SESI 13 a GANGGUAN SISTEM SARAF PUSAT Disusun

SESI 13 a GANGGUAN SISTEM SARAF PUSAT Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga U-IEU (Revisi 2009) 1

DESKRIPSI Pembahasan materi meliput istilah bentuk gangguan-ganguan sistem saraf sentral, kesadaran, koma. “language” dan “speech”, sensoris, otak kecil dan motoris, berserta teknik pemeriksaannya, serta pengenalan ke-12 saraf cranial dan autonomik 2

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Mampu memahami bentuk gangguan sistem saraf sentral, kesadaran, koma. “language” dan “speech”, sensoris, otak kecil dan motoris, berserta teknik pemeriksaannya, pengenalan ke-12 saraf cranial dan autonomik 3

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Menjelaskan: Sistem saraf Gangguan sistem saraf sentral Tanda-tanda gangguan kesadaran, koma Gangguan lobar dan cerebellum Gangguan sensoris dan motoris Teknik mengukur gangguan 12 saraf cranial dan saraf automomik 4

GANGGUAN SISTEM SARAF • SISTEM SARAF Adalah sistem yang mengumpulkan, menyimpan dan mengkontrol informasi. Fungsi menyeluruh sistem saraf adalah: Mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan keadaan lingkungan luar dan dalam tubuh, Menganalisis informasi terkait, Menginisiasi respons yang ditujukan untuk memenuhi dengan tepat kebutuhan/keinginan tertentu, Merespons keinginan kuat, yang utama adalah survival, Ada berbagai respons survival yang diinisiasi oleh sistem saraf secara otomatis tanpa disadari, di antaranya: lari menghindar bahaya, menggigil akibat suhu dingin. 5

GANGGUAN SISTEM SARAF (Lanjutan -1) Kebutuhan/keinginan lain adalah lebih komplek. Ada yang membutuhkan pengalaman positif, di antaranya: kegembiraan, kesenangan. Ada yang membutuhkan pengalaman negatif, ump. : sakit, ansietas, dan frustrasi. • FUNGSI: Respons otomatis terhadap berbagai stimuli melalui alur reflex, walau ada juga yang bisa melalui inisiasi akivitas area kesadaran yang lebih tinggi di otak. 6

GANGGUAN SISTEM SARAF (Lanjutan -2) Fungsi lain yang sangat komplek meliputi: persepsi pengelihatan, penyimpanan memori, pikiran dan memproduki bicara. Secara menyeluruh semua aktivitas saraf didasari oleh transmisi impulse melalui jaringan neuron (network system) yang sangat komplek. 7

GANGGUAN SISTEM SARAF (Lanjutan -3) • GANGGUAN: Kerusakan sampai disfungsi bagian komponennya: Di antaranya: Gangguan di otak, Gangguan di spinal cord, Neuropathy, Cedera saraf. Gangguan juga bisa akibat kerusakan fungsi: sensoris, analytical, ataupun memori (gangguan visus, tuli, rasa membeku, penciuman, agnosia, amnesia) Gangguan fungsi motoris: aphasia, dysarthria dan ataxia. 8

GANGGUAN SISTEM SARAF SENTRAL (CNS DISORDERS) Perubahan & Gangguan Kesadaran • Perubahan kesadaran merupakan refleksi dari suatu penyakit penyebab atau suatu keadaan fungsi abnormal otak Gangguan metabolik dan sistemik umumnya bisa menekan kesadaran tanpa ditemukannya suatu focus neurologik. Gangguan CNS bisa atau tanpa disertai tanda focal secara bersamaan. 9

GANGGUAN SISTEM SARAF SENTRAL (Lanjutan) • Gangguan kesadaran dan perhatian bisa membentang dari tingkat koma post cedera batang otak sampai keadaan kebingungan atau kekacauan pikiran yang timbul akibat keracunan obat. Otak manusia memiliki mekanisme yang memungkinkan orang bisa dalam keadaan bangun, berjalan dan tidur dan juga memiliki kemampuan untuk memfocuskan kesadaran /perhatian pada rangsangan lingkungan yang relevant 10

GANGGUAN KESADARAN • Untuk mencapai status sadar kortek serebri harus diaktifkan oleh formasi retikuler, khususnya, ARAS (ascending reticular activating system) yang ada di batang otak. Formasi ini terdiri dari serabut yang berjalan dari thalamus ke medula. Thalamus memprojeksikan serabut ke kortek serebri. Bagian atas dari sistem tersebut bekerja sebagai pembangkit/ pemutus kesadaran dan pengontrol siklus tidur-bangun Bagian bawah mengontrol pernapasan. 11

GANGGUAN KESADARAN (Lanjutan) • Gangguan klinis yang terjadi bisa berwujud Keadaan hyperaroused (terjaga) Gelisah Agitasi atau sampai delirium. yang mungkin akibat kehilangan inhibitasi hemisphere dari fungsi batang otak. Hypoarousal bisa dari mengantuk sampai stupor dan koma. • Stupor = status tidak dalam keadaan responsive dan memerlukan stimulasi keras untuk membuatnya sadar/bangun. 12

KOMA (COMA) • Keadaan tidak sadar dan tidak responsif terhadap stimuli eksternal (suara keras, atau cubitan) atau kebutuhan internal tubuhnya (kandung kemih penuh), beda dari keadaan tidur. • Penyebab koma: Koma akibat kerusakan atau gangguan area otak yang terlibat dengan aktivitas kesadaran, atau pertahanan kesadaran, khususnya di cerebron (masa utama otak) , bagian atas batang otak, dan regio sentral otak (khususnya sistem limbik) 13

KOMA (COMA) (Lanjutan) • Kerusakan bisa saja suatu cedera kepala (otak) atau gangguan akibat tumor, abses otak, intracerebral haemorrhage semua bisa diperiksa dengan teknik imaging otak. • Bisa juga akibat hasil racun yang mengakibatkan keracunan jaringan otak, ini bisa: overdosis obat, gangguan hati atau ginjal yang lanjut, intoksikasi akut alkohol, DM tak terkontrol, atau gangguan aliran darah otak, hypoxia sel otak. Ensefalitis, dan meningitis, radang jaringan otak dan radang jaringan bantu/ pelindung otak. 14

Tanda & Gejala Koma • Simtoma: Kedalaman koma ada berbagai tingkat. Yang ringan: bisa respons terhadap stimuli ucapan beberapa kata atau menggerakan lengan. Yang berat: tidak dapat menjawab stimuli keras yang diulang. Walau demikian pada koma yang dalam terkadang masih ada respons otomatic (bernafas biasa, batuk menguap, memandang, gerak mata) ini menunjukan bahwa bagian bawah otak masih berfungsi. • Pengukuran koma perlu untuk terapi. Klasifikasi diadakan atas kemampuan pasien verbal behaviour, gerak yang dihasilkan dari mata (tutup, terbuka atau roving) 15

Tanda & Gejala Koma (Lanjutan) • Koma bisa bertahan tahunan, disertai aktivitas sedikit atau sama sekali tidak ada akltivitas otak, namun masih hidup karena batang otak masih bekerja. • Sebaliknya: peluasan kerusakan batang otak bisa menghilangkan reflek batuk, menelan, napas. -> artificial ventilasi dan maintainence aliran darahnya. • Kehilangan fungsi batang otak yang ireversible akan menyebabkan orang mati. (brain death). 16

GANGGUAN CNS LAIN-LAIN • Lesi supratenctorial (bisa akibat perdarahan; edema; neoplasm; bisa sampai koma) menimbulkan kenaikkan tekanan bisa mengakibatkan herniatentorial sehingga menekan batang otak -> hemiparesis (lumpuh sesisi anggota tubuh) disertai pupil melebar pada lesi sesisi tubuh akibat tekanan pada saraf otak ke 3 (akibat hernia). • Lesi langsung pada batang otak bisa akibat obat; perdarahan; infark; kompresi dari bagian posterior fosa. Gangguan gerak mata adalah tanda dini keterlibatkan batang otak. Reaksi pupil terhadap cahaya juga hilang di samping reflek cornea yang tetap baik. 17

GANGGUAN CNS LAIN-LAIN (Lanjutan-1) • Kematian batang otak adalah destruksi bagian atas dan bawah formasi retikuler/, yang menuju ke kematian. Mungkin saja masih ada aliran listrik cortical dan reflek spinal, namun ini tidak dapat dibangkitkan/ ditimbulkan. • Attention Deficits (acute confusion state): Bisa akibat: Intoxicants, gangguan metabolisme, infeksi, epilepsy, gangguan aliran darah, cedera traumatik atau neopalsm Semua bisa menimbulkan perubahan orientasi dan atensi. 18

GANGGUAN CNS LAIN-LAIN (Lanjutan 2) • Gangguan Fungsi Otak yang lebih tinggi: Bisa mirip gangguan mental/jiwa. Delusion/ fixed fals beliefs (diduga ada hubungan dengan sistem limbic) Paranoid delusions (medial temporal atau kombinasi frontal dan lobus parietalis kanan). Hallucination (visual) : neurological Auditory hallucit]nation: gangguan jiwa. (temporal lesi bisa menimbulkan halusinasi auditori). 19

GANGGUAN CNS LAIN-LAIN (Lanjutan -3) • MEMORI: dikontrol oleh berbagai area otak, ada area tertentu bertanggungjawab terhadap aspek memori yang berbeda Working memory: kemampuan menyimpan informasi dalam waktu pendek bersamaan dengan cognitive operation (ini diurus oleh prefrontal cortex) Amnesia: kehilangan memori Anterograde amnesia: kekuranganmampuan mengingat yang baru. Sering dibarengi confabulation), 20

Memori (Lanjutan) Retrograde amnesia: Kekuranganmampuan mengkonsolidasi memori yang baru/sudah lewat (Gangguan ada pada traumatic brain injury) Confabulation: penyusunan informasi untuk menjawab pertanyaan Desclarative memory: Retensi pengalaman atau memori tentang apa yang telah terjadi. Procedural memory: pembelajaran keterampilan dan kebiasaan bagaimana mengerjakan sesuatu. 21

HIPPOCAMPUS • Formasi hippocampus berada di lobes temporalis; thalamus dan bagian basal otak depan adalah bagian kritis bagi penampilan memori terbaru. • Informasi sensoris diproses di amygdala, di sini nilai informasi berserta nilai stimuli ditentukan untuk diproses lebih lanjut oleh struktur sentral diencephalon. • Kerusakan struktur sentral otak (oleh tumor, gangguan aliran darah, cedera trauma otak) dapat mengakibatkan gangguan memori. 22

HIPPOCAMPUS (Lanjutan) • Proses penyakit atau keracunan dapat menimbulkan penurunan aliran nutrisi atau O 2 ke otak, ini dapat mengakibatkan defisit memori pada daerah terkena. • Pada Alzheimer’s disease ditemukan kekurangan sel cholinergik di otak depan. 23

GANGGUAN LANGUAGE & SPEECH • Berbahasa adalah satu di antara fungsi tertinggi otak yang terpengaruh oleh berbagai gangguan di CNS. Berbicara adalah kapasitas lebih dasar dari berbahasa yang mengacu ke mekanisme aksi mengucapkan kata dengan menggunakan tanggungjawab artikulasi struktur neuromuscular. • Dysathria adalah gangguan dalam artikulasi. • Anarthria adalah kekurangmampuan dalam menghasilkan ucapan kata, ini merupakan gangguan berbicara bukan gangguan bahasa. 24

GANGGUAN berbicara & berbahasa (Lanjutan-1) • Expressive aphasia adalah defisit memproduksi bicara atau berbahasa, disertai defisit komunikasi, yakni kata yang keluar terputarbalik, tidak tepat dan merusak isi keterangan. • Lokalisasi produk bicara ada di lobus frontalis kiri, sedangkan gangguan komprehensif bahasa ada di lobus temporalis. Ini menggambarkan betapa tinggi fungsi dikaitkan regio-2 di otak 25

Gangguan berbicara dan berbahasa (lanjutan -2) • Walau demikian, kontrol bahasa bisa berada di berbeda area yang berbeda pada orang yang berbeda, oleh karenanya kerusakan pada area yang sama dapat menimbulkan aphasia pada seseorang sedang pada orang lain hanya gangguan ringan-2 saja. Pada orang kidal pusat bahasanya bisa dominant di hemisphere kanan • Alexia: gejala disfungsi otak lebih tinggi. Orang tidak bisa membaca. Lesi ada di lobus occipitalis kiri dan splenium corpus callosum yang mencegah informasi visual yang masuk untuk mencapai gyrus angularis pusat interpretasi linguistik. 26

GANGGUAN berbicara & berbahasa (Lanjutan-3) • Kombinasi alexia dan agraphia (tida mampu menulis) menunjukkan ada gangguan di regio parietal inferior dan posterolateral temporal dari hemisphere kiri (utamanya di gyrus angular) ini adalah lokasi yang bertanggungjawab untuk menggabungkan sistem visual dengan auditory sehingga memungkinkan orang belajar membaca. Agraphia bisa disebabkan lesi di mana saja di cerebrum. 27

Gangguan berbicara dan berbahasa (lanjutan 4) • Menulis adalah keterampilan motoris, lesi cortical spinal tract, basal gangglia, cerebelum; myopathies; dan cedera saraf tepi bisa menimbulkan tulisan yang jelek dan abnormal. Gangguan ini bisa dijumpai bersamaan dengan sindrome neurobehavior. Penampilan agraphia cenderung sejajar dengan karakter aphasia. • Apraxia: gangguan acquired keterampilan gerak yang bertujuan khusus bukan akibat paresis, akinesia, ataxia, kehilangan sensoris, atau gabungannya. Idiomotor apraxia: ketidakmampuan menjalankan perintah aksi motoris verbal (lesi pada lobus parietal kiri dan area premotor kiri) 28

Gangguan berbicara dan berbahasa (lanjutan 5) Ideational apraxia: ketidakberhasilan untuk menampilkan keruntunan aksi, walau setiap indivual aksi berhasil ditampilkan. (lesi pada lobus parietal kiri dan juga lobus frontalis, kerusakan difuse cortical)) • Agnosia: ketidakmampuan mengenal objek (gangguan pada pusat sensori cortices untuk melihat, mendengar dan merasa) Ini berhubungan dengan kehilangan modalitas sensoris. (sulit dikenal karena mudah dikompensasi sendiri oleh pasien) 29

LOBAR DISORDERS Lesi hemisphere/lobus akan menimbulkan kehilangan fungsi yang dikontrol oleh masing hemisphere. • Sindroma hemisphere kanan: ketidakmampuan orientasi tubuh di ruang luar dan menghasilkan respons motoris yang salah (Hemineglect = lesi ada di hemisphere kanan) Individu tidak respons terhadap rangsangan sebelah kiri tubuh, dan tidak respons terhadap lingkungan luar yang ada di sebelah kiri tubuh. • Spatial disorientation: Bisa akibat kehilangan familiaritas dengan lingkungan dan rasa kebingungan di area yang sudah dikenal baik. 30

LOBAR DISORDERS (Lanjutan-1) Tidak bisa membaca dan mengikuti gambar peta, sering menunjukkan adanya defisit hemisphere kanan. • Gangguan penyesuaian emosi kadang akibat lesi di hemisphre kanan. (affective domain: hubungan interpersonal dan sosialisasi). Gangguan ada di sistem limbik (diakui bahwa hemisphere kanan adalah dominant sebagai pengontrol emosi) 31

Lobar Disorders (lanjutan -2) Limbic System Sindroma limbic lobe dan temporal melibatkan emosi, yakni yang terkait dengan rasa sakit, senang, marah dan rasa takut. Sistem limbic kadang disebut sebagai limbic lobe, ada di bawah batang otak. • Limbic system terdiri dari hippocampus, amygdala, dan cingulate gyrus. Hippocampus berperan utama dalam memori, sedangkan amygdala dan cingulate gyrus terlibat dalam emosi. Bentuk memori emosional terbentuk di sini, ini bisa jadi area menghasilkan anxietas dan panic yang di luar kesadaran berhubungan dengan pengalaman emotional yang bisa atau tidak teringat. Diduga bahwa pemrosesan sistem limbic bertangungjawab bahwa pengamalam emosional akan lebih mudah diingat dari pada yang kurang emosional. 32 (rangsangan penciuman lebih kuat dari yang lain)

Lobar Disorders (Lanjutan -3) Lobus frontalis: adalah yang terbesar ukurannya. (1/3 bagian permukaan cortical otak). Secara phylogenik adalah bagian yang termuda, dan memiliki hubungan dengan semua areal di otak. • Bagian frontal ini bertanggungjawab terhadap pemprosesan cognitif peringkat tertinggi; kontrol emosi; prilaku. • Kerusakan frontal akan mengubah kepribadian premorbid seseorang. • Karakter dan temperamen seseorang bisa berubah oleh karena lobus frontalis cedera. 33

Lobar Disorders (Lanjutan -4) • Pemrosesan informasi lambat, kekurangan pertimbangan/keputusan terhadap konsekuensi yang telah diketahui, penarikan diri, dan sangat perasa/mudah tersinggung, ini semua sering akibat lobus frontalis yang terganggu. • Disinhibitasi dan apatis adalah gejala klinis disfungsi lobus frontalis. Seseorang dengan gangguan lobus frontalis akan mengalami kekurangan prilaku dan sulit dikontrol. 34

CELEBELLAR DISORDERS Cerebelum (otak kecil) adalah pusat koordinasi gerak skeletal. • Gangguan yang berpengaruh terhadap otak kecil menghasilkan diskoordinasi gerak. Walaupun fungsi cerebelum dalam gerak diketahui jelas, gangguan gerak akibat lesi cerebelum tetap sulit diobati. (Urbscheit & Oremland, 1995). • Melalui proyeksi asenden dan desenden regio medialis cerebelum mengonkrol komponen cortex dan batang otak dari sistem desendens bagian medial. Bagian ini mengontrol regio cerebelum pengontrol gerak otot axial dan proximal. 35

CELEBELLAR DISORDERS (Lanjutan-1) • Cerebelum mempunyai pengaruh terhadap gerak melalui tractus vestibulospinal dan reticulospinal. • Hipotonus: bisa timbul sesisi lesi atau bilateral, bila lesi ada di sentral dan terlihat di grup otot bagian proximal inkoordinasi gerak • Asthenia: juga bisa akibat lesi cerebellar • Hipotonus dan asthenia tidak selalu berbarengan, Penyebab kedua gangguan adalah kehilangan input dari cerebelum ke cortex, namun bisa juga menunjukkan adanya kehilangn input ke berbagai area cortex. 36

Cerebellar Disorders (Lanjutan-2) • Cerebellar ataxia: inkoordinasi gerak adalah tanda cardinal lesi cerebellar dan dapat menunjukkan berbagai manifestasi. • Postural tremor: terjadi pada 10% kasus disfungsi cerebellar. (timbul saat tungkai atau tubuh diletakkan dalam posisi tertentu) • Dysmetria: kurang atau estimasi berlebih dari gerak yang diperlukan menuju kearah target, banyak dijumpai pada gangguan cerebellar. (nampak sebagai eror untuk menghasilkan kekuatan untuk menampilkan gerak yang diinginkan). Inisiasi gerak lambat dibanding normal, namun gagal mengubah arah secara cepat (inmenimbulkan tremor) 37

Cerebellar Disorders (Lanjutan-3) • Dysdiadochokinesis: tidak mampu menampilkan pengubahan gerak dengan cepat. Gerak lambat tanpa ritme atau konsistensi. • Scanning speech: Pronunciation (lafal) kata sangat lambat, datar tanpa melodi dan ritme. (pada ini terjadi hipotonus dan inkoordinasi otot larynx yang mengontrol suara). • Gerak mata bisa terganggu oleh disfungsi cerebellar. Gaze evoked nystagmus: tidak mampu mengfokuskan tatapan pandangan pada satu benda (fungsi vestibulocular terputus). Pasien tidak mampu menyelesaikan gerak seketika harus bergerak ke berbagai arah baru tiba ke gerak yang 38 diperlukan.

Cerebellar Disorders (lanjutan -4) Cara berjalan: gerak melebar dan limbung. Merupakan satu bentuk gangguan cerebellar. Kerusakan bagian lobus anterior. Gangguan proprioseptik akibat aliran stimui cerebellar terputus. Adaptasi lengkung reflex panjang hilang adaptibilitasnya sehingga tidak mampu menimbulkan respons yang tepat agar kedua tungkai bisa mempertahankan keseimbangn tubuh bila bergerak. Ada orang yang bisa dengan mudah menghindari jatuh, walau berdiri dengan keseimbangan yang tidak normal. Apabila orang tersebut bisa melakukan gerak kompensasi tubuh bagian atas dan tungkai, akan dapat menghindari jatuh. 39

GANGGUAN SENSORIS Kulit, otot dan persendian mengandung banyak jenis reseptor yang mampu membangkitan aktivitas muatan listrik akibat stimuli. Input rangsangan disalurkan axon afferent ke CNS. Cell bodies ada di ganglion dorsal root dan terletak berseberangan dengan columna spinalis. Serabut afferent berkombinasi somatotopically di columna spinalis dan naik ke batang otak dan ke cortex. Karateristik serabut yang berjalan melalui bagian dorsal corda spinalis bersynapsis setinggi nuclei batang otak, di lokasi ini ia menyeberang hemisphere otak secara contralateral. 40

GANGGUAN SENSORIS (Lanjutan-1) Apabila ada gangguan otak yang menyerang sistem afferent di atas peringkat ini gejala timbul di bagian contralateral dari lesinya. Gangguan saraf afferent, columnadorsalis spinal cord dan batang otak adalah akibat input sensoris yang ada. Tanda timbul: kekurangan tacktil (rabaan), sensasi kulit, baal, tingling, paresthesia, dan dysesthesia di tempat yang diinervasi saraf yang terkena. 41

GANGGUAN SENSORIS (Lanjutan-2) • Apabila lesi menyerang area otak tengah yang memodulasi dan intepretasi input sensoris menghasilkan gejala exaggeration stimuli sensoris. • Input sensori dari sendi dan otot disebut: somatosensation atau proprioception. Apabila fungsi sensori hilang atau terputus, pasien akan merasa sulit untuk mempertahankan tubuh dalam posisi benar untuk gerak volunter atau involunter yang diperlukan aktivitas fungsional, khususnya yang untuk mengontrol posture. 42

GANGGUAN SENSORIS (Lanjutan-3) • Disrupsi input sensori saraf optic merupakan bukti gangguan otak dan akan menimbulkan kebutaan di seluruh atau sebagian medan pengelihatan. Pengurangan medan pengelihatan banyak terjadi pada pasien stroke. • Halusinasi visual bisa merupakan sebagian gangguan CNS, yang bisa juga akibat stroke atau penyakit degeneratif (MS) 43

GANGGUAN GERAK MOTORIS • Kontrol motoris adalah hasil kooperasi dari berbagai struktur otak (Shumway-Cook & Molllacott, 1995, kandel, 1985; Burt, 1993). • Ada hirarkhi organisasi yang menggambarkan interaksi antara lower motor neuron dengan interneuron yang meregulasi activitas initiasi costex cerebri. • Di dalam struktur, rencana dan strategi gerak terjadi oleh adanya pusat yang lebih tinggi; pusat bawah (yakni batang otak dan corda spinalis) bertanggunjawab terhadap eksekusi upaya membuat modifikasi yang diperlukan untuk mengatasi pengaruh lingkungan. Signal bisa datang dari berbagai area otak. 44

GANGGUAN GERAK MOTORIS (Lanjutan-1) • Bagian parietal dan premotor area cortex cerebri terlibat untuk mengidentifikasi target di ruang, menentukan jalannya aktivitas dan membangun program motoris. • Diencephalon (thalamus) mengintergrasi informasi hubungan langsung dari spinal cords, batang otak dan cerebellar dan mengirimnya ke cortex cerebri. • Batang otak mengandung nuclei yang menerima informasi yang terkait dengan kontrol postur dan locomotion. • Di dalam batang otak ada formasi recticular yang meregulasi bangun dan tidur. 45

Gangguan Gerak Motoris (lanjutan-2) • Corda spinalis atau spinal common pathway adalah prosesing akhir sebelum upaya gerak motor dijalankan oleh otot yang teraktivasi. • Lesi pada CNS yang akan menghasilkan gangguan gerak yang paling umum adalah akibat penyakt vaskular, tumor, trauma atau degenerasi myriad yang memotong jalur yang bertang-gungjawab bagi gerak motoris. KETERLIBATAN SARAF CRANIAL Saraf cranial dan tepi yang berhubungan dengan sensasi dan motoris mengontrol leher dan kepala. Gangguan CNS mencetuskan gangguan sensori dan motoris. Neuclei ada di dalam otak dan batang otak. 46

TEKNIK MENGUKUR AKTIVITAS & EVALUASI STRUKTUR OTAK • Ada beberapa metode untuk mengukur aktivitas listrik dan mengamati malformasi, cedera atau neoplasm. 1. EEG (elektroencephalography) Elektrode di pasang di kulit kepala -> menghasilkan gambar langsung aktivitas otak, namun tidak mampu secara akurat megidentifikasi daerah mana di otak yang mengeluarkan sinyal listrik, khususnya sewaktu daerah yang ingin dievaluasi terletak di bagian dalam. 47

Teknik Mengukur Aktivitas & Evaluasi Struktur Otak (Lanjutan-1) Positron-Emersion Tomography Dengan bantuan suntikan zat radioaktif diikuti pemeriksaan X-ray berulang-ulnag -> memetakan secara anatomik pola aliran darah. Diperiksa keadaan saat istirahat dan saat mengadakan aktivitas Kelemahan: sifat invasif inherens zat radioaktif dan neuron bereaksi lebih cepat dari perubahan aliran darahnya, maka sebagian aktivitas otak bisa tidak terdeteksi. 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) 4. Computed Tomography (CT-scan) 48

MRI (Magnetic Resonance Imaging) Gambar yang menangkap perubahan fisiologis otak sebelum dan selama seseorang melalukan tugas. MRI berprinsip bahwa setiap atom di tubuh akan bekerja sebagai suatu jarum kompas dan berjajar dalam suatu arah yang dapat diperkirakan apabila terpajan ke suatu medah magnit. Dengan komputer khusus dapat direkam pancaran sinyal-sinyal yang khas masing-2 atom disajikan sebagai citra dan informasi dengan detail anatomis yang lebih baik dibandingkan dengan X ray. Dengan melihat bagian otak yang memiliki kadar O 2 tinggi dapat mengidentifikasi daerah yang aktif. 49

MRI (Lanjutan) Jaringan dengan kadar tinggi hidrogen (conoth: lemak) akan menghasilkan gambar lebih terang daripada jaringan yang kurang atau tanpa mengandung hidrogen (tulang) lebih hitam. CT-Scan Menghasilkan gambar potongan-2, dengan detail gambar bisa diperjelas dengan suntikan zat kontras. Kelemahan: perlu foto ulang-ulang dan detail gambar tidak sejelas MRI. 50

CRANIAL NERVES (SARAF CRANIAL) • Ada 12 pasang yang keluar langsung dari otak. • 2 di antaranya tidak connect dengan nuclei di batang otak, yakni saraf olfactus dan saraf opticus yang langsung dari cerebrum (masa utama otak). Semua keluar dari cranium dan terbagi menjadi cabangnya. • Sebagian saraf cranial bertanggungjawab atas penghantaran informasi sensoris organ-2, telinga, hidung, mata ke otak, yang lain membawa perintah yang bergerak dari lidah, mata dan otot facial, atau menstimulasi kelenjar (kelenjar ludah), 51

CRANIAL NERVES (SARAF CRANIAL) (Lanjutan) • Sebagian memiliki fungsi motoris dan sensoris • Saraf ke X (nervus vagus) merupakan komponen sistem parasimpatis yang terpenting, mempertahankan ritme fungsi automatic organ dalam, ia bercabang menuju ke semua organ pencernaan, jantung dan paru. (Lihat bagan Function Of Cranial Nerves) 52

AUTONOMIC NERVUS SYSTEM • Sistem saraf otonomik adalah bagian sistem saraf yang mengontrol gerak involunter (otonomik, aktivitas organ-2, pembuluh darah, kelenjar dan lain-2 jaringan tubuh). • Sistem terdiri dari network saraf yang terbagi menjadi 2: 1. Sistem saraf simpatis (Sympathetic nervus system) 2. Sistem saraf parasimpatis (Parasympathetic n. s. ) Secara umum sist. S. simpatis meningkatkan aktivitas tubuh: mempercepat detak jantung dan pernapasan seperti pada saat akan menghindari bahaya, lari atau berhantam. 53

AUTONOMIC NERVUS SYSTEM (Lanjutan) Sedangkan parasimpatis adalah sebaliknya. Kedua sistem bekerja harus seimbang. Pada saat stress atau takut nampak aktivitas simpatis lebih nyata, sedang saat tidur kontrol ada parasimpatis. Pengaruh obat anticholinergic memblokir efek acetylcholine, ini bisa mengurangi spasm usus, sedangkan beta-blocker memblokir aksi epinephrine dan norepinephrine pada jantung menurunkan frekuensi denyut jantung dan menguatkan detaknya. (Lihat bagan Function of The Autonomic Nervous System) 54

SESI 13 b GANGGUAN SUSUNAN SARAF PERIFER 55

DESKRIPSI Pembahasan meliput gangguan sistem saraf perifer (tepi), saraf otonom, simpatis dan parasimpatis, klasifikasi cedera saraf tepi, teknik pengukuran aktivitas otak & evaluasi struktur otak, klasifikasi neuropathy. 56

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Mampu memahami tentang berbagai gangguan saraf tepi, klasifikasi cedera saraf tepi, klasifkasi neuropati, teknik pengukuran aktivitas otak & evaluasi struktur otak. 57

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS & POKOK BAHASAN Menjelaskan: Sistem saraf tepi dan berbagai gangguannya Sistem saraf otonom, simpatis dan parasimpatis Klasifikasi cedera saraf tepi, neurometsis dan klasifkasi neuropati, Teknik pengukuran aktivitas otak & evaluasi struktur otak, Carpal tunnel syndrome, Bell’s palsy, sciatic dan thoracic outlet syndrome Gangguan motor-neuron (Myasthenia gravis) Infeksi yang menyerang saraf 58

SUSUNAN SARAF PERIFER • Susunan saraf perifer (tepi) terdiri dari saraf-saraf yang berjalan antara otak atau korda spinalis dan bagian tubuh lainnya. Terdapat: - 12 pasang saraf yang berjalan ke dan dari otak serta - 31 pasang dari korda spinalis. • Sistem saraf perifer dapat dipisahkan menjadi devisi: - aferen dan - eferen. • Di semua saraf spinalis dan sebagian besar saraf kranialis, serat aferen dan eferen berjalan bersama dalam arah yang berlawanan, Sebagian saraf kranialis hanya mengangkut informasi aferen. 59

SUSUNAN SARAF PERIFER (Lanjutan) • Neuron aferen menyampaikan informasi ke susunan saraf pusat dari semua: organ sensorik, reseptor tekanan dan volume, reseptor suhu, reseptor regang, dan reseptor nyeri. • Neuron-2 eferen menyampaikan rangsangan neural ke otot dan kelenjar. Neuron eferen masuk ke dalam sistem saraf otonom atau somatik. 60

SISTEM SARAF OTONOM • Serat saraf otonom meninggalkan korda spinalis dan mempersarafi otot jantung dan polos, kulit, organ dalam, serta kelenjar endokrin dan eksokrin. • Serat saraf otonom dianggap involunter (tidak disadari) kerena hanya sedikit kontrol kesadaran terhadap fungsi mereka. • Ada dua devisi sistem saraf otonom: devisi simpatis dan devisi parasimpatis. 61

SISTEM SARAF OTONOM (Lanjutan) • Saraf-saraf simpatis dan parasimpatis mempersarafi banyak organ yang sama tetapi menimbulkan respons yang berlawanan (lihat gambar). • Badan sel dari neuron tersebut terdapat di otak atau korda spinalis. • Pada kedua devisi sistem otonom, dua serat saraf berpartisipasi pada jalur eferen. 62

SISTEM SARAF SIMPATIS • Serat pertama saraf simpatis, yang disebut serat praganglion, meninggalkan regio torakalis atau lumbalis dari korda spinalis. • Keluar dari vertebra (tulang belakang) serat praganglion bersatu dengan serat praganglion lain membentuk ganglion otonom. • Di titik temu ini serat praganglion bersinapsis dengan serat saraf kedua dari sistem ini serat pascaganglion, dan mengeluarkan asetilkolin, sehingga saraf kedua tersebut melepaskan potensial aksi, 63

SISTEM SARAF SIMPATIS (Lanjutan) • Dari ganglion otonom, serat pascaganglion berjalan ke organ sasarannya, otot atau kelenjar. • Serat pascaganglion simpatis biasanya mengeluarkan neurotransmitter nor-epinefrin. • Reseptor organ sasaran untuk nor-epinefrin disebut reseptor adrenergik. 64

SISTEM SARAF PARASIMPATIS • Serat sistem parasimpatis keluar otak dalam saraf kranialis atau dari korda spinalis daerah sakralis. • Serat praganglion sistem saraf parasimpatis (SSPS) biasanya berukuran panjang dan berjalan ke suatu ganglion otonom dekat organ sasaran. • Praganglion saraf parasimpatis mengeluarkan asetilkolin. • Serat pascasinaps parasimpatis kemudian berjalan singkat ke jaringan sasaran, suatu otot atau kelenjar. (Fungsi saraf simpatis dan parasimpatis: lihat gambar). 65

SISTEM SARAF PARASIMPATIS (Lanjutan) Reseptor: - reseptor asetilkolin praganglion untuk serat simpatis dan parasimpatis = reseptor nikotinik (dapat dirangsang oleh nikotin) - reseptor asetilkolin pascaganglion = reseptor muskarinik (bisa dirangsang oleh racun jamur muskarin). 66

SISTEM SARAF SOMATIK • Saraf somatik pada sistem saraf perifer terdiri dari neuron-2 motorik eferen yang keluar dari otak atau korda spinalis dan bersinapsis secara langsung di sel otot rangka. • Neuron motorik adalah saraf besar bermielin yang mengeluarkan asetilkolin di taut neuromuskulus. • Asetilkolin berikatan dengan reseptor di daerah tertentu pada sel otot yang disebut end-plate. 67

SISTEM SARAF SOMATK (Lanjutan) • Peningkatan asetilkolin menyebabkan sel otot mencapai ambang, dan menghasilkan potensial aksi serta menyebabkan terbukanya saluran (pintu) kalsium di membrane sel. • Hal ini menyebabkan peningkatan kalsium (zat kapur) intrasel dan kontraksi serat otot rangka. • Tidak terdapat neuron motorik inhibitorik. 68

TEKNIK PENGUKURAN AKTIVITAS & EVALUASI STRUKTUR OTAK Metode pengukuran untuk mengevaluasi: aktivitas listrik otak mengamati malformasi, cedera mengamati tumor, ELEKTROENSEFALOGRAFI Mengukur aktivitas listrik otak melalui elektrode-2 yang diletakkan di kulit kepala. • Teknik ini menghasilkan gambar langsung aktivitas otak dengan cepat. 69

ELEKTROENSEFLOGRAFI Lanjutan) • Teknik ini dibatasi oleh ketidakmampuan secara akurat mengidentifikasi daerah mana di otak yang mengeluarkan sinyal listrik, terutama sewaktu daerah-2 yang ingin dievaluasi terletak di bagian dalam otak. 70

PET (POSITRON-EMISSION TOMOGRAPGY) Pemeriksaan berulang tengkorak kepala dengan sinar-X disertai penyuntikan suatu bahan berlabel radioaktif. • Jalannya distribusi bahan radioaktif dalam aliran darah bisa diikuti dengan cermat untuk memetakan anatomis otak dan pola aliran darahnya. • Pengamatan aliran darah sewaktu pasien melakukan suatu tugas kerja, sehingga kita mampu mengidentifikasi daerah yang paling berperan dalam jenis tugas terkait. 71

PET (Lanjutan) • Pola aliran direkam: saat pasien beristirahat dan saat pasien melaksanakan tugas kerja tertentu. • Keterbatasan PET: Sifat invasif inheren dari penyuntikan radionukleotide, walau pancaran radiasinya rendah dan cepat luruh. Neuron bereakasi lebih cepat daripada perubahan aliran darah, sebagian aktivitas otak akan tidak terdeteksi. 72

MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING) • Tehnik pemeriksaan ini memungkinkan menangkap perubahan-perubahan fisiologis yang terjadi di otak sebelum dan selama seseorang melakukan suatu tugas. • Prinsip MRI: setiap atom di tubuh akan bekerja sebagai suatu jarum kompas kecil sejajar dalam suatu arah yang dapat diperkirakan apabila terpajan ke sutau medan magnetik terjadi pemancaran sinyal yang khas untuk masing-2 atom melalui penggunaan program komputer spesifik bisa dibentuk citra (gambar) dari informasi ini dilakukan reproduksi detil anatomik citra (gambar organ) yang lebih baik daripada dengan sinar X. 73

MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING) (Lanjutan) • Teknik ini mampu mengikuti secara nonivasif konsentrasi oksigen di otak selagi seseorang melakukan suatu tugas kerja. • Bagian otak yang memiliki kadar O 2 yang tinggi menandakan daerah-daerah yang aktif. • Keterbatasan: dibutuhkan waktu untuk mengukur O 2 terhadap pelepasan muatan atom. 74

COMPUTED TOMOGRAPHY • Teknik ini menggunakan analisis komputer terhadap gambar radiologis multiple. • Pada C-T scan, berkas sinar X berotasi (berputar) mengelilingi pasien untuk memberi gambar potong melintang. • Gambar kemudian dibentuk ulang oleh komputer untuk memberikan gambar struktur otak tiga demensi yang realistik. • Dapat dibantu dengan penyuntikan media kontras sebelum pemeriksaan sinar-X untuk meningkatkan detail halus struktur. • Keterbatasan: perlu pemeriksaan sinar X ulang, dan gambar kurang detail dibanding dengan MRI. 75

GANGGUAN SARAF TEPI (PERIPHERAL NERVOUS DISORDERS) • Saraf motoris atau sensoris berespons sangat terbatas terhadap cedera apapun bentuknya kemungkinan terjadi demyelinasi atau distal degenerasi sarafnya. • Pada segmental demyelinasi axonnya tidak rusak walau myelin robek. Ini terjadi bila saraf mengalami kompresi eksternal kuat atau akibat suatu penyakit. 76

GANGGUAN SARAF TEPI (PERIPHERAL NERVOUS DISORDERS) (Lanjutan) • Pada Wallerian degenerasi ada anterograde distal ` degenerasi pada axonnya, ini terjadi pada setiap gangguan periferal yang langsung menyerang axon, termasuk ini cedera gencatan, tarikan, atau lacerasi juga bisa akibat penyakit. • Penyakit-penyakit yang menyerang axon atau sel body mengakibatkan degenerasi axon yang menyerang pertama serabut panjang progresif ke arah atas sesuai perkembangan sakitnya tungkai bawah akan terserang lebih dahulu baru lengan atas. 77

KLASIFIKASI CEDERA SARAF TEPI Berdasarkan perubahan struktural dan fungsional, cedera saraf tepi diklasifikasi menjadi 5 (lima): (Sunderland (1978): peringkat, menunjukkan ada tidaknya axon dan jaringan ikatnya). • Seddon (1943): 1. Neuropraxia: (Demyelinisasi segmental yang memblokir konduksi aksi potensial pada titik yang demyelinasi ke saraf yang bermyelin) Umum pada gangguan kompresi saraf (akibat adanya iskemia ringan pada serabutnya). Yang akibat suatu penyakit = myelopathy. Konduksi aksi potensial bagian atas dan bawah titik kompresi normal, dan axon adalah intact maka otot tidak atropi. 78

KLASIFIKASI CEDERA SARAF TEPI (Lanjutan-1) 2. Axonotmesis: Ini timbul bila axon rusak namun jaringan ikat pembungkus yang memproteksi saraf tetap intact. Kompresi lama yang menghasilkan area infarction dan necrosis menimbulkan neurotmesis. Bila timbul akibat penyakit = axonopathy. 3. Neurotmesis: Ini terjadi akibat kerusakan komplit serabut dan endoneuronnya, juga menghasilkan kehilangan axon, berikut jaringan ikat perlindungannya yang juga rusak di site cedera. Umum timbul akibat luka tembak, atau tusuk atau cedera avulsion yang merusak sarafnya. 79

Klasifikasi Cedera Saraf Tepi… (Lanjutan-2) 4. Apabila kontinuitas axonal terputus (pada axonotmesis atau neurotemesis), terjadi Wallerian degenerasi di axon distal. Oleh karenanya otot yang diinnervasi olehnya akan cepat atropi. 5. Pada demyelinasi segmental Schwann cells dengan cara mitotik membelah dan menutup bagian segment saraf yang telanjang. Sel akan segera membentuk myelin. Sepanjang cell body masih hidup, maka potensial regenerasi post Wallerian degenerasi masih mungkin, akan terbentuk axon baru dari ujung proximal dari yang rusak. 80

Klasifikasi Cedera Saraf Tepi… (Lanjutan-3) Fungsional sukses apabila =ujung proximal dan distal bertemu. Ini bisa terjadi pada axonotmesis karena jaringan penutup intact. • Pada neurotmesis, tanpa pertolongan operasi penyembuhan sulit karena ujung sensoneurium tidak kunjung tepat waktu. Tanpa operasi tunas axonal seringnya masuk ke dalam jaringan lunak dan menghasilkan neuroma, atau pertumbuhan axon ke arah bawah tuba endoneural yang salah. Begitu axon mencapai kontak distal dengan otot atau receptor sensorisnya terjadilah remyelinisasi. 81

KLASIFIKASI NEUROPATHY Bergantung pada laju timbulnya, tipe atau ukuran saraf yang terkena, pola distribusi atau patologinya, dibagi: Mononeuropathy Polyneuropathy Radiculoneuropathy Polyradiculitis Bila otot terlibat disebut: myopathy; pada ini terjadi kelemahan proximal, wasting, (sel lebih lemah) hipotoni, tanpa gangguan-gangguan saraf sensoris 82

GANGGUAN SARAF TEPI Gejala: • Adanya defisit distal daerah yang terinervasi saraf panjang timbul bentuk gangguan neuropathy dengan gejala: tingling, prickling, burning, bandlike dysesthesis dan paresthesis pada kaki. • Apabila > dari satu saraf yang terkena kehilangan sensorisnya mengikuti pola distribusi “Glove and Stocking” yang mencermin-kan “dying back” dari saraf terpanjang dari distal ke proximal. 83

GANGGUAN SARAF TEPI (Lanjutan-1) • Kelamahan distal dan tonus abnormal (Hypotonisitas atau flacciditas): Apabila berjalan dengan bertumpu pada “heel” (tumit) terjadi kelemahan dorsifleksi yang jelas. Deep Tendons Reflexes (DTRs) mengurang sampai hilang. Bila disertai axonal degenerasi maka timbul atropi dengan cepat dapat dilihat adanya perubahan electro-physiologisnya. Adanya paralisis menimbulkan sekunder komplikasi berbentuk kontraktur dan edema. 84

Gangguan Saraf Tepi (Lanjutan-2) • Di samping kelemahan dan hypotonia, gangguan otot bisa diiringi dengan rasa sakit/nyeri otot dan kramp. Keterlibatkan motoris dalam myopathy umumnya bertentangan dengan neuropathynya. Pada myopathy, kelemahan adalah proximal, sedangkan pada neuropathy adalah distal. • Karena serabut saraf autonomic nervous system (ANS) terletak juga di dalam serabut saraf perifer, maka mereka juga bisa terkena trauma dan penyakit. Serabut praganglionic terbungkus myelin dapat terkena demyelinisasi segmental. 85

Gangguan Saraf Tepi (Lanjutan-3) Pada axonal degenerasi ada perubahan dalam pengontrolan vaskuler dan pengeluaran keringat. Contoh: Apabila seorang bisa bertahan terhadap laserasi saraf median di regio tangan yang tidak memiliki inervasi autonomic, maka kulitnya halus dan tidak berkeringat atau keriput. 86

NEUROTMESIS • Timbul mengikuti kehilangan hubungan total axon dan jaringan ikat yang berat. • Causa: Timbul akibat luka tembak, luka tusuk, atau cedera avulsion. Pada axon terlaserasi timbul Wallerian degenerasi di distal dan bagian proximal sel body, ini juga terpengaruh oleh traumanya membengkak dan chromatolysis. Ribosome membuat protein tersebar di cytoplasma. Ini menyebabkan perubahan metabolisme sel dan merubah kebutuhan hari-hari ke model penyembuhan. 87

NEUROTMESIS (Lanjutan) • Timbul gejala paralisis flaccid (lumpuh layuh) pada otot distal dari lesinya. • Terapi: Bisa dilakukan elekrofisiologik seminggu setelah serangan menunjukkan adanya fibrilasi potensial dan gelombang positif tajam yang menunjukkan adanya denervasi serabut otot. • EMG bisa digunakan untuk determinasi apakah ada lesi komplit atau partial. 88

NEUROPATHY Penyakit, inflamasi atau kerusakan saraf tepi penghubung CNS (otak- korda spinalis) dengan organ indera, otot, kelenjar dan organ dalam. Gejala: baal, kesemutan, tingling, sakit atau kelemahan otot bergantung kepada saraf yang terkena gangguan. Tipe: Neuropathy terjadi akibat kerusakan atau iritasi axon (serabut saraf) atau meylin. 89

NEUROPATHY (Lanjutan-1) Causa neuropathy tertentu tidak dapat dideteksi. Yang paling sering adalah: - DM; - Gangguan metabolisme: uremia, - Deficiency nutrisi (defisiensi Vit. B); - Alcoholic - Keracunan logam berat (lead), obat-2 - Infeksi viral (Guillain-Barre syndrome); - Leprosy - Gangguan autoimune (rheumatoid arthritis, SLE, Perarteritis nodosa - Sekunder akibat malignansi: Kanker paru, lymphoma, leukemia. - Inhereted: Peroneal muscular atrophy. 90

NEUROPATHY (Lanjutan-2) Gangguan axon bisa berupa menipisnya, hilangnya myelin sama sekali atau terkoyak-koyak yang berakibat memperlambat atau memblokir aliran signal listriknya. Berbagai tipe neuropathy dideskripsikan sesuai dengan site atau penebaran kerusakannya. Contoh: Distal Neurpathy (N) = kerusakan pada ujung jauh dari otak/korda spinalis. - Symetrical N = menyerang kanan dan kiri. - Diabetic neuropathy = gangguan akibat komplikasi DM. Alcoholic neuropathy. 91

Neuropathy (Lanjutan-3) • NEURITIS: Istilah yang sering digunakan manggantikan neuropathy. Polyneuritis = kerusakan pada beberapa saraf. Mononeuropathy (mononeuritis) = kerusakan pada satu saraf. Neuralgia = rasa akibat rangsangan inflamasi saraf terkait. Causa: DM Hipovitaminose (Vit B, alkoholisme, gangguan metabolisme) Uremia, Infeksi leprosy, Keracunan lead, Keracunan obat-obatan. Radang saraf pada Guillan-Barre Syndrome. 92

Neuropathy (Lanjutan-4) Neuropathy akibat gangguan autoimune (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosis (SLE) atau juga pada periarteritis nodosa (akibat gangguan aliran darah setempat) Neuropathy sekunder bisa pada neoplasm ganas (paru, lymphoma, leukemia). Juga bisa herediter: peroneal muscular atrophy. Terapi: causalis. 93

HEREDITER NEUROPATHY • Jarang terdeterminasi. • Charcot-Marie-Tooth Disease (CMT) atau peroneal muscular atrophy, yang melibatkan gangguan saraf motoris dan sensoris yang diturunkan. Ditemukan oleh 3 ahli: Jean Martin Charcot, Pierre Marie, dan Howard Henry Tooth (1880 -an) Gangguan dimulai dengan saraf peroneal dan menyerang otot kaki dan tungkai bawah. Kemudian menjalar progresif ke otot tangan dan lengan bawah. • Neuropathy CMT umum terjadi pada 1/2500 di USA. Timbul di masa kanak-2. 94

HEREDITER NEUROPATHY (Lanjutan) • Etiologi: gangguan herediter autosomal dominant, ada yang bentuk autosomal recessive dan X-linked. • CMT 1 = ada duplikasi DNA kromosom ke 17 segmental degenerasi saraf peroneal. • CMT 2 = abnormal kromosom pada kromosom ke 1 dengan axonal degenerasi kurang melibatkan otot kecil di tangan. 95

METABOLIC NEUTOPATHY • DIABETIC NEUROPATHY Ini merupakan komplikasi umum pada diabetes mellitus, sebagai gangguan progresif kerusakan serabut saraf dan atropi, perubahan fungsi neuron, kehilangan sensasi dan fungsi motoris yang semakin parah. Yang terkena biasanya adalah bagian distal, simetris dan disebut diabetic polyneuropathy. Walau timbul hanya unilateral, gangguan sarafnya mudah nampak. DM dapat melibatkan berbagai saraf maka neuropathynya jarang tunggal ( polyneuropathy) 96

DIABETIC NEUROPATHY (Lanjutan) Gangguan mudah dideteksi melalui test EMG (electromyograpgy) elektrodiagnosis. Neuropathy DM terjadi pada 50% kasus DM > 25 tahun, 7% pada DM 1 (satu) tahun. Bisa timbul pada IDDM (tipe I) & NIDDM (tipe II). • Neuropathy timbul akibat gangguan metabolisme kronik yang menyerang sel saraf dan sel Schwann. Terjadi juga gangguan metabolisme sorbitol akibat produksi yang berlebih karena hiperglikemia (gula darah tinggi) • Faktor risiko: hyperglycemia. 97

LEAD NEUROPATHY • Gangguan timbul akibat keracunan lead yang menyerang myelin dan axon saraf. Umumnya timbul akibat makanan (bisa akibat cat yang tertelan), uap batere, minum air terkontaminasi atau moonshine whiskey. Juga bisa timbul pada pekerja tambang. Umumnya primer menyerang neuron yang menginervasi otot di tungkai atas. Setelah terekpos lama pasien dengan perifer neuropathy akan menderita wrist-drop. 98

LEAD NEUROPATHY (Lanjutan) • Diagnosis: Berdasarkan riwayat sakit/hidup/pekerjaan, dan pemeriksaan klinis, berikut EMG bisa mendeteksi fibrilasi potensial. Test diikuti test-2: Untuk cek kadar lead dalam tubuh (urine) dan radiographs (foto) untuk deteksi adanya garis di metaphysis di tulang iliac, tulang panjang dan ujung scapula. • Terapi: hilangkan racun, agent chelasi edelate calcium disodium (EDTA) 2 x sehari. • Untuk wrist dropsnya diberi cock-up splints. • Waktu penyembuhan bergantung waktu pajanannya. 99

NEURALGIA Rasa sakit akibat iritasi inflamasi atau kerusakan saraf. Sakit umumnya timbul dalam waktu singkat, kadang bisa severe, terasa seperti tertembak di saraf yang terkena. Neuralgia pada migraine bisa menyerang sampai satu jam menyebar ke sekitar mata, bisa sampai 1 jam. Neuralgia post-herpetic menimbulkan rasa sakit mirip tersengat panas dan bisa bertahan sampai berbulan-bulan tahun. Glossopharyngeal neuralgia: rasa sakit sampai belakang lidah tenggorokan dan telinga. Trigeminal neuralgia: sakit paroximal menyerang bagian samping muka. 100

GANGGUAN LAIN-LAIN: Neuroblastoma (>> ekstra cranial); neuroma (jinak) akibat cedera saraf. - Umumnya tumbuh di kelenjar adrenal atau sistem saraf simpatetik sepanjang dinding belakang abdomen. - Yang kurang umum pada saraf simpatetik dada atau leher. - >> pada kanak-kanak (8. 3/1000) Neurofibromatosis (inhereted = von Recklinghausen’s disease) - Timbul di kulit, apabila timbul pada saraf sentral epilepsi, gangguan pendengaran dan pengelihatan. 101

CARPAL TUNNEL SYNDROME • Gejala: Baal, kesemutan dan rasa sakit di daerah ibu jari (tangan), telunjuk dan jari tengah yang akan semakin sakit pada malam hari. Gangguan bisa menyerang satu atau kedua tangan yang sering diikuti rasa lemah di daerah ibu jari. • Causa: Tekanan pada saraf median yang lewat masuk “carpal tunnel” di bawah ligament di daerah bagian depan pergelangan tangan. Saraf median mengangkut pesan sensoris dari ibu jari sebagian dan jari lain berikut stimuli motoris ke otot tangan kerusakannya akan menimbulkan rasa kesemutan, kaku dan lemah. 102

CARPAL TUNNEL SYNDROME (Lanjutan) Timbul pada usia pertengahan (>wanita). Banyak pada: kehamilan, atau pengguna KB-pil, yang menderita gangguan mens, atau rheumatoid arthritis, myxedema, acromegali (kedua sek). • Terapi: istirahat, kortikosteroid, atau operasi untuk mengurangi tekanan. 103

SCIATICA • Rasa sakit yang menyebar sepanjang saraf sciatic. Sebagian sakit di daerah bokong ke bawah sampai ke tungkai bawah ke kaki, kadang hanya sebagian daerah saja yang sakit (>> bokong dan paha atas) • Causa: Terbanyak adalah hernia diskus intervertebralis yang menekan akar saraf spinal. Yang kurang umum adalah: tekanan di atas sarafnya: adanya tumor, abses, gumpalan darah atau posisi duduk yang kurang baik. Bisa juga akibat DM, alkohol neuropathy dsb. • Terapi: - Causalis, analgetica - Istirahat di tempat tidur. Gangguan adalah kumat-kumatan. 104

BELL’S PALSY • Nama lain bagi FACIAL PALSY (dari nama Ahli bedah Scottish: Sir Charles Bell). Merupakan paralisis otot facialis, yang umumnya onesided (unilateral, temporer, akibat inflamasi saraf facialis. Timbulnya sering mendadak. • Causa: tidak diketahui pasti, sering ada hubungan dengan infeksi herpes zoster (shingles). • Gejala: kelopak mata dan mulut lumpuh (nampak menurun) disertai rasa sakit pada daerah telinga (sesisi), sulit mengerutkan daerah alis mata atau menutup mata, dan bersenyum. Bergantung pada serabut yang terkena bisa menimbulkan gangguan bicara dan suara. 105

Bell’s Palsy (Lanjutan) • Terapi: Kortikosteroid ACTH untuk mengurangi inflamasinya. Tutup (ditutup) mata pada saat tidur. Analgetica bila perlu. Exercise otot muka. Elekrostimulasi kurang berhasil. Sering sembuh dengan sendiri. 106

THORACIC OUTLET SYNDROME • Suatu keadaan terjadinya tekanan pada plexus brachialis (akar saraf yang masuk ke lengan dari leher) menimbulkan rasa sakit pada lengan dan bahu, rasa ditusuk jarum di jari-jari dan lemah untuk memegang sesuatu serta gangguan gerak tangan. • Tekanan umumnya akibat dropping shoulders, ini akan diperburuk saat mengangkat atau memanggul barang berat atau penambahan berat badan. • Sebagian gangguan adalah akibat iga servical (extrarib di atas iga C 1) yang terhubung dengan C 1 dengan serabut fibrous atau jarringan ikat yang cenderung menekan plexus brachialis. 107

THORACIC OUTLET SYNDROME (Lanjutan) • Terapi: Exercise untuk memperbaiki posture tubuh, NADS dan Muscle-relaxant. Yang berat bisa dioperasi untuk melepaskan dari iga. Wanita dengan payu dara besar harus menggunakan BH penyangga yang baik 108

INFECTIONS • Acute inflammatory Demyelinating POLYRADICULONEUROPATHY (Guillain Barre Syndrome) Nama yang digunakan sekarang adalah sebutan suatu proses patologi yang timbul sebagai acute inflammatory demyelinating polyneuyropathy (AIDP) Timbul kira-2 dalam 4 minggu atau kurang, dari onset (munculnya) sampai puncak gangguannya. 10% bisa kumat kembali sehingga kadang sulit membedakan yang akut dari yang kronik (CIDP). 109

INFECTIONS (Lanjutan) • Gejala: ada ascending symmetrical motor weakness & distal sensory impairment dengan gejala pertama adalah paresthesia pada jari kaki dikuti dalam beberapa jam/hari kelemahan tungkai bagian distal yang bisa menjalar ke otot lengan, tubuh dan muka. • 50% gejala menghilang dalam 2 minggu dan 90% kasus progresi berhenti setelah 4 minggu. Setelah progresi berhenti ada fase statis selama 2 -4 minggu diikuti penyembuhan dari proximal ke distal, penyembuhan bisa berbulan sampai bertahun-tahun. 110

BOTULISM • Jarang namun fatal (Mortality-rate 20%) akibat makan neurotoxin poten hasil clostridium botulism yang timbul dalam makanan kaleng yang pemrosesannya kurang baik atau akibat luka terkontaminasi. • Ada 4 kategori botulism (The Centers of Disease Control and Prevention) (CDC): 1. Foodborn 2. Wound (luka) 3. Infant (bayi) 4. Unclassified. (Visello, 1993) Di USA ada kira-kira 10 kasus dewasa dan 100 kasus bayi. • Masa inkubasi: kira-kira 12 -36 jam, tanpa gangguan lambung 111

BOTULISM (Lanjutan) • Gejala: malaise (lemah), pengelihatan terganggu dan dobel (diplopia) mulut kering dan nausea, muntah. Juga sulit menelan (dysphagia), dysarthria, dan photophobi (silau). Tanpa gangguan sensoris. Kelemahan otot muka, leher dan diafragma dan otot pernapasan dan tungkai. • Gagal napas bisa timbul mulai dalam 6 jam • Terapi: antitoxin • Komplikasi: aspirasi pneumonia. 112

GANGGUAN MOTOR-NEURON (MYASTHENIA GRAVIS) • Suatu Motor-end-plate disorder. Adalah bentuk terumum gangguan transmisi neuromuskuler. • Gejala khas: kelemahan yang hilang-timbul dan fatigability dari otot skeletal. • Kira-kira ada > 100. 000 MG dan 25. 000 underdiagnosed Menyerang berbagai usia, pada wanita usia 20 -30 -an dan laki-laki 50 -60 -an. Wanita: pria adalah 3: 2. • Merupakan gangguan autoimune yang aksinya ada di site motorneuron junction dan motor-endplate. 113

GANGGUAN MOTOR-NEURON (MYASTHENIA GRAVIS) (Lanjutan) • Faktor risiko: bisa akibat gangguan: kelenjar thymus, thymic tumor hiperethyroidism, atau thyrotoxicosis. Ada hubungan dengan DM dan gangguan imune. • Eksaserbasi timbul sebelum waktu mens atau post partum. • Penyakit infeksi apa saja dapat memperburuk keadaan MG. 114