Universit degli Studi di Napoli Federico II Dipartimento

Università degli Studi di Napoli Federico II Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Settore Pediatria Mercoledì 7 maggio 2014 Protocollo di gestione delle ustioni in età pediatrica Esperto Dott. Antonio Merone Relatore Dott. ssa Valentina Bruno

Ustioni �Terza causa di incidente in età pediatrica dopo incidente automobilistico e annegamento � 30 -40% età < 15 anni (età media 32 mesi) �Mortalità legata alle complicanze metaboliche, infettive e nutrizionali piuttosto che alla lesione diretta da parte della fonte di calore

Principali fonti di ustione �Ustioni termiche Da corpi liquidi o solidi caldi ◦ 85% delle cause di ustione ◦ Prevalenza < 4 anni Da fiamma ◦ 13% delle cause di ustione Ustioni chimiche � Ustioni elettriche � 2%

Valutazione della gravita’ Età Estensione Profondità Sede anatomica

Valutazione della gravita’ 1. ETA’ Lesione da ustione tanto più grave quanto minore è l’età del paziente (aumentato rapporto superficie corporea/massa corporea) 2. ESTENSIONE < 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 8% della superficie corporea ≥ 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 10% della superficie corporea Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555 -1557 Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101 -103

Valutazione della gravita’ �Metodi per valutare l’estensione della lesione: a. Regola della superficie palmare: la superficie anteriore della mano (dalla linea del polso all’estremità delle falangi distali) del paziente è pari all’ 1% della superficie corporea del paziente stesso Utile nelle piccole ustioni (< 10% S. C. ) o nelle forme estese (> 85% S. C. ) per valutare la superficie integra Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555 -1557 Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101 -103

Valutazione della gravita’ b. Regola del « 9» di Wallace: La superficie corporea viene suddivisa in aree corrispondenti a circa il 9% della S. C. Utile nell’adulto e paziente pediatrico > 14 anni c. Lund and Browder chart: Tiene conto della variabilità di dimensione delle diverse aree di superficie corporea in base alle fasce d’età Se correttamente utilizzato, risulta il metodo di valutazione più accurato Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555 -1557 Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101 -103

Adapted from Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555 -1557

Adapted from Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555 -1557

Valutazione della gravita’ 3. PROFONDITÀ Adapted from Hettiaratchy S. , Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555 -1557

Ustione I Grado � Aspetto superficiale Eritema, ischemia, sanguinamento. Edema minimo o assente. No flittene � Dolore Molto dolorante � Profondità istologica Strati epidermici � Tempo di guarigione 2 -5 giorni senza cicatrizzazione

Ustione II Grado � Aspetto superficiale Bolle umide, vesciche (flittene). Sanguinamento. Tessuto a chiazze bianche/rosa con discreto refill capillare � Dolore Molto dolorante � Profondità istologica Epidermide + derma superficiale e/o profondo � Tempo di guarigione Superficiale: 5 -21 giorni Profonda: 21 -35 giorni (senza infezione), (probabile innesto) Se presente infezione ustione III grado

Ustione III Grado � Aspetto superficiale Escara secca, aspetto coriaceo. Assenza totale di ischemia e/o sanguinamento. Macchie miste di colore bianco, mogano, fuliggine � Dolore Insensibile Profondità istologica Epidermide + derma + sottocute fino a possibile coinvolgimento di muscoli e ossa con carbonizzazione dei tessuti (ustione IV grado) � � Tempo di guarigione No guarigione spontanea. Necessario innesto

Valutazione della gravita’ 4. SEDE ANATOMICA Ustioni considerate sempre gravi, indipendentemente da profondità ed estensione, quella localizzate a: ◦ Volto ◦ Collo ◦ Mani ◦ Piedi ◦ Perineo ◦ Superfici articolari

Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica � Primo soccorso � Valutazione estensione e profondità della lesione � Ripristino dei fluidi � Controllo del dolore � Prevenzione delle infezioni � Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

PRIMO SOCCORSO Airway Breathing Circulation Disability (neurological disability) Exposure Fluid resuscitation

Utili manovre di primo soccorso � Avvolgere il bambino in una coperta per spegnere eventuali fiamme, facendolo sdraiare al suolo N. B. Corsa o manovre di rotolamento: rischio estensione del danno! � Rimuovere l’abbigliamento (se non tenacemente adeso ai tessuti cutanei) ed eventuali accessori (anelli, bracciali, orologi) prima dell’inizio della fase di edema (prime 24 -72 ore dopo l’ustione) per evitare compromissione vascolare ( «effetto laccio emostatico» ) � Tutte le ustioni devono essere raffreddate immediatamente con acqua corrente (8 -15°C) per almeno 15 -20 minuti

Utili manovre di primo soccorso �Evitare l’ipotermia: no impacchi di ghiaccio; temperatura ambiente esterno: 28 -33°C �Procedere con manovre di raffreddamento della zona interessata fino a 3 ore dall’inizio del danno (manovra utile soprattutto nei primi 20 minuti dall’evento ustionante!) �Coprire con telo sterile in attesa di successive scelte di gestione

Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica � Primo soccorso � Valutazione estensione e profondità della lesione � Ripristino dei fluidi � Controllo del dolore � Prevenzione delle infezioni � Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Valutazione estensione e profondita’ � Valutazione estensione: ◦ Regola della superficie palmare ◦ Regola del 9 di Wallace ◦ Tavole di Lund-Browder � Valutazione profondità: ◦ Aspetto superficiale, componente algica ◦ Andrebbe effettuata rivalutazione dopo 48 -72 ore dall’accertamento iniziale ( «dinamicità della lesione» ) � Valutazione eventuali lesioni o traumi associati

Indicazioni al ricovero � In tutti i casi di ustioni anni) complesse: - ustioni > 10 % della superficie corporea (> 8% della superficie corporea sotto i 4 - ustioni di II grado profondo e III grado - sito: volto, collo, superfici articolari, mani, piedi, perineo - ustioni da energia elettrica e da inalazione

Indicazioni al ricovero - situazione familiare inadeguata - sospetto abuso su minore a. ustione «a guanto» o «a calzino» b. ustioni profonde su una singola zona di tronco posteriore o glutei c. piccole ustioni a tutto spessore tipo «bruciatura da sigaretta»

Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica � Primo soccorso � Valutazione estensione e profondità della lesione � Ripristino dei fluidi � Controllo del dolore � Prevenzione delle infezioni � Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Ripristino dei fluidi e. v. �Giustificano il ricorso al ripristino endovenoso dei fluidi (fluid resuscitation) ◦ Ustioni > 10% della superficie corporea ◦ Stato di shock ipovolemico (segni e sintomi di ipoperfusione) �Obiettivi: ◦ Mantenere un’adeguata perfusione tissutale della zona ustionata, evitando l’estensione della lesione ai tessuti sottostanti ◦ Garantire il rispristino di una normale volemia

Ripristino dei fluidi e. v. �Maggior perdita di liquidi nelle prime 24 ore dall’inizio del danno (> rischio shock ipovolemico) �Nelle prime 8 -12 ore: passaggio di liquidi dal compartimento intra-vascolare all’interstizio �Possibile incremento ponderale fino al 20 % per edema interstiziale nelle prime 24 h (monitoraggio peso, FC, PA) �Se ustione > 30% della superficie corporea totale, necessario accesso venoso centrale

Ripristino dei fluidi e. v. nelle prime 24 h Formula di Parkland: 4 ml di Ringer lattato/Kg/% sup. corp. ustionata (metà nelle prime 8 ore dall’inizio del danno; la seconda metà nelle successive 16 ore) N. B. Eventuali liquidi somministrati prima dell’ingresso vanno quantificati e sottratti dal volume totale da infondere nelle 24 h � � Il paziente pediatrico necessita di mantenimento aggiuntivo: 4 ml/Kg/ora fino a 10 Kg 40 ml/ora + 2 ml/Kg/ora (da 11 a 20 Kg) 60 ml/ora + 1 ml/Kg/ora (> 20 Kg) velocità max: 100 ml/ora � Output urinario: 1. 0 -1. 5 ml/Kg/ora (catetere di Foley) � Monitoraggio elettroliti sierici e osmolarità plasmatica ogni 6 ore

Ripristino dei fluidi e. v. dopo le prime 24 h � Riassorbimento dell’edema � Comparsa della diuresi � Volume di liquidi da infondere pari al 50% del volume somministrato nelle prime 24 ore (Ringer lattato + destrosio al 5%) � Da valutare in base alla diuresi e ai parametri vitali: - Ht, EAB, elettroliti sierici e urinari, proteine totali, albumina, GOT, bilirubina, conta piastrinica, PTT � Possibile supplementazione orale di liquidi dopo 48 ore dall’ustione, riducendo gradualmente la quantità somministrata per via endovenosa

Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica � Primo soccorso � Valutazione estensione e profondità della lesione � Ripristino dei fluidi � Controllo del dolore � Prevenzione delle infezioni � Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Controllo del dolore �Profondità dell’ustione �Fase di guarigione �Età del paziente �Soglia del dolore

Controllo del dolore Dolore lieve � Paracetamolo 15 -mg/Kg/dose per os ogni 6 ore Dolore moderato � Ibuprofene 20 -30 mg/Kg/die per os in 3 dosi � Paracetamolo 10 mg/Kg/dose + codeina 0. 5 -1 mg/Kg/dose per os ogni 6 ore � Tramadolo 1 -2 mg/Kg per os, i. m. o e. v. ogni 6 ore Dolore grave � Morfina solfato orale 0. 3 -0. 6 mg/Kg/ogni 4 -6 ore � Nei pazienti più grandi in bolo e. v. 0. 05 -0. 1 mg/Kg ogni 2 ore

Protocollo di gestione delle ustioni in eta’ pediatrica � Primo soccorso � Valutazione estensione e profondità della lesione � Ripristino dei fluidi � Controllo del dolore � Prevenzione delle infezioni � Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Medicazioni e Prevenzione Infezioni � Controversie in merito all’utilizzo profilattico della penicillina (o eritromicina) in tutti i pazienti ricoverati per ustione acuta � Terapia ◦ ◦ ◦ � In locale ustioni in P. S. : Detersione della cute ustionata con soluzione salina Disinfezione cutanea con clorexidina al 2% Applicazione di sulfadiazina argentica crema (Sofargen) utilizzando garze sterili caso di ricovero: ◦ Dermoabrasione precoce (prime 24 -72 ore) ed eventuale innesto (II grado profondo e III grado)

Medicazioni avanzate nelle ustioni di II grado e II grado profondo PROFONDITA’ USTIONE � Vantaggi: MEDICAZIONE JALOSKIN ◦ IImaggiore efficacia protettiva contro le infezioni GRADO NON SECERNENTE VELODERM ◦ possibilità di sostituire la medicazione ogni 3 -4 giorni II GRADO SUPERFICIALE E INTRASITE GEL + ALLEVYN PROFONDO ACQUACEL o a intervalli maggiori (fino a 7 giorni, ) a seconda del tipo di medicazione III GRADO E II GRADO CON PROGNOSI > 21 GIORNI ◦ impermeabilità ai liquidi ◦ DERMOABRASIONE + AUTOINNESTO + LASERSKIN AUTOGRAFT +/- HYALOGRAFT USTIONI ESTESE favorito il processo di guarigione della ferita 3 D INTEGRA

Il ruolo del pediatra ambulatoriale � Trattamento locale delle ustioni di I grado e di II grado � Non necessari richiamo anti-tetano né profilassi antibiotica (vaccino anti-tetano necessario in pazienti non immunizzati) � Trattamento ustione I grado Reidratazione orale Evitare esposizione a raggi UV o altre fonti di calore Raffreddare l’area interessata con impacchi di acqua tiepida Dolore: paracetamolo Guarigione in 2 -5 giorni senza esiti

Il ruolo del pediatra ambulatoriale � Trattamento ustione II grado Reidratazione orale. No rimozione forzata delle vescicole Detersione con soluzione fisiologica Disinfezione con clorexidina al 2% Applicazione di sulfadiazina argentica crema (Sofargen) (sostituire la medicazione 2 vv/die asportando i residui mediante lavaggio con soluzione fisiologica) Medicazioni avanzate