GANGGUAN SOMATOFORM 1 Somatoform Disorders masalah psikologis yang

GANGGUAN SOMATOFORM 1

Somatoform Disorders - masalah psikologis yang mengambil bentuk fisiologis - berasal dari kata Junani soma utk tubuh - sejumlah gangguan yang komponen utamanya adalah tanda dan simtom ketubuhan, tetapi pemeriksaan fisik dan laboratorium secara persisten gagal memberikan data yang mendukung keluhan pasien - anxietas muncul melalui simtom tubuh - keluhannya sungguh-sungguh (vigorous and sincere). 2

- anxietas muncul melalui simtom tubuh - tidak diproduksi secara intensional dan tidak dibawah kendali volunter - keluhannya sungguh-sungguh (vigorous and sincere). - mencari pertolongan medis, bukan psikologis (merasakan distres bila tidak ditemukan penyebab medis) 3

Yang termasuk di sini: - somatization, recurrent multiple physical complaints that have no biological basis - conversion, sensory or motor symptoms without any physiological cause - hypochondriasis, preoccupation with fears of having a serious illness 4

- body dysmorphic, preoccupation with imagined or exaggerated defects in physical appearance - pain, pain that is brought on and maintained to a significant extend by psychological factors 5

SOMATIZATION DISORDER • banyak simtom somatis yang tidak dapat dijelaskan secara adekuat atas dasar pemeriksaan fisik dan laboratorium • suatu kombinasi dari simtom nyeri, gastrointestinal, seksual dan pseudoneurologis • berbeda dengan gangguan-gangguan somatoform lain, karena multisiplisitas keluhan dan sistem organ yang multipel 6

Somatization …… • bersifat kronis dan menyebabkan distres psikologis dan terganggunya fungsi sosial dan okupasional • ada tingkahlaku mencari bantuan medis yang berlebihan • sering disebut Briquet’s syndrome berasal dari nama Paul Briquet yang melihat multiplisitas simtom dan sistem organ yang terkait 7

Epidemiologi: lebih banyak perempuan little education, low income mulai sebelum 30 tahun, early adulthood sering ada bersama gangguan mental lain, gangguan psikiatrik, gangguan kepribadian (ciri-ciri avoidant, paranoid, self-defeating, obsesifkompulsif) 8

Etiologi: Faktor-faktor Psikososial: simtom adalah komunikasi sosial untuk: - menghindari obligasi (e. g. melaksanakan pekerjaan yang tidak disukai) - mengekspresikan emosi (e. g. marah pada pasangan) - simbolisasi dari perasaan atau keyakinan (e. g. sakit hati) 9

Etiologi …… interpretasi psikoanalitis: repressed instinctual impulses perspektif behavioral: karena parental teaching, parental example, ethnic mores unstable homes, physically abused Faktor-faktor Biologis: attention and cognitive impairments that result in the faulty perception and assessment of somatosensory input. faktor genetis 10

Clinical Features: - Banyak keluhan somatis Riwayat medik yang panjang dan rumit Nausea dan muntah Kesulitan menelan Nyeri di lengan dan kaki Nafas pendek amnesia 11

Clinical features…… - percaya bahwa sakitan sepanjang hidupnya - pseudoneurological symptoms (paralysis, localized weakness, aphonia, kehilangan sensasi sentuhan atau sakit, dll) - anxiety, depresi - seringkali menggambarkan keluhan secara dramatis, emosional dan berkelebihan, dengan bahasa yang colorful - perempuan seringkali berdandan ekshibisionistik 12

Perbedaan budaya: Dalam hal presentasi gejala: tangan seperti terbakar banyak pada orang Asia dan Afrika. Budaya juga berpengaruh pada bagaimana orang mencari pengobatan 13

Course and Prognosis: kronis dan debilitating Treatment: - paling baik bila punya single identified physician as primary caretaker. -Tenaga medis jangan mengabaikan keluhan fisik, jangan lupa pasien-pasien ini juga punya sakit yang bonafid. 14

-Jangan hanya memberi perhatian ketika pasien mengeluh selalu adakan kontak reguler -Obati juga depresi dan anxiety bila ada 15

CONVERSION DISORDER a disturbance of bodily functioning that does not conform to current concepts of the anatomy and physiology of the central and peripheral nervous system the presence of one or more neurological symptoms (e. g. paralysis, blindness, paresthesias) that cannot be explained by a known neurological or medical disorders. requires the association of psychological factors with the initiation or exacerbation of the symptoms. 16

* Hippocrates: - percaya bhw hanya terjadi pada perempuan - karena uterus yang berjalan-jalan (awalnya dikenal sebagai hysteria – kata Yunani utk uterus *Freud: -menggunakan istilah conversion -anxiety dan konflik dikonversikan ke dalam simtom fisik 17

Epidemiologi: • lebih banyak perempuan, pada anak 2, lebih banyak lagi • onset kapan saja, anak sp tua, umum remaja dan young adults. • rural, little education, low IQ, low socioeconomic, military personnel who have been exposed to combat situations. • sering ada bersama dengan depresi, anxiety, somatisasi. Lebih jarang dengan schizophrenia. Gangguan kepribadian terutama histrionik dan pasif-agresif, dependen, antisosial 18

Etiologi: Psikoanalitik: - represi dari konflik intrapsikis dan konversi rasa cemas kedalam simtom fisik. Konflik antara instinctual impulses (e. g. agresi atau seksualitas) dan larangan untuk ekspresinya. Simtom merupakan ekspresi parsial dari keinginan terlarang dalam bentuk terselubung, shg klien dapat secara sadar menghindar berkonfrontasi dengan impuls 2 yang tidak dapat diterima. 19

Etiologi – psikoanalitik …… - Simtom mempunyai hubungan simbolik dengan konflik yang tidak disadari. Mis. vaginismus melindungi pasien dari dorongan seksual yang tidak dapat diterima. - Cara nonverbal untuk mengendalikan dan memanipulasi oranglain ia perlu perhatian dan konsiderasi khusus 20

Etiologi…… Teori Belajar: Simtom penyakit yang dipelajari semasa kanak 2, digunakan sebagai cara coping menghadapi situasi yang tidak bisa dihadapi Faktor Genetik: Tidak ada dukungan untuk faktor genetik 21

Etiologi ……. Faktor sosial dan kultural: -Menurunnya kejadian konversi sejak paruh terakhir abad 19 Mgkn krn sblmnya more repressed sexual attitudes atau toleransi yang lebih rendah utk simtom anxiety - Daerah rural, taraf sosioekonomik rendah, lebih banyak dalam budaya nonwestern 22

Clinical Features: Simtom paling sering: paralysis, blindness, mutism Sensory symptoms: - anesthesia (loss of sensation), terutama pada ekstremitas (anggota gerak) (mis. Stocking and gloves anesthesia) - paresthesia (kesemutan) 23

- deafness, blindness, tunnel vision - aphonia: whispered speech - anosmia: loss of smell 24

clinical features…… Motor symptoms: - abnormal movements, gait disturbance, weakness, paralysis - tremor, choreiform movements, tics, jerks - paralysis and paresis Seizure symptoms: - susah membedakan pseudoseizure dengan seizure pada epilepsi misalnya 25

Lain-lain: • Primary gain: keeping internal conflicts outside their awareness • Secondary gain: accrue tangible advantages and benefits as a result of being sick • La Belle Indifference: a patient’s inappropriately cavalier attitude toward serious symptoms; the patient seems to be unconcerned about what appears to be a major impairment. • Identification: model symptoms on those of someone important to them 26

Course and Prognosis: - resolve in a few days/less than a month - makin lama simtom bertahan, makin buruk prognosis Treatment: - Tidak ada studi terkontrol sp sekarang - Treatment psikoanalitik tidak menunjukkan kemanfaatannya - Reinforcement thdp t. l. yang high functioning mgkn membantu 27

HIPOKONDRIASIS: • preokupasi dengan ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa ia mempunyai gangguan yang parah • ketakutan atau keyakinan ini timbul karena salah interpretasi simtom-simtom atau fungsi tubuh, karena interpretasi tidak realistik atau tidak tepat tentang simtom dan sensasi fisik. • menderita penyakit yang serius dan belum terdeteksi, dan tidak bisa dibujuk bahwa ini tidak benar (tp blm sp waham) 28

Hipokondriasis…… Epidemiologi: - laki dan perempuan sama banyak - onset kapan saja, terutama usia 20 – 30 tahun, cenderung kronis 29

Etiologi: - faulty cognitive scheme misinterpretation of bodily symptom - social learning: request for admission to take the sick role made by a person facing seemingly insurmountable and insolvable problems. Sick role = escape allows to avoid noxious obligations, postpone unwelcome challenges, to be excused from usual duties and obligations - a variant form of mental disorders: depressive and anxiety 30

Etiologi - Hipokondriasis…… - psychodynamic: aggressive and hostile wishes toward others are transferred (through repression and displacement) into physical complaints. Anger berasal dari kekecewaan masa lalu, rejections and losses. Juga defense terhadap rasa bersalah, innate badness, ekspresi dari selfesteem yang rendah, serta self-concern yang berkelebihan. Pain dan penderitaan fisik adalah cara untuk menebus hal ini dan dianggap sebagai hukuman yang memang pantas untuk kesalahan 2 di masa 31 lalu (yg riil atau imajiner).

Hipokondriasis…… Course and Prognosis: - Baik, bila status sosioekonomik tinggi, onset tiba 2, personality disorder taa, responsif thdp treatment utk depresi-anxiety. Treatment: - usually resist psychiatric treatment - stress reduction and education in coping with chronic illness. - frequent, regularly scheduled physical exam help reassure patients 32

BODY DYSMORPHIC DISORDER: • a pervasive subjective feeling of ugliness of some aspect of their appearance despite a normal or nearly normal appearance • core belief of unattractiveness or even repulsive Emil Kraepelin: dysmorphophobia Pierre Janet: obsession de la honte du corps (obsession with shame of the body) • baru dalam DSM-III, sebelumnya lebih dikenal di Eropa • comorbid dengan depresi, anxiety 33

Body dysmorphic…… Epidemiologi: - kurang dipelajari, lebih banyak ke ahli kulit atau bedah plastik - perempuan lebih banyak dari laki 2, umumnya tidak menikah - common onset: antara 15 - 30 tahun 34

Body dysmorphic…… Etiologi: • cause: unknown • high comorbidity dengan depresi, social phobia, obsesif-kompulsif, substance abuse, personality disorder • stereotyped concepts of beauty emphasized in certain families and within the culture at large may significantly affect patients • psychodynamic: displacement of a sexual or emotional conflict onto a nonrelated body part through the defense mechanism of repression, dissociation, distortion, symbolization, projection 35

Body dysmorphic…… Clinical features: Common concern: facial flaws, involving specific parts (kd 2 concernnya sulit untuk dimengerti) Simtom lain: - ideas of reference (orang lihat cacadnya) - excessive mirror checking/avoidance of reflective surfaces - attempt to hide the presumed deformity (makeup/pakaian) - avoid social and occupational exposure 36

Body dysmorphic…… Course and Prognosis: - muncul gradual, level concern +/-, bisa jadi kronis Treatment: - medical procedures tidak berefek - bila ada gangguan lain -- treatment gangguannya (mis. Obat anti depresi) - berapa lama treatment: tidak jelas - CBT: exposure + response prevention (mencegah cek penampilan) 37

GANGGUAN NYERI: - the presence of pain that is “the predominant focus of clinical attention”, experienced severe, prolonged pain. - simtom primer adalah pain - pain diasosiasikan dengan emotional distress and functional impairment. - pernah disebut sebagai somatoform pain disorder, psychogenic pain disorder, idiopathic pain disorder, atypical pain disorder 38

Gangguan nyeri…… Epidemiologi: • lebih banyak pada perempuan dibanding laki 2 • onset terutama pada usia 40 -an dan 50 -an 39

Gangguan nyeri…… Etiologi: Psikodinamik: secara simbolis mengekspresikan konflik intrapsikis melalui tubuh. Penderita alexithymia (tidak mampu mengartikulasikan internal state feelings melalui kata-kata) mengekspresikannya melalui tubuh. Pemenuhan kebutuhan dependen, juga penebusan dosa atau kesalahan (innate badness), atau untuk mensupresi agresi. Punya keyakinan bahwa memang pantas menderita. Cara peroleh love. Defense mechanism: displacement, substitution, repression, identification. 40

Gangguan nyeri - etiologi Faktor behavioral: Pain behaviors are reinforced when rewarded, inhibited when ignored. Faktor interpersonal: suatu sarana manipulasi, memperoleh keuntungan dalam suatu hub interpersonal. Faktor biologis: Gangguan pada sistem limbik 41

gangguan nyeri…… Clinical features: - low back pain, headache, atypical facial pain, chronic pelvic pain. - long histories of medical and surgical care - almost always a variant of depressive disorder, a masked somatized form of depression. 42

Gangguan nyeri…… Course and prognosis: - prognosis bervariasi, bisa menjadi kronis, distressful dan disabling - Yang prognosisnya paling buruk: mempunyai masalah karakterologis, terutama pasif berlebihan, terlibat masalah hukum, mendapat kompensasi finansial, menggunakan zat adiktif, punya riwayat panjang ttg pain 43

Gangguan nyeri…… Treatment: - mgkn tidak bisa mengurangi pain bicarakan rehabilitasi - bicarakan faktor psikologis sejak awal - Farmakoterapi: tidak banyak membantu, antidepressant bila ada depresi - Pain control programs 44

Treatment ……. - Psikoterapi: Komponen-komponen psikoterapi: * validasi dari nyeri pasien * relaxation training * reinforce shift of focus from the pain * help patient develop ability to cope with stress and gain sense of control over pain 45

GANGGUAN BUATAN SENDIRI (FACTITIOUS DISORDER) - intentionally produced signs of medical or mental disorders and misrepresent their histories and symptoms - to assume the role of patients without an external incentive - Munchausen syndrome (Richard Asher dalam Lancet, 1951) 46

Epidemiologi: - prevalensi tidak diketahui - lebih banyak pada perempuan - mulai early adulthood, meskipun mgkn muncul pd childhood atau adolescence - lebih sering pada hospital and health care workers dp general population - sering ada bersama mood disorder, personality disorder, gangguan penggunaan zat 47

Etiologi: • Secara psikodinamis: tidak jelas, jarang mau terapi, karena menganggap keluhan fisik. Childhood abuse, deprivasi hospitalisasi escape from traumatic home situations loving and caring caretakers (doctors, nurses, dll), Dirumah rejecting mother and absent father. Poor identity formation, disturbed self-image Defense mechanism: repression, identification with the aggressor, regression, symbolization. • Faktor biologis: brain dysfunction 48

Clinical Features: • FD with predominantly Psychological Signs and Symptoms: feigned symptoms: depression, hallucinations, dissociative and conversion symptoms, bizarre behavior. Simtom lain: pseudologia fantastica limited factual material is mixed with extensive and colorful fantasies; 49

Factitious …… clin features……simtom lain imposture berhubungan dgn berbohong. Banyak yang mengambil identitas orang prestigious. Mengaku diri war heroes, luka operasi menjadi luka dalam perang, dll to maintain intact self-image 50

• FD with predominantly Physical Signs and Symptoms: ability to present physical symptoms so well they can gain admission to, and stay in, a hospital • FD by proxy: a person intentionally produces physical signs or symptoms in another person who is under the first person’s care - caretaker indirectly assume the sick role - relieved of the caretaking role by having the child hospitalized 51

Factitious disorder…… Course and Prognosis: Onset may follow real illness, loss, rejection, abandonment Incapacitating to the patient and often produce severe trauma or untoward reactions related to treatment A few of them probably die as a result of needless medication, instrumentation, or surgery. 52

Factitious disorder…… Treatment: No specific psychiatric therapy has been effective in treating FD Best focus on management than cure Reaksi dokter/terapis sangat penting (misalnya marah karena “kena dibohongi” -- tidak membantu pasien 53

MALINGERING • voluntary and intentional production of false or grossly exaggerated physical or psychological symptoms, motivated by external incentives. 54

Malingering…… • External motivation: 1. to avoid difficult or dangerous situation, responsibilities, or punishment 2. to receive compensation, free hospital room and board, a source of drugs or a haven from police 3. to retaliate when the patient feels guilt or suffers a financial loss, legal penalty, or job loss. 55

Malingering…… Epidemiologi: • incidence tidak diketahui • banyak dalam setting yang banyak laki 2: military, prison, factories, other industrial settings Clinical features: • vague, ill-defined symptoms, e. g. headache, pains in the neck, lower back, chest, abdomen, dizziness, vertigo, amnesia, anxiety. • preoccupied with compensation, not cure. 56

Malingering…… Treatment: - evaluasi teliti dan objektif - jangan menunjukkan kecurigaan - bila di konfrontasi: 1. hub dokter-pasien memburuk, 2. pasien menjadi lebih waspada dan memberi/mencari bukti 2. 57

Malingering vs konversi • Konversi: - mungkin la belle indifference (ada pada 1/3 konversi) willing and eager to talk endlessly and dramatically about their symptoms, but often without the concern one might expect. • Malingerer: - more guarded and cautious interviews a challenge or threat to the success of the lie - intentional production of symptoms - external incentive 58

Malingering vs Factitious Disorder: Malingering: - external incentive Factitious Disorder: - intrapsychic need to maintain the sick role - external incentive: absent 59

Somatoform vs Factitious (FD): FD vs Somatization (Briquet’s Syndrome): - voluntary production of factitious symptoms, - the extreme course of multiple hospitalization - willingness of FD patients to undergo an extraordinary number of mutilating procedures 60

FD vs Konversi: - Konversi biasanya tidak paham terminologi medis dan rutin rumah sakit, dan simtomnya adalah referensi simbolik dari konflik emosional yang spesifik FD vs Hipokondriasis: - pasien hipokondriak tidak secara volunter memproduksi simtom, juga tidak mau menjalani potentially mutilating procedures. 61