La febbre di origine sconosciuta in et pediatrica

La febbre di origine sconosciuta in età pediatrica

Cosa è la FUO: Definizione operativa Febbre protratta per 8 (secondo alcuni 14 ) in un bambino in cui anamnesi, esame clinico ed esami di laboratorio preliminari non evidenziano una probabile causa. Feigin V edizione 2004

COSA NON E’ LA FUO NON E’ UNA FEBBRE RICORRENTE periodi di febbre continua di alcuni giorni con intervalli di apiressia NON E’ UNA FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE Febbre di durata inferiore a 8 giorni in cui un attenta anamnesi ed un accurato esame clinico non abbiano evidenziato una probabile causa.

Cause di FUO nell’adulto 26% 30% 8% 12% 24% Infezioni M. reumatologiche Miscellanea Ignote Tumori Petersdorf 1991

FUO negli adulti üStudio prospettico multicentrico Olandese üAumento della prevalenza della FUO INDIAGNOSTICATA Patologie prima comuni tra le cause di FUO sono ora diagnosticate più precocemente a causa del miglioramento della diagnostica (Akpede, Pediatr Drugs, 2001) 16% 51% 4% 7% 22% (Bleeker-Rovers et al. , 2007)

CAUSE DI FUO IN ETA’ PEDIATRICA INFEZIONI 52, 3% MALIGNITA’ 5% MALATTIE IMMUNOLOGICHE 11, 5% NON DIAGNOSTICATA 21, 8% Gartner 1992, Steele 1991, Feigin 1976

CAUSE DI FUO IN ETA’ PEDIATRICA ( n=530; 5 differenti studi)

CAUSE DI FUO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI FORME INFETTIVE DI FORME ORGANO INFETTIVE SISTEMICHE FORME INFIAMMATORIE Infezioni vie Urinarie Broncopolmonite Osteomielite Endocardite Ascesso peritonsillare Meningite Ascesso addominale Sinusite/mastoidite MALATTIE EREDITARIOMETABOLICHE Disautonomia familiare AIG LES Malattia di Kawasaki Malattia di Crohn Malattie granulomatose NEOPLASIE Linfoistiocitosi LLA Linfoma Neuroblastoma DA INGANNO Fittizia Munchausen by proxy FEBBRI PERIODICHE EBV CMV TOXO Tubercolosi Bartonella Salmonellosi Brucella, Malaria Lyme Leishmaniosi Rickettsiosi DA FARMACI Fans Antibiotici Anticomiziali

Cause di febbre di origine sconosciuta per età n n n Età < 6 anni Infezioni (65%) M. autoimmuni (8%) M. neoplastiche (8%) Miscellanea (13%) Senza diagnosi (6%) n n n n n Età 6 -14 anni Infezioni (38%) M. autoimmuni (23%) M. neoplastiche (4%) Miscellanea (17%) Senza diagnosi (19%) Età > 14 anni Infezioni (36%) M. autoimmuni (13%) M. neoplastiche (19%) Miscellanea (25%) Senza diagnosi (7%)

La FUO rappresenta nella maggior parte dei casi una presentazione atipica di una patologia comune Petersdorf, Medicine 1961 Pizzo, Pediatrics 1975

n L’epidemiologia della FUO è dipendente all’area geografica di rilevazione n Le cause infettive prevalgono in assoluto sulle cause non infettive a prescindere dall’area geografica n Le cause infettive prevalgono nella prima infanzia (< 6 aa) e decrescono con l’aumentare dell’età Pediatr Intern, 2003 Pediatrics 1975 n L’incidenza di infezioni gravi (sepsi occulte, endocarditi batteriche etc), malattie del collageno e neoplasie aumenta con l’aumentare dell’età. Acta Paediatrica 2006 n Una quota di FUO ( circa 10%) rimane non diagnosticata

Valutazione del bambino con FUO n n Anamnesi accurata e ripetuta + Esame obiettivo accurato e ripetuto nell’attesa di segni e sintomi di presentazione sono da preferire a test di screening ripetuti, quando questi si rivelino inconclusivi. Pediatr Drugs, 2001; Medicine 2007 Anamnesi ed esame obiettivo accurato orientano la diagnosi in un’ elevata percentuale di casi di FUO.

VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO L’ANAMNESI ü ü ü ü DURATA E TIPO DI FEBBRE MODALITÀ DI ESORDIO SINTOMI ASSOCIATI a) dolori muscoloscheletrici b) lesioni della cute e delle mucose c) problemi oculari d) disturbi gastrointestinali, respiratori STORIA DI VIAGGI ASSUNZIONE DI ALIMENTI SOSPETTI ASSUNZIONE DI FARMACI ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O DOMESTICI STORIA FAMILIARE - BACKGROUND GENETICO

VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO L’ESAME OBIETTIVO ü DATI AUXOLOGICI ü PARAMETRI VITALI ü ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione, segni di disidratazione, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, soffi, polsi periferici, manovra di Giordano) ü ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (pallore, ferite, ecchimosi/petecchie, afte orali e genitali, eritemi, desquamazione delle mani e dei piedi, rash cutanei) ü ESAME DELL’OCCHIO (lacrimazione, arrossamento, proptosi) ü ESAME delle ARTICOLAZIONI ü ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE ü DOLORABILITA’ MUSCOLARE, OSSEA, ü SENI PARANASALI E DENTI ü ESAME DELL’ANDATURA E NEUROLOGICO

POTENTIALLY DIAGNOSTIC CLUES (PDCs) n n PDCs: presenti nel 100% della popolazione adulta esaminata. Singolarmente fuorvianti o non conclusivi nell’ 80% dei casi, quindi raramente si fa diagnosi con 1 solo PDC. Bleeker-Rovers et al. , 2007

Potentially Diagnostic Clues (PDCs) n Sono tutti i possibili segni, sintomi e alterazioni che orientano la diagnosi; n Se non conducono ad una diagnosi definitiva sono considerati falsi (=confondenti) n I più comuni sono: - anamnesi positiva per qualsivoglia patologia - perdita di peso, pregressi interventi chirurgici cefalea, mialgia, diarrea, vertigini, artralgie, soffio cardiaco patologico, alterazioni all’ascoltazione del torace, dolori addominali - aumento LDH, anemia, leucocitosi, trombocitopenia/ tromobocistosi, alterazioni dell’esame urine, radiografia del torace patologica

Segni di allarme n n Manifestazioni cutaneo–mucose Disfunzione d’organo (cuore, polmone, fegato, rene, SNC, occhio) Dolore osseo Anemia (+/- piastrinopenia /piastrinosi)

§Screening infettivologico Valutazione autoimmunità § Sierologia per EBV, CMV, HSV HAV, § Ig, C 3, C 4, immunocomplessi, HBV, HCV, HIV, Parvovirus, Clamydia, Mycoplasma, Toxoplasma, Bartonella, Leishmania, Vidal Wright, Borrelia, ANA, ACA, ASMA, LKM, §Rickettsia, Coxiella, Yersinia, Fattore Reumatoide, LAC § Es. urine+ urinocoltura, tampone faringeo, Emocoltura, coprocoltura, coltura aspirato gastrico e/o faringeo, parassitologico feci Ab antifosfolipidi ed anticardiolipina § Vetrino a goccia spessa (malaria) § Intradermoreazione di Mantoux ANCA, ASCA, calprotectina, Screening ematoncologico §LDH, ferritina striscio periferico, §aspirato midollare Valutazione endocrinologica §VMA §FT 3, §Diagnostica FT 4, TSH Ab antitireoglobulina ed antiperossidasi §Osmolarità urinaria e plasmatica e OMA per immagini

Le indagini nella diagnosi di FUO n … Ordering a large number of diagnostics tests in every child with FUO according to a predetermed list may waste time and money. n …Prolonged hospitalization for sequential tests may be more costly…… n … The time of diagnostic evaluation should be adjusted to the time of ilness…. Nelson XVII edizione, 2006

Gestione ambulatoriale della FUO Approccio individuale n Anamnesi attenta e ripetuta n Escludere sempre febbre fittizia n EO mirato ai PDCs (potenzially diagnostic clues) n Esami 1 livello n Sedazione ansie materne n

Gestione ambulatoriale della FUO Primo screening laboratoristico (dopo almeno 1 settimana) n Esame emocromocitometrico con formula, VES, PCR n Esame urine con sedimento, urinocoltura n Funzionalità epatica, renale, LDH n Tampone faringeo (> 3 anni) n Rx torace Sierologia per EBV, Vidal Wright, CMV n

Indicazioni al ricovero n n n Necessità di osservazione (febbre fittizia) Peggioramento o instabilità delle condizioni cliniche Pressing familiare Numerosità di accertamenti eseguibili in ospedale Trattamenti per via e. v.

ESAMI DI 1ºLIVELLO n n Esame emocromocitometrico con formula, VES, PCR Striscio periferico n Tampone faringeo (>3 anni), esame urine con sedimento, urinocoltura n Emocoltura (almeno 3) n Funzionalità epatica, renale, LDH, Trigliceridi, Ferritina n n Ig tot Sierologia per EBV, CMV e TOXO, Vidal Wright Mantoux Rivalutare Rx torace o ripeterlo se > 3 gg Eco addome con valutazione reni e vie urinarie n Ecocardiografia n n n

ESAMI DI 2° LIVELLO n n n n Batteriologia avanzata (colture dell’aspirato gastrico, dell’espettorato, del liquor, PCR, colture d’organo) Sierologia allargata Studio dell’autoimmunità Fondo oculare + esame con lampada a fessura Aspirato midollare con coltura per Bartonella e Micobatteri TAC cranio addome e torace con M. D. C RMN addome e torace

ESAMI DI 3° LIVELLO n Biopsie d’organo (linfonodo, cute, osso, fegato) n Scintigrafia (Gallio, Tecnezio o leucociti marcati) n Endoscopie (EGDS, Colonoscopia, broncoscopia) n PET-TC

……non dormire !! Ordering other screening tests has many disadvantages, such as: n false positive results n the possibility of adverse reactions or complications n increasing costs of testing n and, as stated before by De Kleijnet al, ‘‘a soporific effect on the doctor’s diagnostic mental activities. ’’

Repeating a thorough history and physical examination and waiting for new PDCs to appear seems to be preferable to ordering more screening tests. If the fever persists and the source remains elusive after completing the later stage investigations, supportive treatment with NSAIDs can be helpful. …Empirical therapeutic trials with antibiotics, steroids, or antituberculous agents should be avoided, except in patients whose condition is deteriorating… Medicine 2007

…Empirical therapeutic trials with antibiotics, steroids, or antituberculous agents should be avoided, except in patients whose condition is deteriorating… Medicine 2007

FINE