EMBOLISMO PULMONAR TEV TEV comprende a la TVP

EMBOLISMO PULMONAR

TEV � TEV comprende a la TVP y al EP. � La TVP usualmente ocurre en los MMII. La trombosis en las venas profundas proximal a la rodilla estan asociadas con un riesgo incrementado para EP

Lung with PE

ECG EN LA TEP MASIVA

PRESENTACION CLINICA � EP masiva marcada por inestabilidad hemodinámica persistente � EP submasiva marcada por evidencia de sobrecarga ventricular derecha en la ecocardiografia, ECG, o cateterismo cardiaco derecho, sin compromiso hemodinámico � EP no masiva marcada por falta de compromiso VD y hemodinámica normal

ESTRATIFICACION DE RIESGO DE MORTALIDAD DE EP

MARCADORES PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO EN EP AGUDA Marcadores clínicos Shock Hipotensión Marcadores de de presión Disfunción VD Dilatación VD, hipoquinesia o sobrecarga en la eco cardiografía Dilatación VD en TC espiral Elevación del BNP o NT-pro. BNP Presión cardiaca derecha elevada en cateterismo cardiaco derecho Marcadores de injuria miocardica Troponina cardiaca T o I positiva

DIAGNOSTICO Presentacion clinica � Valoracion de la probabilidad clinica � Dimero D � Ultrasonido por compresion y flebografia tomografica computarizada � Gamagrafia ventilacion-perfusion � Angiografia tomografica computarizada � Angiografia pulmonar � Ecocardiografia �

CLINICA EP confirmada EP excluida Disnea 80% 59% Dolor de pecho (pleuritico) 52% 43% Dolor de pecho (subesternal) 12% 8% Tos 20% 25% Hemoptisis 11% 7% Sincope 19% 11% Taquipnea (≥ 20/min) 70% 68% Taquicardia (> 100/min) 26% 23% Signos de TVP 15% 10% Fiebre (>38. 5ºC) 7% 17% Cianosis 11% 9% Síntomas Signos

REGLA DE PREDICCION DE WELLS Características clínicas Score TVP/EP previo + 1. 5 Frecuencia Cardiaca > 100 lpm + 1. 5 Cirugía reciente o inmovilización en 4 semanas previas + 1. 5 Signos clínicos de TVP +3 Diagnostico alternativo menos probable que la EP +3 Hemoptisis +1 Cáncer +1 Interpretación Alta probabilidad de EP ≥ 7 Moderada probabilidad de EP 2– 6 Baja probabilidad 0 -1 Improbable ≤ 4 Probable >4

DIMERO D Es un fragmento derivado de la fibrina que es liberado hacia la circulación cuando los enlaces cruzados de fibrina, son partidos por el sistema fibrinolitico. DD es un marcador de fibrinolisis endogena y debe por lo tanto ser detectable en pacientes con. TEV � EP puede ser excluido en pacientes quienes tienen una baja probabilidad clínica de EP y resultados de Test Dimero D de alta sensibilidad negativo. Pruebas diagnosticas adicionales no son beneficiosas para esta población. � Ann Intern Med. 2006; 144: 812 -821.

Scanning ventilación /perfusión

ECOCARDIOGRAFIA EN TEP MASIVA

TC HELICOIDAL

Helical CT of the pulmonary arteries with intraluminal filling defects in the lobar artery of the left lower lobe (solid arrow) and the main artery of the right lung (open arrow) in a patient with a chest deformity. Kearon C CMAJ 2003; 168: 183 -194 © 2003 by Canadian Medical Association

Kearon C CMAJ 2003; 168: 183 -194 © 2003 by Canadian Medical Association

Angiografia pulmonar

Conventional pulmonary angiogram of the right lung with intraluminal filling defects in the lobar artery and segmental and subsegmental arteries of the lower lobe. Kearon C CMAJ 2003; 168: 183 -194 © 2003 by Canadian Medical Association

A diagnostic algorithm for pulmonary embolism (estimated frequencies of test results and associated prevalences of pulmonary embolism for a hypothetical cohort of 1000 outpatients). Kearon C CMAJ 2003; 168: 183 -194 © 2003 by Canadian Medical Association

Criterios d/c EP (PERC) Edad < 50 años Pulso < 100 Saturacion oxigeno > 94% Ausencia de hinchazon de pierna unilateral No hemoptisis No cx reciente o trauma No ep previo o tvp previa No uso de hormonas Si todos estan presentes <2% riesgo ep en grupos de bajo riesgo � � � � J Thromb Haemost 2004; 2: 1247– 55

INDICE DE SEVERIDAD DEL EP AGUDO Variable Edad Puntos 1/año Sexo masculino 10 Cáncer 30 Insuficiencia cardiaca 10 Enfermedad Pulmonar Crónica 10 Frecuencia Cardiaca >110/min 20 Presión Sanguínea Sistólica <100 mm. Hg 30 Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto 20 Temperatura corporal <36ºC 20 Desorientación, letargia, estupor, coma 60 Sa. O 2 <90% 20

INDICE DE SEVERIDAD DEL EP AGUDO CATEGORIAS DE RIESGO Ø Clase I: <65 puntos (0%) Ø Clase II: 66 – 85 puntos (1%) Ø Clase III: 86 – 105 puntos (3. 1%) Ø Clase IV: 106 – 125 puntos (10. 4%) Ø Clase V: >125 puntos (24. 4%) Bajo Riesgo = Clases I y II (0 – 1%) (Mortalidad en 30 días)

REGIMENES TROMBOLITICOS ESTREPTOQUINASA 250 000 UI como una dosis de carga en 30 minutos, seguido por 100 000 UI/h durante 12 – 24 h Régimen acelerado: 1. 5 millones UI en 2 horas UROKINASA 4400 UI/kg como una dosis de carga en 10 minutos, seguido por 4400 UI/kg/h durante 12 – 24 h Régimen acelerado: 3 millones UI en 2 horas rt. PA 100 mg en 2 horas, o 0. 6 mg/kg en 15 minutos (dosis máxima 50 mg)

TRATAMIENTO � La anticoagulación es la terapia principal para el EP agudo. � Los principales objetivos de la terapia anticoagulante inicial son: Ø Prevenir la extensión del trombo Ø Prevenir recurrencias tempranas y tardías de TEV

ANTICOAGULACION � El tratamiento anticoagulante comprende dos pasos: � Terapia inicial: anticoagulantes actuan rapidamente � Terapia extendida: administracion de antagonista vitamina K