >100 m. Osm/L urinario Hipotiroidismo IECA Tiazidas Polidipdsia psicógena RESTRICCION DE LIQUIDOS SIADH

HIPONATREMIA ISOVOLEMICA

Corrección hiponatremia sintomática

ECUACION Sodio de la solución- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L ACT + 1 de solución infundida Sodio de la infusion SSn 3% = 513 meq SSN 0, 9 = 154 meq Lactato de Ringer = 130 meq Reponer 10 meq en 24 horas Factor de Corrección: Todos se reponen el primer día 70% o 0, 7 Mujeres y ancianos delgados 0, 7 Ancianos obesos 0, 6

ejercicio • Paciente de 54 años masculino, en manejo con tiazidas, consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60 • fc 78 TA 120/70 • BUN 20 creatinina 0, 8 • osmolaridad urinaria <100 • 1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237 • Hiponatremia hipoosmolar

ejercicio • 2. hiponatremia hipoosmolar isovolemica sintomática • Solución salina 3% • Solución salina normal • sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1 • Cambio (513 -112)/31 = 12. 9/L • Cambio (154 – 112)/31 = 1. 3 /litro • 1 litro = 12. 9 • X = 10 • • 1 litro = 1. 3 meq X = 10 meq X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn Factor de correccion 0. 7 = 5573/24 ho = 232 cc/h • X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN 3% • Factor de correccion = 775*0, 7 = 542 cc/24 h = 22 cc/h

Ejercicio 2 • Paciente de 54 femenino años postoperatorio quien presenta letargia • Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg • fc 60 TA 90/70 • BUN 15 creatinina 0, 8 • osmolaridad urinaria <100 • Reponer sodio con ssn 3%

Ejercicio 2 • Sodio= (513 -110)/44 = 9. 15/L • 9. 15 =1 • 10 = X = 1092/24 = 45 cc/h ssn 3% • Factor de correccion 1092 * 0, 7 = 764/24 = 31 cc/h

Hiponatremia + convulsión • Administrar bolo 1 -2 cc/kg SSN 3% inicial • Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%

hipernatremia • Cuadro clínico: Sed, poliuria • Sintomas neurológicos: letargia, debilidad muscular, coma • Sodio > 145 • Correccion > 150 m. Eq/l

Causas de hipernatremia Perdida neta de agua • Agua pura (perdidas insensibles, hipodispsia, diabetes insípida), • Perdida de fluidos hipotónicos: – Renales (diuréticos, diuresis osmótica, falla renal fase poliúrica – Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gástrica, fistula entero cutánea – Cutánea: quemaduras Ganancia de sodio • Infusión soluciones hipertónicas • Ingestión de cloruro de sodio en exceso • Ingestión de agua de mar • Enemas de solución hipertónica • Aldosteronimso primario • Síndrome de cushing

Manejo hipernatremia • 1. Corrección causa desencadenante • 2. Corrección de osmolaridad • 3. Normalización volumen extracelular • 4. Corrección máxima disminución sodio 10 m. Eq en 24 horas • 5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0, 45%, DAD 5% • Correccion hipernatremias >150 meq

hipernatremia

Corrección hipernatremia

Ejercicio • Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg edad 70 años • Sodio 165 • Reponer con ssn 0, 45 = 77 meq

Ejercicio • Reposición SSN 0, 45 = (77 -165)/36 = -2. 4/L ( por cada litro de ssn 0, 45 se disminuye 2, 4 meq de sodio) • 2, 4 = 1 • 10 = X • 4166 cc/24 = 173 cc/H • • Reposición agua libre por sonda= (0 -165)/36 = -4. 5 4, 5 =1 10 =X 2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gástrica

ejercicio • • • Reposición ½ ssn 0, 45 y ½ agua libre Reposición 0, 45 = 2. 4/L 2, 4 = 1 5=X 2083 /24 horas = 86 cc/h • • Reposición agua libre= 4. 5 4, 5 = 1 5= X 1100/24 horas = 46 cc/h • Paciente quedaría con 86 cc/h ssn 0, 45 + 46 cc/h agua libre por sonda naso gástrica

Hipokalemia <3, 5 m. Eq/L

Manifestaciones clínicas

Hipokalemia corazon • • • Descenso progresivo de ST Infradesnivel ST Disminución amplitud onda T Aumento amplitud onda u P picuda Ensanchamiento QRS

hipokalemia • K+ adulto = 50 meq/Kg • Necesidad diaria 1 -2 meq/Kg • Leve 3. 4 -3. 0 deficit 5% reposición vía oral • Moderado 2. 9 -2. 6 deficit 10% reposicion endovenosa • Severo < 2. 5 deficit 15% endovenosa

Hipokalemia recomendaciones • • 1. soluciones concentración no mayor de 60 meq/L 2. vena periferica máxima 40 meq/L 2. no exceder 20 meq/hora 3. vena periférica no mayor de 4 -6 meq/h • Preparación solución : 50 cc ssn + 5 ampo Cl. K (5 cc)= 1 ml/1 meq • • Si se pasa en 24 h = 70% total O se pasa todo en 48 horas CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2 meq/cc Ion K 1, 34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas

ejemplo • Paciente con hipokalemia 2, 0 peso 50 kg • 1. necesidades diarias 1 meq/kg = 50 meq • 2. deficit = 50 meq*50 kg = 2500 meq • 2500 * 15%= 375 meq • 3. reposición = 375 + 50 = 425 meq • 425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h • Por via central (>4 meq hora)

Paro o arritmia por hipokalemia • 0, 75 meq/kg bolo vía disponible • Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora

hiperkalemia

clasificación • leve 5. 5 y 6 m. Eq/L, • Moderada 6. 1 y 7 m. Eq/L • severa mayor de 7 m. Eq/L

Manifestaciones clinicas • Trastornos miocárdicos. • Atonía muscular cardiaca y alteración del ritmo • Debilidad • Hiperkalemia células parcialmente despolarizadas y menos excitables

Manifestaciones clinicas • Hiperpotasemia leve (Potasio<6. 5 m. Eq/l): Sin signos clínicos. EKG: normal. • Hiperpotasemia moderada (Potasio 6. 58 m. Eq/l): Parestesias y ↓ desensibilidad profunda en lengua, cara y extremidades. EKG: onda. T picuda, prolongación de los intervalos PR

Manifestaciones clinicas • Hiperpotasemia grave (Potasio>8 m. Eq/l): Parálisis flácida simétrica, hipotonía muscular y arreflexia osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión y paro cardiaco. • EKG: Aplanamiento de onda P, ensanchamiento QRS, depresión del segmento ST, onda T picuda. • Potasio sérico de 10 : Complejos QRS muy ensanchados. • Potasio sérico de 11: Fibrilación ventricular

manejo • HIPERPOTASEMIA <6. 5 m. Eq/L : Sin cambios en EKG y función renal normal. • Restricción exógeno de potasio. • Seguimiento estricto.

manejo • HIPERPOTASEMIA <6. 5 m. Eq/L : Con compromiso renal: • Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1 g/Kg vía oral o en enema de retención, diluido en DAD 5%, 1 – 4 veces/día. • Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de 1 m. Eq de K por 1 g de resina. • Nebulizaciones con B 2 agonistas cada 6 horas. • Efecto en 30 -60 min hasta por 2 horas.

manejo • HIPERPOTASEMIA > 6. 5 m. Eq/L : Con cambios en el EKG : • Todo lo anterior. • Gluconato de Ca 10%. 0. 5 a 1 ml/Kg/ en 5 a 10 min. Inicio de acción : 1 -5 min. Diluir en 5 cc de DAD 5% por cc de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco. • Cloruro de Ca al 10%. 0. 1 a 0. 25 cc/Kg.

manejo • Bicarbonato de sodio. 1 a 2 m. Eq/ K gen 20 min. Diluirse en un volumen semejante de glucosa al 5%. Inicio de acción: 15 min, hasta 1 -4 horas. Acción: ↑ p. H sanguíneo, lo que favorece el paso de K al espacio intracelular. • Glucosa al 50% + Insulina cristalina. 1 ml/Kg + 0. 5 U/Kg en 1 a 2 horas. Inicio de acción: 15 -30 min. • Acción: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.

manejo • HIPERPOTASEMIA > 6. 5 m. Eq/L: Con compromiso marcado de la función renal: • Diálisis peritoneal: Corrige además otras alteraciones electrolíticas o desequilibrio ácido-base. • Hemodiálisis.