Diagnstico de TEV na Gestao Patrcia Kittler Vitrio

Diagnóstico de TEV na Gestação Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Incidência TEV na Gestação � 4 x maior � Razão incidência: 1 em 1000 gestações � EP fatal: 1, 1 morte/100000 partos � Maior causa de morte materna (20% EUA) � Período pós parto e últimas 20 semanas de gestação maior risco N Engl J Med 2008; 359: 2025 -2033.

Fatores de Risco � Estase sanguínea a. ilíaca D comprime v. ilíaca E útero gravídico comprime v. cava inferior capacitância veias e retorno venoso ↑ � TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E N Engl J Med 2008; 359: 2025 -2033.

Fatores de Risco � Estado Hipercoagulabilidade vários fatores coagulação ↑ proteína S ↓ resistência proteína C ativada ↑ � Injúria Tecidual risco 5 x maior no parto cesareana N Engl J Med 2008; 359: 2025 -2033.

Outros Fatores de Risco � Doenças cardíacas; Anemias hemolíticas; Diabetes; LES � Raça negra � Tabagismo � Gestações múltiplas � Idade > 35 anos � Obesidade � Imobilização � História prévia TEV ou familiar N Engl J Med 2008; 359: 2025 -2033.

Trombofilia e risco de TEV na gestação Fator de risco Prevalência (%) OR 2, 0 -7, 0 0, 2 -0, 5 9 34 2, 0 - 7 26 Deficiência ATIII (<80% atividade) 0, 1 -0, 6 5 Deficiência Proteína C (<75%) 0, 2 -0, 5 5 Deficiência Proteína S (<65%) <0, 1 3 Fator V Leiden mutação: • Heterozigótica • Homozigótica Protrombina mutação: • Heterozigótica • Homozigótica Br J Haematol 2001; 114: 512 -28. Br J Haematol 2006; 33: 413 -27.

Como diagnosticar? � Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar � Dispneia (62%) � Dor torácica tipo pleurítica (55%) � Tosse (24%) � Taquicardia e/ou taquipneia � Hipotensão e/ou síncope � Hipoxemia (Pa. O 2 < 65 mm. Hg) � P (A – a) O 2 ≥ 15 mm. Hg Obstet Gynecol 1999; 94: 730 -734. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394 -396.

Escores de Probabilidade Clínica Wells score Revised Geneva score TEP ou TVP prévio Imobilização ou cirurgia (< 4 s ) + 1, 5 Câncer +1 Dg. diferencial improvável Hemoptise FC > 100/min +3 +1 + 1, 5 Sinais clínicos TVP Baixa 0 a 1 Intermediária 2 a 6 Alta 7 ou mais TEP ou TVP prévio +3 Idade > 65 anos +1 Cirurgia ou fratura (< 1 m ) +2 Câncer +2 Dor unilateral em membro inferior+3 Hemoptise +2 FC: 75 - 94 bpm +3 ≥ 95 bpm +5 Sinais clínicos TVP +4 Não se aplica +3 Baixa 0 a 3 Intermediária 4 a 10 Alta 11 ou mais

D-dímeros na suspeita Embolia Pulmonar di Nisio et al, JTH 2007; 5: 296 -304 100 90 Sensibilidade: 73% Teste alta sensibilidade (Sn > 95%) Especificidade: 15% Teste moderada sensibilidade (Sn 85 -90%) Sensitivity, % 80 70 60 50 40 30 20 DD negativo em TEV Nãoconfirmada utilizar DD para exclusão diagnóstica ELFA Whole-blood Latex quantitative TEV na gestante Latex semiquantitative Latex qualitative Microplate ELISA 10 Membrane ELISA 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Specificity, % 0

Como diagnosticar? Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica RX tórax: ü normal � opacidades laminares � elevação diafragmática � pequeno ou moderado derrame pleural � dilatação unilateral ou bilateral de artérias pulmonares � sinais focais de oligoemia � cone de Hampton: infarto pulmonar

Como diagnosticar? Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica � Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV � Mapeamento pulmonar de ventilação-perfusão

Exames de imagem e Gravidez : realizar ou não? � Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação � Maior risco para ambos feto e mãe � Feto: distúrbio cognitivo, retardo crescimento, mal formações, leucemias � Mãe: câncer de pulmão e mama � Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a barreira placentária � Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal � Gadolíneo: teratogenicidade em animais

Radiação para o feto Exame Radiação estimada Radiografia tórax Mapeamento perfusão Mapeamento ventilação TC com protocolo para TEV • Primeiro trimestre • Segundo trimestre • Terceiro trimestre μGy m. Sv < 10 0, 01 60 -120 0, 06 -0, 12 200 0, 2 3 -20 8 -77 51 -130 0, 003 -0, 02 0, 008 -0, 08 0, 051 -0, 13 Angiografia (femoral) 2210 -3740 2, 2 -3, 7 Angiografia (braquial) < 500 < 0, 5 <50 m. Sv (50000 μGy) Radiology 2002; 224: 487 -92. .

Radiação fetal e materna Teste Diagnóstico Dose Fetal (m. Gy) Dose Materna (m. Sv) RX tórax 0, 002 0, 1 Mapeamento V/Q 0, 32 – 0, 74 1 – 2, 5 Tomografia TEV 0, 03 – 0, 66 4 - 18 Angiografia digital - 7 - 28 Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 1200 - 1208.

Doppler venoso membros inferiores �É o método de escolha na investigação precoce de TVP �A realização seriada após 24, 48 h e até 72 h é Quando clínica TVPclínica realizar sugerida, quando há forte suspeita e o US doppler membros inferiores primeiro exame é inconclusivo. �Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP. Ausência de clínica de TVP ü TVP: 88% perna E diretamente 64% veiaestudar ilíaca e/ou femoral E circulação pulmonar Lancet 2008; 371: 1343 -1352.

Suspeita de EP: US Doppler Sintomas e/ou sinais TVP Negativo RX tórax Normal Alterado TC tórax Positiva Negativa Cintilografia V/Q Negativa Positiva HBPM Parar Técnica inadequada Parar HBPM US Doppler seriado Repetir TC tórax Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 1200 -120 Radiology 2012; 262: 635 -646.

Gestante 36 anos, 26 semanas, G 2 P 1 A 0 Dispneia e edema membros inferiores há 30 dias Piora dispneia há 2 dias � US Doppler membros inferiores ausência TVP � ECO: FE 80%; aumento Considerar o ecocardiograma como exame moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 auxiliar no diagnóstico e na estratificação de mm. Hg risco de morte por EP TC com protocolo para TEV