UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA V

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA V CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA Y CIRUGIA – IV JORNADA DE EDUCACIÓN MÉDICA UNIVERSITARIA CONFERENCIA: “SHOCK CARDIOGÉNICO” DOCTOR ALFREDO PALACIO INCAP INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA “ALFREDO PALACIO” UEES FACULTAD DE MEDICINA “ENRIQUE ORTEGA MOREIRA” GUAYAQUIL – ECUADOR ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update

SHOCK CARDIOGENICO • DEFINICION: • EVIDENCIA CLINICA DE HIPOPERFUSION • CON PRESION ARTERIAL SISTOLICA < 90 mm Hg > 30 min • NECESIDAD DE TERAPIA PARA MANTENER PAS > DE 90 mm. Hg • IC < 2. 2 L/ min / m 2 • PCP (en cuña) > 15 mm Hg THE SHOCK TRIAL JAMA 2001; 285: 190 -2 2

SHOCK CARDIOGENICO PREREPERFUSION PREVALENCIA EN IMA 20% 5– 7% MORTALIDAD 80% 40% * + / IABP 20 -50% 70 % SOBREVIDA – IH INTRAHOSPITALARIA * SIGUE SIENDO LA 1ª CAUSA DE MUERTE – IH – EN EL IMA (TAMI) I TRIAL CIRCULATION 1988; 77: 1090 -90 NEJM 1991; 325: 1117 -22 JACC 1992; 20: 1982 -9 3

SHOCK CARDIOGENICO • CAUSAS – EXTENSION DEL IMA (40% VI) – IMA DE VENTRICULO DERECHO – RM AGUDA (RUPTURA DE MP) – CIV AGUDA – RUPTURA DE PARED LIBRE – TAPONAMIENTO CARDIACO 4

SHOCK CARDIOGENICO • PRIMER RX – LIMITAR TAMAÑO DEL IMA – RESTABLECER REPERFUSION CORONARIA – CONTROLAR RESPUESTAS INJURIOSAS » » ACTIVIDAD SIMPATICA SISTEMA SRA RESISTENCIA PERIFERICA POST CARGA 5

SHOCK CARDIOGENICO CURVAS DE PRESION Y DE PERFUSION CORONARIA 6

SHOCK CARDIOGENICO IMA • • Injuria Miocardica Irreversible 15 - 20 min Injuria completa area de riesgo 4 - 6 Hrs Mayor magnitud del daño 2 - 3 Hrs Restauración del flujo para obtener mayor beneficio 1 - 2 Hrs • Hipóteis de arteria abierta flujo normal mortalidad • Tamaño de infarto lo anterior mas colaterales 7

Emergency Management of Complicated STEMI Clinical signs: Shock, hypoperfusion, congestive heart failure, acute pulmonary edema Most likely major underlying disturbance? Hypovolemia Third line of action Second line of action First line of action Acute Pulmonary Edema Administer • Furosemide IV 0. 5 to 1. 0 mg/kg • Morphine IV 2 to 4 mg • Oxygen/intubation as needed • Nitroglycerin SL, then 10 to 20 mcg/min IV if SBP greater than 100 mm Hg • Dopamine 5 to 15 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to 100 mm Hg and signs/symptoms of shock present • Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to 100 mm Hg and no signs/symptoms of shock Check Blood Pressure Systolic BP Greater than 100 mm Hg and not less than 30 mm Hg below baseline Low Output Cardiogenic Shock Administer • Fluids • Blood transfusions • Cause-specific interventions Consider vasopressors Arrhythmia Bradycardia Check Blood Pressure Tachycardia ACC/AHA Guidelines for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Systolic BP Greater than 100 mm Hg Systolic BP 70 to 100 mm Hg NO signs/symptoms of shock Systolic BP 70 to 100 mm Hg Signs/symptoms of shock Systolic BP less than 70 mm Hg Signs/symptoms of shock Nitroglycerin 10 to 20 mcg/min IV Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per minute IV Dopamine 5 to 15 mcg/kg per minute IV Norepinephrine 0. 5 to 30 mcg/min IV ACE Inhibitors Short-acting agent such as captopril (1 to 6. 25 mg) Further diagnostic/therapeutic considerations (should be considered in nonhypovolemic shock) Diagnostic Therapeutic ♥ Pulmonary artery catheter ♥ Intra-aortic balloon pump ♥ Echocardiography ♥ Reperfusion/revascularization ♥ Angiography for MI/ischemia ♥ Additional diagnostic studies Circulation 2000; 102(suppl I): I-172 -I-216. 8

SAVE AIRE Radionuclide EF £ 40% Clinical and/or radiographic signs of HF Echocardiographic EF £ 35% All-Cause Mortality 0. 4 Probability of Event TRACE 0. 35 0. 3 0. 25 Placebo 0. 2 ACE-I Placebo: 866/2971 (29. 1%) 0. 15 ACE-I: 702/2995 (23. 4%) 0. 1 0. 05 0 Years OR: 0. 74 (0. 66– 0. 83) 0 1 2 4 3 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138 Flather MD, et al. Lancet. 2000; 355: 1575– 1581 9

SHOCK CARDIOGENICO IMA When NOT to give Nitroglycerin Nitrates should not be administered to patients with: • systolic pressure < 90 mm Hg or ≥ to 30 mm Hg below baseline • severe bradycardia (< 50 bpm) • tachycardia (> 100 bpm) or • suspected RV infarction. Nitrates should not be administered to patients who have received a phosphodiesterase inhibitor for erectile dysfunction within the last 24 hours (48 hours for tadalafil). 10

SHOCK CARDIOGENICO IMA EVIDENCE GRADING BENEFICIAL HARMFUL A B C RANDOMIZED EXPERT OPINION 11

PCI for Cardiogenic Shock Early Shock, Diagnosed on Hospital Presentation Delayed Onset Shock Echocardiogram to Rule Out Mechanical Defects Fibrinolytic therapy if all of the following are present: 1. Greater than 90 minutes to PCI 2. Less than 3 hours post STEMI onset 3. No contraindications Arrange prompt transfer to invasive procedure-capable center Arrange rapid transfer to invasive procedure-capable center IABP Cardiac Catheterization and Coronary Angiography 1 -2 vessel CAD Moderate 3 -vessel CAD PCI IRA Staged Multivessel PCI Severe 3 -vessel CAD Left main CAD Immediate CABG Staged CABG Cannot be performed 12

SHOCK CARDIOGENICO BALON DE CONTRAPULSACION AORTICO (IABP) CLASE IA I IIa IIb III < 75 AÑOS • ST • BCRI • SHOCK < 36 HS DEL IMA • INTERVENCION < 18 HORAS REVASCULARIZACION TEMPRANA 13

SHOCK CARDIOGENICO BALON INTRAORTICO DE CONTRAPULSACION (IABP) CLASE IB I IIa IIb III STEMI + PAS < 90 mm Hg PAm < 30 mm Hg STEMI + ESTADO DE BAJO GASTO CARDIACO STEMI + SHOCK SIN RESPUESTA FARMACOLOGICA CLASE IC STEMI + DOLOR PRECORDIAL ISQUEMIA RECURRENTE INESTABILIDAD HEMODINAMICA FUNCION VENTRICULAR DEPRIMIDA AREA MIOCARDICA DE RIESGO GRANDE IACB + CAT + CIRUGIA ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update 14

SHOCK CARDIOGENICO BALON INTARORTICO DE CONTRAPULSACION (IABP) CLASE II a STEMI + TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA STEMI + ICC 15

ACP ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update

SHOCK CARDIOGENICO IMA ACP PRIMARIA O DE RESCATE EN STEMI: DEBE REALIZARSE –IB- • en pacientes severa (ICC) (Killip clase 3) • con Sx < 12 horas La ACP Primaria debe realizarse -IA • en pacientes < 75 años • con elevación ST o BCRI • SHOCK <36 horas post MI, • ACP realizable <primeras 18 horas del shock. En pacientes >75 años: -IIa B 17

SHOCK CARDIOGENICO IMA APC POSTERIOR A FIBRINOLISIS APC debe ser realizada en pacientes con: Evidencia objetiva de IMA recurrente Isquemia miocardica moderada o severa, ya sea espontanea o provocada, durante la recuperacion STEMI Shock cardiogenico o inestabilidad hemodinamica. 18

FIBRINOLÍSIS REPERFUSIÓN ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update

SHOCK CARDIOGENICO CLASE I I IIa IIb III • FIBRINOLISIS –CUANDO INTERVENCION ESTA CONTRAINDICADA • MONITOREO HEMODINAMICO INTRAARTERIAL • ECOCARDIOGRAFIA –(EVIDENCIAR COMPLICACIONES MECANICAS) 20

SHOCK CARDIOGENICO REVASCULARIZACION DE ESTABILIZACION (P=0. 11) EMERGENCIA MEDICA INICAL MORTALIDAD 30 DIAS 46. 7% 6 A 12 MESES 53. 3% (P<0. 03) 50. 0% 66. 4% THE SHOCK TRIAL ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update 21

SHOCK CARDIOGENICO CLASE II I IIa IIb III REVASCULARIZACION TEMPRANA • < 75 AÑOS • ST • BCRI • SHOCK < 36 HS DEL IMA • INTERVENCION < 18 HORAS • > 75 AÑOS INDICACION IIa. B • CATETER PULMONAR 22

Right Ventricular Infarction V 4 R Clinical findings: Shock with clear lungs, elevated JVP Kussmaul sign Hemodynamics: Increased RA pressure (y descent) Square root sign in RV tracing ECG: ST elevation in R sided leads Echo: Depressed RV function Rx: Maintain RV preload Lower RV afterload (PA---PCW) Inotropic support Reperfusion Modified from Wellens. N Engl J Med 1999; 340: 381. 24

SHOCK CARDIOGENICO SOSPECHA DE IMA VD STEMI + INESTABILIDAD HEMODINAMICA INFERIOR CLASE I I IIa IIb III EKG + V 4 R ECOCARDIOGRAMA REPERFUSION TEMPRANA ACP CORREGIR BRADICARDIA Y ASINCRONIA AV PRECARGA DERECHA CARGA INICAL RESPUESTA POSITIVA OPTIMIZAR VOLUMEN PV < NORMAL POSCARGA DERECHA OPTIMIZAR FUNCION V IZQ. ASISTENCIA INOTROPICA CUANDO SOBRECARGA DE VOLUMEN ES INSUFICIENTE 25

Ventricular Septal Rupture Incidence Timing Phy Exam Thrill Echo PA cath 1 -2% 3 -5 d p MI murmur 90% Common Shunt O 2 step up Free Wall Rupture Mitral Regurgitation (Pap. M. dysfunction) 1 -6% 3 -6 d p MI JVD, EMD No Peric. Effusion Diast Press Equal. Images: Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984; 5: 948; Birnbaum. NEJM 2002; 347: 1426. 1 -2% 3 -5 d p MI murmur 50% Rare Regurg. Jet c-v wave in PCW 26

SHOCK CARDIOGENICO REGURGITACION MITRAL I IIa IIb III RUPTURA DE MUSCULO PAPILAR CIRUGIA URGENTE CONCOMITANTE CABG Mitral Regurgitation (Pap. M. dysfunction) 27

SHOCK CARDIOGENICO RUPTURA SEPTAL O DE PARED LIBRE I IIa IIb III CIRUGIA URGENTE Ventricular Septal Rupture CABG 28

SHOCK CARDIOGENICO ANEURISMA VENTRICULAR I IIa IIb III STEMI + AV + ARRITMIA INTRATABLE Y/O SHOCK ANEURISMECTOMIA + CABC 29

Atacado de fiebres un indio de Loja llamado Pedro de Leyva, bebió, para calmar los ardores de la sed, del agua de un remanso, en cuyas orillas crecían algunos árboles de quina … Con su descubrimiento vino a Lima y lo comunicó a un jesuita, el que, realizando la feliz curación de la virreina, prestó a la Humanidad mayor servicio que el fraile que inventó la pólvora. Mendiburo dice que, al principio, encontró el uso de la quina fuerte oposición en Europa, y que en Salamanca se sostuvo que caía en pecado mortal el médico que la recetaba, pues sus virtudes eran debidas a pacto de los peruanos con el diablo. ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update 31

PAZ MUNDIAL ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update 32