MALADIE DALZHEIMER Dr Patricia Rosetti Neurologie CNDG 11

MALADIE D’ALZHEIMER Dr Patricia Rosetti Neurologie CNDG 11 mai 2011

EPIDEMIOLOGIE : MONDIALE 2010 : 35 millions déments (dont 60% MA) 2050 : 115 millions sera atteint

EPIDEMIOLOGIE : BELGIQUE Qualidem (Ulg - KUL) � 2001 : 161. 000 (1, 73 millions de > 65 ans) � 2010 : 172. 000 (85. 000 Alzheimer) � 2030 : 251. 000 � 2050 : 325. 000 20. 000 nouveaux cas MA par an en Belgique. Ratio homme-femme : 1/2

EPIDEMIOLOGIE : BELGIQUE 32 16 % 8 0, 2 1 2 4 AGE

COÛT : MONDIAL 2010 • > 1% du PIB mondial • 604 milliards de dollars US.

COÛT : BELGIQUE Sujet âgé vivant à domicile : 3. 740 Euros/an Patient atteint de démence vivant à domicile: � Forme « légère » 8. 676 Euros/an � Forme « modérée » à sévère » 14. 229 Euros/an � Forme « grave » 16. 658 Euros/an Source : IBES

COUT Très variables ! Situation socio-économique Education Prise en charge Perception de la maladie Incontinence Escarres Source : IBES

CONSEQUENCES SOCIALES 85. 000 malades 250. 000 personnes 70% prise en charge familiale Mortalité des aidants > de 63% par rapport à une population de même âge ne s'occupant pas d'un malade !! Importance de l'aide aux aidants

MEMOIRE Enregistrement Stockage INFORMATION Restitution

MEMOIRE COURT TERME Mémoire de travail LONG TERME Mémoire épisodique Mémoire sémantique Mémoire procédurale

MEMOIRE DE TRAVAIL Mémoire à court terme Maintien temporaire durant la réalisation d’une tâche Ex : retenir un numéro de téléphone

MÉMOIRE ÉPISODIQUE Mémoire à long terme - autobiographique Enregistrement d’information dans un contexte temporel et spatial défini. Capacité de voyager mentalement dans le temps Ex : repas manger la veille

MEMOIRE SEMANTIQUE Memoire à long terme la mémoire des mots, des concepts, des connaissances générales sur le monde Ex : sans se souvenir où et quand savoir que "Paris" est la capitale de la France

MEMOIRE PROCEDURALE Mémoire à long terme La mémoire des actions � savoir-faire. � réalisation d'opérations complexes ( motrices ) Ex : conduire une voiture, faire du vélo

DEFINITION DE LA DEMENCE Apparition de déficits cognitifs multiples � 1. Altération de la mémoire � 2. Une au moins des perturbations suivantes Aphasie Apraxie Agnosie Perturbation des fonctions exécutives � DSM IV

DEFINITION DE LA DEMENCE Dysfonctionnement dans la vie sociale et quotidienne Apparition progressive - Déclin progressif Pas d’autres causes

DEFINITION DE LA MALADIE D’ALZHEIMER Maladie neurodégénérative qui détruit progressivement et de façon irréversible l’ensemble des fonctions intellectuelles

LESIONS CEREBRALES Plaques amyloïdes Neurones en dégénérescence neurofibrillaire

AMYLOIDOGENESE Substance grise Amyloid Protein Precursor (APP) Ubiquitaire Rôle pas très bien connu Métabolisé par enzymes sécrétases

APP β-sécrétase Voie non-amyloïdogénique Voie amyloïdogénique α-sécrétase γ-sécrétase Normal Formation d’Aβ amyloïde Dépôts

DEGENERESCENCE NEURO-FIBRILLAIRE Protéïne TAU Stabilisation microtubules Phosphorylation anormale Protéïne P-TAU Dégénérescence neurofibrillaire

NEUROTRANSMETTEURS Tous les systèmes de neurotransmetteurs atteints Système cholinergique surtout Système glutamatergique Dopamine NA

SYSTEME CHOLINERGIQUE

GLUTAMATE

STADES Pré-démentiel Léger � Troubles mnésiques � DD : dépression Moderé � 2 à 6 ans � Perte autonomie Sévère � 2 à 4 ans � Chutes � Maintien à domicile difficile Terminal � 2 ans � Grabataire – décès 8 -12 ANS

STADE PREDEMENTIEL 8 – 12 ans (avant état de démence) Dépôts amyloïdes présents plusieurs dizaines d’années avant

MEMOIRE Fonction la plus élaborée Toutes les parties du cerveau impliquées Toujours prendre en compte une plainte de mémoire

TROUBLES de la MEMOIRE Premier symptôme Évolution prévisible 1. M. Episodique 2. M. de Travail 3. M. Sémantique 4. M. Procédurale

ATTEINTES NEUROPSYCHOLOGIQUES Troubles du langage (oral et écrit) Apraxie Agnosie Troubles psychiques – comportement

ATTEINTES NEUROLOGIQUES Troubles de la marche Signes extra-pyramidaux Myoclonies Epilepsie

SIGNES PRECOCES Entourage ! Oublis répétés des faits récents Souvenirs appauvris Désorientation temporelle Tendance à répéter Réduction activité, repli sur soi, …

DIX SIGNES AVANT-COUREURS 1. Perte de la mémoire récente 2. Difficultés à effectuer les gestes de la vie quotidienne 3. Problèmes de langage 4. Désorientation dans le temps et dans l’espace 5. Erreurs de jugement 6. Perte des raisonnements abstraits 7. Oublis et pertes d’objets 8. Changements d’humeur et de comportement 9. Modification du caractère et de la personnalité 10. Passivité et perte d’autonomie � American Alzheimer Association

CLINIQUE Pas de plainte spontanée Trouble mémoire > 6 mois Difficulté pour trouver le mot exact Difficulté de reconnaissance Anxièté – dépression Abandon progressif des activités de loisir Troubles du comportement

SYMPTOMATOLOGIE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Démences dégénératives � Démence fronto-temporale � Maladie à corps de Léwy � Maladie de Parkinson � Dégénérescence cortico-basale � Maladie de Huntington Démence vasculaire Causes infectieuses HIV � Syphilis � Creutzfeld Jacob �

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Causes potentiellement réversible � � Hypothyroïdie Déficit B 12 – folates Hématome sous-dural Hydrocéphalie Tumeur Pseudo-démence � � � Dépression � Benzodiazépines � … � Déclin normal !

VIEILLISSEMENT COGNITIF NORMAL Difficulté à se concentrer en cas de distraction Difficulté à faire plusieurs tâches à la fois Difficultés à se souvenirs du nom de personnes connues Troubles de la mémoire spatiale Ralentissement du temps de réaction

MEMOIRE ET VIEILLISSEMENT 70% > 70 ans : plainte de mémoire � 60 % normaux � 20 % Anxieux � 20% malades MA � Plainte = facteur de risque !!!

Frontotemporale Maladie d ’Alzheimer (60 %) Corps de Lewy Parkinson Huntington . . . Vasculaires Infectieuses « Réversibles » Pseudo - démences

FACTEURS DE RISQUES AGE Sexe Antécédent de Trauma crânien Dépression Composition de l’eau de boisson Degré d’éducation HTA - hypercholestérolémie Antécédents familiaux

GENETIQUE Facteurs de risque Maladie d'Alzheimer héréditaire

Gêne APO E 4 Variants : E 2, E 3, E 4 (Chromosome 19) Allèle E 4 : 15 % population générale, 35 -40% chez malade (Alzheimer) Porteur E 4 : risque x 2 ou x 3 Porteur E 4 + E 3 : risque x 12 x 15 E 2 : rôle protecteur

MALADIE D'ALZHEIMER HÉRÉDITAIRE Maladies autosomiques dominantes Pénétrance complète avant 60 ans � Gènes identifiés � APP (Chromosome 21) plus fréquent PS 1 (chromosome 14) PS 2 (Chromosome 1)

BIO-MARQUEURS Sang : - LCR : Tau P-tau Aβ 42 Rapport : tau / Aβ Imagerie : IRM PET SPECT Génétique

IRM

PET

SPECT

CORRELATIONS Biomarqueurs Atrophie LCR Présence de plaques IRM Tests neuropsycologiques IRM

AVENIR � IRM / SPECT / PET � Machines hybrides � Bio-marqueurs du LCR � Bio-marqueurs sang ? ? ? � Tractographie? ?

FACTEURS PROTECTEURS ? Peu de certitudes. . Haut niveau éducation Mode de vie, activités Consommation modérée alcool Traitements hormonaux ménopause Traitements anti-inflammatoires Antioxydants

TRAITEMENT Quand prescrire ? Quand arrêter ? Quand associer ?

QUAND PRESCRIRE ? Maladie non traitée � MMS de 2 à 4 / an Anticholinestérasiques � MMS de 1, 8 / an

TRAITEMENTS Médicamenteux � Stimulants de la cognition les inhiteurs de l’acétylcholinestérase les antagonistes du récepteur glutamatergique NMDA. 
 � Traiter dépression � Traiter troubles du comportement Non médicamenteux � Rééducation cognitive � traiter les aidants

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Anti-cholinestérasiques � 1990 Tacrine -> abandonnée (toxicité hépatique) � 1997 Donézepil (Aricept© ) � 1998 Rivastigmine (Exelon© ) � 2000 Galantamine (Réminyl© ) Anti-glutamate (récepteurs NMDA) � 2003 (1968) Mémantine (Ebixa© )

CONTRE-INDICATIONS Inhibiteurs de l'Ac. Cholinestérase � Insuffisance hépatique sévère (rivastigmine, galantamine) � Insuffisance rénale sévère (galantamine) � Effet cholinomimétique ! � Maladie du sinus – trouble conduction � Ulcus � Asthme – BPCO � Rétention urinaire Mémantine � Amantadine � Dextrométhorphane � Epileptique

EFFETS INDÉSIRABLES DES INHIBITEURS DE L'ACCHOLINESTÉRASE Nausées Vomissements Diarrhées titration Syncope - Bradycardie Asthénie – perte de poids (Insomnie - Confusion)

EFFETS INDÉSIRABLES DE LA MÉMANTINE Hallucinations Confusion Vertiges

AUTRES TRAITEMENTS Neuroleptiques � Anticholinergique ! Anti-dépresseurs � Miansérine � SSRI Benzodiazépines � Anti-histaminiques � SSRI

EN PRATIQUE Détection précoce Plaintes => AGIR !!

CLINIQUE Famille – amis Pas de réponse directe Minimalise ses erreurs Hésitation dans le langage parlé Anxièté face aux performances

ANAMNESE DIRIGEE Perte d’objets Oublie le nom de personne connue Difficultés d’orientation Abandon des activités de loisirs Difficulté pour trouver mot exact Difficutés pour gérer finances Utilisation difficile des transports en commun

HETEROANAMNESE Changement de comportement? Répétitions? Oublis? Qui fait les courses? Qui paye les factures? . .

TESTS MMS 5 mots de Dubois � Musée � Limonade � Sauterelle � Passoire � Camion Evaluation neuropsychologique Acceptation !

BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE Remboursé par l'INAMI (moniteur 01 avril 2011) mieux diagnostiquer dans la phase plus précoce