VALVULOPATIAS Dr Juan Ricardo Corts Prof Titular Clinica

VALVULOPATIAS Dr. Juan Ricardo Cortés ¢ Prof. Titular Clinica Médica I HSR ¢ 2017 ¢

Valvulopatías-fenómenos auscultatorios Sumario Soplo sistólico ¢ Est. aórtica , pulm: eyectivo ¢ Insuf. Mitral, Tric. , y CIV ¢ Prolapso Mitral ¢ Regurgitación Tricuspide Soplo diastólico ¢ Regurgitación Aortica ¢ Estenosis Mitral S 1 S 2 S 1

ESTENOSIS AÓRTICA

Estenosis aórtica ¢ Exploración física Pulso parvus et tardus(pequeño y lento) l Frémito y soplo sistólico l I Ch II

Estenosis aortica: auscultación S 1 S 2 Moderada S 1 S 2 Severa S 4 (en hipertrofia) ¢ S 3 (en insuficiencia cardiaca) ¢ S 2 (diminuido o ausente= severa) ¢

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Insuficiencia aórtica Auscultación ¢ Soplo holodiastólico Foco aórtico ¢ I II I Soplo protomesodiastólico Foco mitral I II I Soplo de Austin Flint

Insuficiencia aórtica Auscultación ¢ Soplo holodiastólico Foco aórtico ¢ I II I Soplo protomesodiastólico Foco mitral I II I Soplo de Austin Flint

ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS MITRAL EEEstenosis mitral

INSUFICIENCIA MITRAL

VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA ¢ ESTENOSIS l l ¢ Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en cavidad previa HIPERTROFIA Disminuye Precarga en cavidad posterior BAJO GASTO INSUFICIENCIA l Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA

VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA ¢ AGUDA l ¢ El corazón no está preparado para los cambios agudos ICC o EAP CRÓNICA l Hay tiempo para MECANISMOS COMPENSATORIOS Asintomático mucho tiempo DECISIÓN DE CUÁNDO TRATAR

1. ESTENOSIS AÓRTICA a) EPDEMIOLOGIA: La más frecuente b) ETIOLOGÍA l DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV l Jóvenes (30 s): Válvula uni/bicúspide Adultos: Reumática (>EMi) Otras: (Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM) l l • • MHO Mb subvalvular Sd Williams (Estenosis supravalvular) Sd Heyde ( angiodisplasia en colon)

… ESTENOSIS AÓRTICA c) FISIOPATOLOGÍA: SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA VI: +POSTCARGA CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO, UNA CONTRACCIÓN AURICULAR HVI ADECUADA ES MUY NECESARIA + PTD (CONTRIBUYE AL 30% DEL ICD LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE) VI claudica OJO EN FA FRECUENTE CAUSA GRADIENTE finalmente SISTÓLICO DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP ICS AUMENTADO Ao: entre VI y Disminuye Ao -PRECARGA GRADIENTE SISTÓLICO Bajo GC < Soplo a la auscultación OJO!!!!!

… ESTENOSIS AÓRTICA d) CLÍNICA l l ASINTOMÁTICOS • Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP grave – Fatal Px) (SV 1 -2 a) • Por Bajo Gasto Hipoperfusión periférica • Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2 -3 a) • Síncope de esfuerzos (SV 2 -3 a) l MORTALIDAD por: • ICC • MS

… ESTENOSIS AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO l EXPLORACIÓN FÍSICA • Pulsos: • • • l AC: R 1 -Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y carótidas o estar disminuído si ICS R 2 disminuído (por calcificación Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P 2 antes que A 2)-S 4 (NO EN FA) ECOCARDIOGRAMA • Estenosis Severa si: • • l Carotídeo: parvus et tardus Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA) Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mm. Hg Área valvular < 1 cm 2 (si < 0’ 8, estenosis crítica) CATETERISMO CARDIACO • Realizar cuando • • • Dudas, te da el gradiente definitivo Pre. Qº para ver si hay lesiones en coronarias Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)

… ESTENOSIS AÓRTICA f) TRATAMIENTO l Médico • Evitar ejercicio físico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: EVITAR • • l Mucho diurético Vasodilatadores (IECAs) baja más la postcarga aumenta el GRADIENTE flujo turbulento en Ao empeora la fx sistólica ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao • Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10 -15 años) • • • Ancianos (>70 años) Embarazadas Enfermedades contraindicación ACO • Prótesis Mecánica (ACO INR 2’ 5 -3’ 5, riesgo de trombosis protésica), de elección en jóvenes

… ESTENOSIS AÓRTICA EAo SEVERA EL INTERVENCIONISMO AVANZA… Sintomática Qª Asintomática Nueva Técnica: Niños COLOCACIÓN DE Resto Gradiente con PRÓTESIS > 70 PERCUTÁNEAS obstrucción vía femoral/transapical grave FEVI < 50 Tto médico (raro…) • Niños, sin calcio Valvuloplastia INDICADO en pacientes de alto • Ancianos con inestabilidad HD, Qº o percutánea riesgo que rechazan Qª para que “aguanten” hasta Qª

2. ESTENOSIS MITRAL a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia b) ETIOLOGÍA l REUMÁTICA (en descenso, por medidas profilácticas) l Otras: • • Congénita Sd Lutembacher (EMi+CIA)

… ESTENOSIS MITRAL c) FISIOPATOLOGÍA: AI: +POSTCARGA Dilatación AI Congestión pulmonar HTP GRADIENTE DIASTÓLICO AUMENTADO entre AI y VI HVD Fallo derecho VI: -PRECARGA Bajo GC

… ESTENOSIS MITRAL d) CLÍNICA Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática y síntomas por EMi 1. Dilatación AI (> 5 cm) 1. 2. 3. FA (Causa más frecuente de DESCOMPENSACIÓN) Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO) Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Recurrente Laríngeo Izquierdo) Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN HTP 1. 2. Hemoptisis Infecciones respiratorias de repetición

… ESTENOSIS MITRAL e) DIAGNÓSTICO l EXPLORACIÓN FÍSICA • • Congstión malar Pulsos: • • • AC: S 2 -Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y más próximo Chasquido a S 2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre presistólico (S 4 -No en FA)-S 1 fuerte. • l Congestión pulmonar Doble contorno AI ECG: • • • l P mitral: bimodal en V 5 y – en V 1 -V 2 Crecimiento del VD: eje derecho, R V 1 -V 2, S V 6 FA ECOCARDIOGRAMA • • • AI dilatada CN: valvas anterior y posterior, área 4 -6 cm 2 Área: • • l Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria… • ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la inspiración, y el S 1 no sería fuerte) • IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración Rx TÓRAX: • • l Carotídeo: parvus Yugular: Normal salvo: • HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado) • ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo) • FA: No hay onda a Estenosis muy leve: 2 -4 cm 2 Leve: 1’ 5 -2 cm 2 Moderada: 1 -1’ 5 cm 2 Severa < 1 cm 2 Si dudas por ECO • • ETE Cateterismo

… ESTENOSIS MITRAL f) TRATAMIENTO l Médico • Profilaxis con Penicilina • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • FA: • Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a) • Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo) • IC descompensada: Diuréticos l Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar foramen oval • VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1% • INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años

… ESTENOSIS MITRAL Ecocardiograma **ANATOMÍA FAVORABLE Área (1’ 5!!) • No trombo en AI • IMi nula o leve >1’ 5 cm 2 (muy leve/leve) <1’ 5 cm 2 • No engrosada ni calcificada Gradiente >4 mm. Hg • Válvula móvil y flexible Tto médico Asíntomática Síntomática ***ETE, descartar Anatomía favorable** • Trombo en AI • IMi moderadasevera No Sustitución valvular también si doble lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia • PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio Anatomía favorable** Sí*** Sí No • PCP >25 No Tto médico y seguimiento

3. INSUFICIENCIA AÓRTICA a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se asocia a valvulopatía mitral b) ETIOLOGÍA Otros: ¢ Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT) ¢ Estenosis sub. Ao membranosa (flujo acelerado lesiona válvula verdadera)

… INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica) c) FISIOPATOLOGÍA: Ao: • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Más Volumen de Eyección (aunque baje FE en relación al VTDVI) Aumenta Tas • SANGRE REGURGITA A VI EN DIÁSTOLE Baja TAd TA DIFERENCIAL ELEVADA REGURGITACIÓN DIASTÓLICA (IAo Severa, si Fracción LA OJO CON BRADICARDIZANTES, Regurgitante es BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN >50%) ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VIVI: SE LLENE COMPLETAMENTE, SOBRECARGA LO QUE DE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA VOLUMEN Y P AÑOS… (Toleran ejercicio físico, al. ENrevés que Dilatación en la EAo) patológica VI (más DTD y más PTD) Gran Cardiomegalia IC Sistólica (disminución de FEVI)

… INSUFICIENCIA AÓRTICA d) CLÍNICA 1. Pueden pasar muchos años asintomáticos dilatando el VI Debut: Palpitaciones (por latidos hiperdinámicos percibidos por el paciente) 2. Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC sistólica 3. Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede verse comprometido)

… INSUFICIENCIA AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO l l l EXPLORACIÓN FÍSICA • TA diferencial aumentada • Signos: • Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido) • Corrigan (pulso saltón en carótidas) • Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido) • Hill (TA MMII > 20 mm. Hg mayor que en MMII) • Pulsos: • Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao) • AC: S 2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S 2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S 1 -Soplo sistólico de hiperaflujo • Soplos Arteriales: • “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial • Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico) Rx TÓRAX: • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar Foco de Erb ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50%

… INSUFICIENCIA AÓRTICA f) TRATAMIENTO l Médico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: • OJO con Bradicardizantes (Bb) • Digital, diuréticos… • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en lugar de que regurgite a VI l Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si • Raíz Ao >5’ 5 cm • Si Marfan, >5 cm

… INSUFICIENCIA AÓRTICA IAo crónica severa Sintomático // IAo Aguda Qª Asintomático FE Deprimida* Normal DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm Sí * • FEVI < 55% No Tto Médico • VTS > 55 ml/m 2

3. INSUFICIENCIA MITRAL a) EPIDEMIOLOGIA: Más frecuente en hombres b) ETIOLOGÍA Insuficiencia aguda - Isquémica (rotura de m. papilar en IAM inferior) - Rotura de cuerda tendinosa Insuficiencia crónica -Degenerativa -Reumática - M. dilatada -MHO -Isquémica residual -BARLOW (PVM)

… INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica) c) FISIOPATOLOGÍA: AI: • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Dilatación AI (FA y embolias < que en EMi) HTP Aumentan Resistencias Pulmonares REGURGITACIÓN SISTÓLICA VI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) Cardiomegalia IC Sistólica (disminución de FEVI) OJO, al principio el VI es hipercontráctil por aumento de la precarga

… INSUFICIENCIA MITRAL d) CLÍNICA 1. 2. Síntomas predominantes: Bajo Gasto (IC Sistólica) Disnea más progresiva y menos episódica que en EMi 3. Otros: 1. 2. Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi) FA y embolias por dilatación AI

… INSUFICIENCIA MITRAL e) DIAGNÓSTICO l EXPLORACIÓN FÍSICA • Pulsos: • Yugular: • Onda V aumentada • Onda a aumentada si HTP • No onda a si FA • AC: S 1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila -S 2 -Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S 3 l Rx TÓRAX: • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar l ECG: l • • • Onda P mitral Crecimiento del VI (R V 6, S V 1) Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también • FA… ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE

… INSUFICIENCIA MITRAL f) TRATAMIENTO l Médico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: • Digital (aunque no haya FA), diuréticos… • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI l Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA

… INSUFICIENCIA MITRAL Insuficiencia mitral significativa Sí Asintomático Sintomático FEVI > 60 % FEVI < 60 % FA o HTP Sí >30 -60 % ¿Valvuloplastia posible? No Reparación VM Seguimiento Sustitución VM < 30 % Tto Médico (elevado riesgo Qº)

Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de Barlow) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes a) ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a: a) ¢ ¢ Sd Marfan Pectum excavatum Paladar ojival WPW, CIA OS CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con IMi importante): Similar a Imi, y además: b) ¢ ¢ Dolor torácico atípico Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV) ¢ Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras) DIAGNÓSTICO: c) ¢ ¢ EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan: Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH Ecocardiograma TRATAMIENTO: d) ¢ ¢ Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias ACO si embolias Profilaxis endocarditis REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave

VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA a) ETIOLOGÍA: ¢ ¢ b) c) CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha) DIAGNÓSTICO: ¢ ¢ d) REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión pulmonar de EMi es menor) Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas SIGNO DE aumenta RIVERO-CARVALLO EF: Soplo Diastólico que con aumento de EL CORAZÓN y DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR precarga viceversa LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL Ecocardiograma AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA TRATAMIENTO: ¢ Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP)

VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA a) ETIOLOGÍA: ¢ ¢ HTP Otras: ¢ ¢ Endocarditis en ADPVP Anomalía de Ebstein (ITri severa) b) CLÍNICA: IC Derecha a) DIAGNÓSTICO: ¢ EF: ¢ ¢ ¢ b) Pulso Yugular: aumenta onda V AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa Ecocardiograma TRATAMIENTO: ¢ ¢ ETIOLÓGICO ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)

VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA PULMONAR. Estenosis pulmonar - Congénita (Fallot, Noonan, Alagille, Rubeola) - Soplo sistólico que aumenta con la inspiración en un neonato: muy específico - Valvuloplastia percutánea con balón si el gradiente es mayor de 35 mm Hg Insuficiencia pulmonar - HTP - Soplo diastólico de Graham. Steel que aumenta con la inspiración - Tto etiológico