Osteomielite e Artrite sptica Dbora Cristiny Gomes R

Osteomielite e Artrite séptica Débora Cristiny Gomes- R 2 Pediatria HRAS/SES/DF www. paulomargotto. com. br Brasília, 19 de julho de 2010

Osteomielite

Definição • É um processo inflamatório do tecido ósseo causado por bactérias. • 1: 5000 crianças <13 anos apresenta um episódio de osteomielite na vida • 2, 5 meninos: 1 menina • Associada ao trauma

Definição • Acomete preferencialmente ossos longos, com predomínio nos membros inferiores. • Fêmur > tíbia> úmero • Acomete apenas 1 osso em 90% dos casos. • Diagnóstico precoce é essencial: evitar cronificação e sequelas.

Etiologia Mais frequente: S. aureus Estreptococo do grupo A Anemia falciforme: Salmonella Imunodeprimidos, grande queimado e trauma de calcâneo: Pseudomonas • Recém-nascidos: Gram negativos e estreptococo do grupo B • •

Fisiopatogenia Pode atingir o osso por três vias: • Inoculação direta: trauma, cirurgias • Foco contíguo: celulite • Invasão hematogênica: é a mais comum em crianças

Fisiopatogenia- hematogênica • Principal localização: metáfise. • 1 -16 anos: vascularização da epífise e metáfise é separada.

Fisiopatogenia • Metáfise tem capilares retos e estreitos veias de maior calibre diminui fluxo sanguíneo proliferação bacteriana formação de abscesso

Fisiopatogenia • Proliferação bacteriana provoca acúmulo de exsudatos e produtos bacterianos sob pressão contínua • Necrose óssea maciça sem reabsorção nas primeiras 48 h • Exsudato sob pressão é drenado pelos canais de Havers até a medula ou pelos canais de Volkmann para dentro do córtex ósseo, atingindo periósteo e fistulizando. *criança tem periósteo menos aderido

Fisiopatogenia • Se metáfise intra-articular como no fêmur, úmero e quadril artrite séptica

Quadro clínico • • • Antecedente de infecção Acomete apenas 1 osso Febre de intensidade variável Sem correlação entre clínica e gravidade Pode ocorrer em ossos chatos: -calota craniana: punção em couro cabeludo -vértebras

Quadro clínico • Recém nascidos: -Intensa irritabilidade -Dor à palpação -Pseudoparalisia *periósteo muito fino e pouco aderido *artrite séptica de quadril

Quadro clínico • Lactentes >1 ano até pré-escolar: -dor e impotência funcional -edema e abscesso subperiostal *córtex mais grosso e periósteo mais denso atuam como barreira à infecção *placa epifisária: impede disseminação

Quadro clínico • Escolar e adolescente: -Sinais e sintomas focais - Ponto doloroso bem circunscrito -Lesão raramente ultrapassa córtex

Diagnóstico • Hemograma: quase sempre com desvio à esquerda • VHS e PCR elevadas • Hemocultura positiva em 40 -50% • Punção óssea: cultura positiva em 70 -80% -sem uso prévio de antibiótico

Diagnóstico • Raio X - Só começa a alterar após 7 -10 dias - Após 2 semanas aparece lesão periosteal e lítica

Diagnóstico • Cintilografia - Tecnécio ou Gálio - Baixo custo, sem sedação - É um exame de grande sensibilidade e especificidade varia de 70 -96% - Permite a visualização das lesões ósseas bem antes do 7º dia - Aumento localizado da captação corresponde à área de osteomielite aguda • Pode estar presente em outras lesões

Diagnóstico • Cintilografia Tecnécio-99 -1ª escolha -Realizado em 3 fases: 1ª fase: 5 segundos a 1 minuto após contraste 2ª fase: 5 -15 minutos após 3ª fase: 2 -3 horas após *partes moles: aumenta nas 2 primeiras fases *osteomielite: aumento intenso na fase tardia

Diagnóstico • Cintilografia – Gálio - 2ª escolha - Marca bactérias e neutrófilos - Não diferencia celulite de osteomielite, infecção aguda ou abscesso muscular - Fica negativa no período de convalescença

Diagnóstico • Ressonância Magnética (RNM) -Capaz de delinear a localização e extensão do comprometimento ósseo. -Útil quando a cintilografia é inconclusiva -Localização na coluna e pelve -A principal vantagem é que ela identifica com precisão coleções subperiosteal ou dos tecidos moles

Diagnóstico • Tomografia computadorizada -Mostra presença de gás intra-ósseo -Realização demora menos tempo do que a RNM -Em casos de osteomielite crônica, é superior à RNM na identificação de anormalidades nos ossos.

Diagnóstico diferencial • • • Febre reumática Artrite séptica Celulite Sarcoma de Ewing Infarto ósseo na anemia falciforme

Tratamento • Cuidados gerais - hidratação - correção da anemia - manutenção do equilíbrio protéico - analgesia - repouso - imobilização: evitar fraturas - antibioticoterapia por 4 a 6 semanas

Tratamento • Staphylococcus aureus - oxacilina 200 mg/Kg/dia , 6/6 h - Recém nascido: Oxacilina + amicacina 15 mg/Kg/dia, 8/8 h - Anemia falciforme: Oxacilina + ceftriaxona 100 mg/Kg/dia *pode mudar de acordo com a cultura

Tratamento • Alternativa: clindamicina 30 -50 mg/Kg/dia, 6/6 h • Resistência a oxacilina: vancomicina 50 mg/Kg/dia, 6/6 h *O tempo de tratamento venoso depende da melhora clínica, da curva térmica e melhora do VHS.

Tratamento • Intervenção cirúrgica-ortopédica: - após 48 h de antibiótico sem melhora - se há lesão óssea estabelecida

Osteomielite crônica • Sinais e sintomas presentes por mais de 2 semanas antes do início do antibiótico • Osteomielite prévia • Presença de fístula • Evidência de desvitalização óssea *Duração inadequada de antibioticoterapia

Osteomielite crônica • Tratamento - Cirurgia ortopédica: desbridamento, enxerto ósseo - Antibioticoterapia por período prolongado

Artrite séptica

Definição • Presença de bactéria no espaço articular - inflamação sinovial - derrame purulento • 65% dos casos ocorre em <20 anos • Predomínio de 2: 1 no sexo masculino • Fatores de risco: cateterismo umbilical, cateter central, osteomielite, cirurgias

Etiologia • • • Principal agente: Staphyloccus aureus Estreptococo grupo A e pneumococo 6 -36 meses: S. aureus e H. influenzae Anemia falciforme: salmonela Recém nascido: S. aureus e gram negativos - pensar em gonococo

Fisiopatogenia • Três vias: - Inoculação direta - Contiguidade: pouco comum na pediatria - Hematogênica: preferencialmente em membros inferiores: joelho> coxofemural *hematogênica é a mais comum

Fisiopatogenia • Ausência de membrana basal -Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia durante bacteremia • Degradação da cartilagem -liberação de enzimas proteolíticas -migração de leucócitos -derrame sinovial

Quadro clínico • • Febre e queda do estado geral Edema, calor, rubor e dor à movimentação Monoarticular RN e lactente jovem - acomete quadril - sinais flogísticos podem estar ausentes - perna em abdução e rotação externa

Diagnóstico • Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda • VHS elevada(>60 mm/h) • PCR • Hemocultura

Diagnóstico • Toda suspeita de Artrite Séptica deve ser puncionada • Exame com diagnóstico imediato • Punção articular: -exsudato -80% de polimorfonucleares -cultura positiva em 80% sem antibiótico prévio

Diagnóstico • Raio X: alargamento do espaço articular -luxação ou subluxação - comparar com articulação simétrica • Ultrassom: evidencia líquido articular • RNM: -melhor para diagnóstico precoce -detalha envolvimento ósseo e partes moles - mostra edema e aumento de líquido sinovial

Tratamento • • • Cuidados gerais, analgesia Repouso da articulação acometida Drenagem cirúrgica Antibioticoterapia (mesma da osteomielite) Fisioterapia

Obrigada.