Enfermedades anorrectales Anatoma Limites recto y ano Recto

Enfermedades anorrectales

Anatomía Limites recto y ano • Recto continuación de sigmoides - pectinea • Ano línea pectínea – línea mucocutanea • Esfínter ext. • Esfínter int.

Válvulas de Houston Elevador del ano Papilas y criptas de Morgagni Epitelio cilíndrico Epitelio Plano estratificado Anatomía

Irrigación Anatomía

• Irrigación • Hemorroidales inf. Y media sistema de la cava • Hemorroidal sup. Sist. porta Anatomia

1. 2. 3. 4. Enfermedad hemorroidal benigna Absceso perianal Fístulas y fisuras anales Prurito anal Enfermedades anorrectales

incidencia Hemorroides 5% síntomas 50% 50 años. HGM 2007 50 - 75% occidentales Hemorragia de tubo digestivo bajo. GPC Fisura anal. 20 -30 años. M: H 4: 1. Rev Med Hosp Gen Mex. 2011; 74 : 234 -41 - vol. 74 núm 04 Absceso anal. H: M 4: 1 30 -50 años. Verano-otoño. Rev Med Hosp Gen Mex. 2011; 74 : 234 -41 - vol. 74 núm 04 Fístulas anales. Unidad de coloproctologia del servicio de gastroenterologia HGM 7% consulta 1º vez. 17 -80 años M 37 años F 28 años H: M 4: 1

Manifestaciones clínicas • • Rectorragia Hematoquezia Melena Dolor anorrectal conducto anal Pujo Inflamación rectal Tenesmo Prurito anal

• Posición de Simms • Inspección • Palpación Tacto rectal • Busqueda de sangre oculta en heces • Rectosigmoidoscopia Tono esfínter Cérvix Próstata Exploración proctológica Exploraciòn circunferencia

Enfermedad hemorroidal

El termino hemorroides proviene del vocablo griego haimma (sangre) y rhoos (flujo) la enfermedad hemorroidal se define como: un conjunto de signos y sintomas atribuibles a alteraciones estructurales del tejido hemorroidal y/o de tejidos de sosten secundarios.

• Cerca del 5% de la poblacion mexicana ah padecido crisis hemorroidales. • Alrededor del 50% de la poblacion a los 50 años tendra sintomatologia hemorroidal. • Son muy raras antes de los 20 años de edad. EPIDEMIOLOGIA

• Factores identificados: • Transtornos de la funcion intestinal • Diarrea • Estreñimiento • Trastornos relacionados con el ciclo reproductor de la mujer: • Mestruacion • Embarazo • Parto • Dificultad para defecacion o evacuacion del recto. • Sedentarismo y encamamiento Factores de riesgo

• Factores probables: • • • Bajo contenido de fibra dietetica Alcohol Comida picante Laxantes Supositorios Excesiva higiene

ANATOMIA Y FISIOPATOGENIA • Existen dos plexos hemorroidales: externo e interno. • El retorno venoso se realizada por vía sistémica y portal y aquí es donde hay problemas • Hay un aumento del tono del esfínter anal

• Teoria mecanica: A la edad el tejido fibroelastico degenera El ligamento de Park degenera No mantiene en su lugar las almohadillas de Thompson Provocando en terminos generales el prolapso y la hemorragia rectal La laxitud de los tejidos provocara un aumento de fragilidad de la mucosa del plexo hemorroidal Hay una hipermovilidad de las hemorroides que se desplazaran con el aumento de la presion intrarectal Hay dos teorias

• Teoria hemodinamica: Debido a una disfuncion de los capilares en anastomosis arteriovenosas de dos tipos: • En reposo: las anastomosis permanecen cerradas permitiendo el flujo hacia los tejidos, pudiendo abrirse ante estimulos (variacion de presion) y dejar sin perfundir los tejidos. • En el canal turgente: las anastomosis representan un reservorio de sangre bajo control neurovisceral Con el aumento de la presion intraabdominal Ya sea por obstruccion mecanica, embarazo y bloqueo del esfinterno Provoca dilatacion de hemorroides internas

• ENFERMEDAD HEMORROIDAL INTERNA • Hemorragia: con sangre roja, rutilante, en forma de estrias en las heces fecales o en gotas al final de la deposicion • Prolapso hemorroidario: dependera del tiempo de evolucion. • Ano humedo MANIFESTACIONES CLINICAS

• ENFERMEDAD HEMORROIDAL EXTERNA Tiene tres signos caracteristicos: • Dolor: se describe como ardor o irritacion, inflamacion de carácter leve, irregular, episodica, relacionado a evacuacion, ejercicio o mucho tiempo sentados • Tumoracion: se refiere al momento de la evacuacion, y al terminar de defecar disminuyen de tamaño, una o varias tumoraciones blandas de tamaño variable, con dolor leve a la palpacion • Prurito anal: posterior a la evacuacion de forma leve a moderada

• Clasificacion de enfermedad hemorroidal interna

• E. H. E. : • Inspeccion. • Exploracion digital rectal • E. H. I: • • • Exploracion digital rectal Anoscopia y rectosigmoidoscopia Colonoscopia Hemoquimica Rx Estudios diagnosticos

• Crisis hemorroidal • Trombosis hemorroidal • Hemorragia • Infeccion hasta gangrena COMPLICACIONES

• Recomendaciones dieteticas y generales: • Higiene anal local • Actividad fisica • Hidroterapia • Tratamiento farmacologico • Flebotropicos: venaton 1 tab cada 8 hr o tintura de naranja • Cremas hemorroidales: venaton, crema de sabila y proctocaina • Tratamiento quirurgico: TRATAMIENTO

Fisura anal

Definición: • Fisura o ulcera en el ano es perdida de la solución de continuidad localizada en el conducto anal. • localizada con frecuencia en el epitelio escamoso posterior al conducto anal, pero también se puede localizar en la parte anterior sobre todo en mujeres

Clasificación: Primarias: Fisuras anales Secundarias Agudas Fisuras anales Crónicas:

Primarias: • Esenciales o idiopáticas • 95% • Traumatismo • Materia fecal endurecida • Evacuaciones liquidas explosivas • Localización en línea media Secundarias • laterales • Enfermedad de crohn • Enfermedad por transmisión sexual • Inmunodeficiencia • Estenosis anal

Cuadro clínico: Dolor anal intenso, punzante, Ardoroso, lacerante desencadenado con la defecación. Rectorragia Cambios en habito intestinal Prurito anal

Cuadro clínico Colgajo cutáneo distal a la fisura • (hemorroide centinela) Se aprecian líneas circulares del esfínter Crónica: Papila anal hipertrófica Hipertonicidad del esfínter interno

Diagnostico: • Inspección anal:

Diagnostico: Tiempo de evolución: 3 -6 semanas cambios morfológicos Fibras de esfinter anal interno Triada de fisura cronica-”brodie” Homorroide centinela o colgajo cutaneo Ulcera o fisura anal Papila hipertrofica o polipo fibro epitelial

Tratamiento Romper el espasmo de esfínter anal interno y corregir la isquemia con el fin de aliviar el dolor y favorecer la cicatrización:

Fisura anal aguda: Conservador: • A)reblandecer las eses • B)aliviar el dolor e inflamación total • C)Disminuir la hipertonicidad del esfínter Dieta con alto contenido en fibra y suplemento de fibra Baños sediluvos con agua tibia por 10 min (relajar el espasmo del esfínter) Medicamentos tópicos: lidocaína o hidrocortisona

l a n a a r a: u s ic i F ón cr Trinitrato de glicerilo . 2% (nitroglicerina)Tópico Tratamiento conservador +: • Relajación del musculo liso • Donador de oxido nítrico que parece ser el principal mediador neurógeno de la relajación del esfínter anal interno • 4 -8 semanas • Curación de 30 -60% • Recurrencia a largo plazo 38 -60% • Efectos adversos: • cefalea • Evita intervencion quirurgina en un 30%

l a n a Fisuraaanal crónica: r : u a s Fi ónic cr Tratamiento conservador +: Diltiacem al 2% • Bloqueador de canales de ca Betanecol al. 1% • Agonista colinérgico o parasimpaticomimetico Disminucion de la presion anal en reposo

l a n a Fisuraaanal crónica: r : u a s Fi ónic cr Tratamiento conservador +: Toxina botulinica • Bloquea la liberación presináptica de la acetil colina • Provoca parecia del musculo estriado por 3 -4 meses • Inyectada en dosis de 20 u • Curación 65 -87% • Recurren con el tiempo

l a n a Fisuraaanal crónica: r : u a s Fi ónic cr Esfinterectomia: Anoplastia: • Curacion: 9097% • Complicaciones 3% • Recurrencia: 16% • Efectos adversos: • Incontinencia fecal 15% • Escisión de la fisura y cierre de la herida con un colgajo cutáneo o mucocutaneo

Abscesos y fistulas Anorrectales

• Hombres 2: 1 • 3 ra – 5 ta décadas • Primavera y verano Epidemiología

Específicos • • • Cuerpos extraños Infecciones Enf. Infl. Traumatismos Fisuras Radioterapia Abscesos Inespecíficos • Criptoglandular • 6 – 10 alrededor del canal • Desembocan en las criptas • Obstrucción • Anaerobias

I. Criptoglandular (inespecífico), 90%. Infeccion glandular Colección de pus Espacio interesfinteriano Espacio perianal, isquioanal, retrorrectal y supraelevador drenaje II. Específico (10%), secundario a: Infecciones específicas: tuberculosis actinomicosis linfogranuloma venéreo Trauma: Enfermedades • -empalamientos inflamatorias: • -cuerpos extraños enfermedad de (espinas, huesos) Crohn colitis ulcerativa • -cirugía • -radiación Clasificacion de abscesos anorrectales Malignos: • -carcinomas • -leucemias

• inflamación de la cripta de Morgagni. • es el punto de partida de las afecciones del ano-recto, por su disposición anatómica que permite la entrada fácil de: • deposiciones • cuerpos extraños por la boca de la cripta que está dirigida hacia arriba • el traumatismo persistente ocasionado por el paso de las deposiciones • contribuyen a mantener la inflamación la presencia de túbulos glandulares crípticos criptitis

• inflamación de la papila anal producida por la propagación secundaria de cualquier proceso inflamatorio ano-rectal, especialmente de la criptitis y fisura anal. • La papila se edematiza en su primera etapa • El edema provoca la hipertrofia papilar que puede alcanzar gran tamaño, llegando en una etapa avanzada Papilitis

Clasificación

• >50% • Proctalgia • Zona tumefacta indurada y eritematosa a veces fluctuante Perianal

• Antibiótico • Analgésico • Baños de asiento • Drenaje quirúrgico Tratamiento

• • • Zona indurada y eritematosa en la región glútea baja Fiebre Leucocitosis Punción y aspiración Incisión cerca del ano Isquiorrectal

• Esfinter anal externo • Musc. Elevador del ano • Rafé anococcigeo • Dolor y fiebre Posanal profundo

• Origina en cripta • Dolor • Tacto rectal • Resección Interesfinteriano

• • 5% Fiebre, dolor, leucocitosis Enf. Pelvianas transvaginal o transrrectal Criptas Drenaje externo Supraelevador

Fistulas

Interesfinterianas Transesfinterianas Supraesfinterianas Extraesfinterianas Clasificación

• >60% • Sección no involucra El Esfinter Externo Interesfinterianas

• Atraviesan los 2 esfinteres • 25% • Incontinencia Transesfinterianas

• 5% • Interesfinteriano • Supraelevador • Fosa isquiorrectal Supraesfinteriano

• Traumatismos • Infecciones pélvicas • <5% Extraesfinteriana

Identificación del trayecto

• Paciente en posición ginecológica • se traza un meridiano a través del ano • todos los orificios fistulosos externos por encima del meridiano tendrían trayecto simple, recto, sencillo hacia el orificio interno. • Aquellos orificios por debajo serían complejos o sinuosos. Esto es importante para el acto quirúrgico. Regla de Goodsall

Complicaciones del Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento con Adhesivos Tisulares de Fibrina

Fistulas complejas

Estudios

• EE 2 tiempos • Múltiples sedales varias cirugías con intervalo de 15 días Tratamiento

PRURITO ANAL Sensación de picor en la piel de la zona anal y perianal. • Sintoma • + frecuente en varones • Causas variadas • quinta y sexta década • Intenso-psicologico • Moderado-organico causas

ETIOPATOGENIA CAUSAS DE PRURITO ANAL Enfermedades anorrectales Diarrea, incontinencia hemorroides Fisuras/fistulas Prolapso/neoplasias infecciones micoticas Candida, dematofitos parasitarias Oxiuros, sarna, piojos ETS Herpes, sifilis, condilomas acuminados bacterianas Staphylococcus aureus Irritantes locales Sudor/humedad Jabones/cremas Papel higienico Ropa interior alimentarios Café, ceveza, citricos, chocolate farmacos Ac. Ascorbico, colchicina Enfermedades dermatologicas Dermatitis atopica/seborreica Psoriasis

Evaluación diagnóstica Examen físico: general y perianal Exámenes auxiliares Hemogram a completo Electrólitos Hierro sérico y TSH Glucosa, urea y creatinina Bilirrubina y fosfatasa alcalina EGO Examen de heces Sangre oculta Procedimientos(19) Huevos y parásitos Proctosigmoi doscopia, ultrasonido y electromiogra fía Test del parche Radiografí a de tórax Tacto rectal Biopsia de piel

DIAGNOSTICO Zona anal y/o perianal enrojecida, edematosa, húmeda, con excoriaciones • HC • ID trastornos dermatologicos, infecciosos o anorrectales • Oxiuros • Prurito anal nocturno en niños y adultos expuestos a niños infestados • Piojos y escabiasis • Prurito anal y genital • Alimentacion • Contacto con irritantes o quimicos • Idiopatico • Combinacion de contaminacion fecal • Traumatismo perianal TRATAMIENTO • Eliminar alimentos que predisponen a diarrea o prurito • Mantener limpia y seca la zona • Minimo traumatismo inducido al limpiarse y rascarse • Talco y prendas de algodón holgadas • Uso de crema de hidrocortisona al 1% 2 xdia x 10 -15 dias max. • Pomada de oxido de zinc • Antihistaminicos orales • Tratar la enfermedad adyacente

• • Prevención, diaiagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atención, , Mé México: Secretaría de Salud; 2008. MéMéxico: Secretaría de Salud; 2008. http: //www. hgm. salud. gob. mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/enfermhemorroidal. pdf http: //www. medigraphic. com/pdfs/h-gral/hg-2007/hg 072 g. pdf Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 2 , año 2006; 92 -102. Villalobos BARREDO C y LEIRO F ; Abscesos y fístulas perianeales. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www. sacd. org. ar, 2009; III-379, pág. 1 -11. Loder P. B. , Kamm M. A. , Nicholls R. J. and Phillips R. K. S. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. (Review). British Journal of Surgery 1994, 81. 946 -954 • http: //www. manualgastro. es/manualgastro/pdf/221 v 1 n 2 a 13081779 pdf 001. pdf. Enfermedad Hemorroidal. • Goligher J. Cirugía de ano, recto y colon. 2ª ed. Barcelona: Masson, 1998; pp: 92 -142. • Charúa GL. Enfermedad hemorroidaria. En Murguía DD, editor. Gastroenterología y hepatología práctica. 1ª ed. México: Intersistemas, 1999; pp: 153 -�. Bibliografia