Glomerulonefrite Difusa Aguda GNDA Alexandra Saliba Internato em

Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) Alexandra Saliba Internato em Pediatria Universidade Católica de Brasília Profª Carmem Lívia Martins www. paulomargotto. com. br Brasília, 25 de março de 2015

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Síndrome Nefrítica Criança subitamente se apresenta com “urina presa”, tonalidade avermelhada, rosto inchado e aumento de pressão arterial… OLIGÚRIA Processo inflamatório agudo EDEMA GENERALIZADO HIPERTENSÃO ARTERIAL Retenção volêmica por redução do DU HEMATÚRIA PROTEINÚRIA Principal sinal Macro/micro Dismórfica Subnefrótica GLOMERULAR < 50 mg/kg/24 h Também pode ter azotemia quando TFG < 40%, presença de cilindros hemáticos e leucocitários e leucocitúria (natureza inflamatória do processo).

Microscopia ótica: Glomérulos aumentados de volume Proliferação de células endoteliais e mesangiais Infiltrado inflamatório Diminuição do espaço urinário

Síndrome Nefrítica x Sindrome Nefrótica Sd. NEFRÍTICA – Edema (súbito): + ou ++ – Escórias nitrogenadas (< tx de filtração) – Hematúria: macro* – PA Hipervolemia – EAS Florido: Hematúria Leucocitúria Cilindros hemáticos e leucocitários Albuminúria: + ou ++ Sd. NEFRÓTICA – Edema: +++ ou ++++ – Hipoalbuminemia – Alteração do lipidograma: Colesterol Triglicerídeos – EAS: Albuminúria: +++ para cima Cilindrúria: hial. / granul. – Proteinúria maciça: > 3, 5 g/24 h (patog. )

Síndrome Nefrítica x Sindrome Nefrótica Sd. NEFRÍTICA – Edema (súbito): + ou ++ – Escórias nitrogenadas (< tx de filtração) – Hematúria: macro* – PA Hipervolemia – EAS Florido: Hematúria Leucocitúria Cilindros hemáticos e leucocitários Albuminúria: + ou ++ Sd. NEFRÓTICA – Edema: +++ ou ++++ – Hipoalbuminemia – Alteração do Lipidograma: Colesterol Triglicerídeos – EAS: Albuminúria: +++ p/ cima Cilindrúria: hial. / granul. – Proteinúria maciça: > 3, 5 g/24 h (patog. )

Causas Síndrome pós-infecciosa: 1. 2. Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica Não pós estreptocócica: GNPE é o protótipo das GNDAs. Bacterianas: Endocardite, abscessos, doença pneumocócica, sepse. Virais: Hepatite B, Hepatite C, mononucleose infecciosa, caxumba, sarampo, varicela. Parasitárias: Malária, toxoplasmose. Doenças Multissistêmicas: 1. 2. Lúpus eritematoso sistêmico Outras: Púrpura de Henoch-Schonlein, crioglobulinemia, síndrome de Goodpasture, tumores… Doenças primárias do glomérulo: 1. 2. 3. Doença de Berger GN Membranoproliferativa (mesangiocapilar) Outras: GN proliferativa mesangial, GN por imunocomplexos idiopática, GN antimembrana basal glomerular, GN pauci-imune (ANCA-positivo) 70% dos casos de GNDA são decorrentes da deposição de imunocomplexos (imunoglobulinas + fatores do complemento). Os quase 30% que não apresentam deposição de imunocomplexos são os casos de

Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica Sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas (nefritogênicas) do estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Piodermite estreptocócica (impetigo ou erisiperla): Faixa pré-escolar (2 -6 anos) Taxa de ataque de até 25% Incubação 15 -28 dias (média 21 dias) Faringoamgdalite: Faixa escolar/adolescentes (6 -15 anos) Taxa de ataque de até 5% Incubação de 7 -21 dias (média 10 dias)

GNPE: Clínica Início abrupto de hematúria Macroscópica (30 -50% dos casos) Urina acastanhada (ddx: colúria) Oligúria (até 50%) Edema (85%) Tende a ocorrer precocemente Inicialmente periorbitário e matutino anasarca Complicação: Edema agudo de pulmão Hipertensão arterial (50 -90%) Pode evoluir para encefalopatia hipertensiva (5 -10%) Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (hipercalemia/acidose) Proteinúria 5 -10% têm níveis nefróticos, pp. na resolução da nefrite Mal estar e sintomas GI vagos Dor lombar bilateral Azotemia

GNPE: Diagnóstico 1. Avaliar man. extrarrenais que possam indicar etiologia específica 2. Questionar sobre faringite ou piodermite recente 3. Documentar a infecção estraptocócica por laboratório: altos títulos de anticorpos Microscopia Eletrônica: Gibas/Corcovas Faringoamigdalite: ALSO (90%) Piodermite: Anti DNAse B (60 -70%) Anti hialuronidase 4. Queda de complementoda via C 1 q e C 4 (via alternativa: C 3 e CH 50 clássica) normais ou tocados Imunofluorescência: Padrão granular

GNPE: Diagnóstico Indicações de Biópsia (Clássica): 1. Oligúria > 1 semana 2. Hipocomplementenemia > 8 sem 3. Proteinúria em faixa nefrótica (Adulto > 3, 5 g/dia e crianças > 50 mg/kg/dia) 4. Evidências de doença sistêmica 5. Evidência de GNRP (anúria, aumento acelerado das escórias nitrogenadas) 6. Ausência de evidências laboratoriais de infecção estreptocócica 7. Complemento sérico normal Indicações de Biópsia (SBP): 1. Oligúria ou anúria importante por > 72 h 2. Baixo C 3 > 8 sem 3. Proteinúria em faixa nefrótica por mais de 4 semanas (> 50 mg/kg/dia) 4. HAS ou hematúria macroscópica > 6 semanas 5. Azotemia acentuada ou prolongada

GNPE: Diagnóstico Indicações de Biópsia (Clássica): Indicações de Biópsia (SBP): 1. Oligúria > 1 semana 1. Oligúria ou anúria importante por 2. Hipocomplementenemia > 8 sem Glomerulonefrite (GNMP) ou > 72 h 3. Proteinúria. Aem faixa nefrótica membranoproliferativa mesangiocapilar que faz parte da 2. Sd. Baixo Nefrótica, C 3 > 8 pode sem (Adulto > 3, 5 g/dia e crianças > 50 mg/kg/dia) acontecer pós-infecção estreptocócica em crianças e 3. Proteinúria em faixa nefrótica 4. Evidências de doença sistêmica apresentar queda de C 3/CH 50. por mais de 4 semanas 5. Evidência de GNRP (> 50 nefrótica mg/kg/dia) ou (anúria, aumento acelerado das escórias Suspeitar de GNMP se proteinúria nitrogenadas) 4. HAS ou hematúria macroscópica hipocomplementenemia > 8 semanas! 6. Ausência de evidências > 6 semanas laboratoriais de infecção 5. Azotemia acentuada ou estreptocócica prolongada 7. Complemento sérico normal

GNPE: Tratamento - Repouso e restrição hidrossalina para controle da congestão volêmica - < 2 g/dia de sal - 400 ml/m 2/24 horas + volume urinário - Diuréticos de alça Furosemida 1 -2 mg/kg - Vasodilatadores para a HAS, se necessário Nifedipina, hidralazina ou IECA Nitroprussiato de sódio em caso de encefalopatia hipertensiva - Diálise, se necessário Congestão volêmica grave (edema agudo de pulmão, ICC) ou encefalopatia hipertensiva refratários ao tratamento medicamentoso

GNPE: E o ATB? A antibioticoterapia precoce na infecção estreptocócica previne GNPE? Não! Somente previne os surtos de febre reumática nas faringoamigdalites. Existe benefício no uso de ATB nas GNPEs? Não! Está indicado o uso de ATB nos pacientes com GNPE? Sim! Deve ser feita a ATB com o objetivo de erradicar as cepas nefritogênicas evitando possível recidiva, mas esta doença não indica tratamento profilático periódico como na FR, porque quem já desenvolveu GNPE não tem maior risco de novo episódio do que a pop. geral, e não deixa sequelas.

GNPE: Evolução e Prognóstico - 90% recuperam o volume urinário completamente em até 7 dias Principal sinal a ser observado – o ideal é melhorar em 72 h. - Edema e hipertensão tendem a melhorar em 1 -2 semanas - Hematúria e proteinúria podem persistir por até 1 -2 anos e 2 -5 anos, respectivamente Mas o normal é a resolução em 6 -8 semanas - Hipocomplementenemia se resolve em até 8 semanas - 1 -5% evolui de forma desfavorável, pp. adultos: GN rapidamente progressiva, proteinúria crônica, GEFS e IRC. Proteinúria nefrótica é um mau preditor.

GNDA infecciosa não pós-estreptocócica Bacterianas: Endocardite, infecções supurativas crônicas (abscessos, empiemas cavitários, osteomielite), shunt ventriculoperitoneal, pneumonia por micoplasma, sepse. Principalmente processos bacterêmicos prolongados. Virais: Hepatite B, Hepatite C, mononucleose infecciosa, caxumba, sarampo, varicela. Parasitárias: Malária, toxoplasmose. Presença de manifestações extrarrenais típicas, achados microbiológicos e sorológicos. Depressão permanente dos fatores do complemento (C 3 e C 4), níveis elevados de fator reumatóide.

GNDA não infecciosa Multissistêmicas: - LES - Púrpura Henoch-Schonlein - (Vasculite sistêmica – dep. De Ig. A pele e rins. ) (Vasculite de peq. vasos, causa aneurismas, auto. Poliarterite microscópica imune, p. ANCA+) Granulomatose de Wegener (Vasculite de peq. Vasos, pp. VAS, autoimune, c. ANCA+) (Vasculite por imunocomplexos Ig. G, Crioglobulinemia mista essencial Doença de Goodpasture púrpura, rel. a Hepatite C) (Anticorpo anti membrana basal, hemorragia pulmonar e lesão renal) Primárias: - Doença de Berger - (Nefropatia por Ig. A – surtos de hematúria) (Não é uma doença específica, e sim GN membranoproliferagiva um padrão de lesão glomerular 1ª, idiopática ou 2ª) GN por imunocomplexos idiopática - GN pauci-imune - GN antimembrana basal glomerular - (Não consome complemento)

Obrigada!